UP18 — Síndromes de alteraciones del crecimiento

Cubre el marco auxológico para estudiar cualquier trastorno del crecimiento en pediatría: cómo se mide, cómo se lee una curva y qué hace que una talla sea motivo de estudio y no solo un número.

Advertencia sobre las fuentes

El corpus de MedGraph no tiene un manual de auxología pediátrica dedicado. El grueso del material sale de Meneghello (cap. 310-311, el texto que "manda" en pediatría) y de un módulo específico, "Exceso de Crecimiento" de Lejarraga y Caíno (Hospital Garrahan/SAP), que a pesar del nombre desarrolla toda la auxología de base (mediciones, percentilos, blanco genético, edad ósea) antes de entrar en hipercrecimiento. La guía de TP de la cátedra (sina-up2-guia-tp-crecimiento) aportó poco por ser breve, pero lo que aportó se marca como tal. Los pasajes de Meneghello se citan por página del corpus, que no coincide con la paginación impresa, y varios capítulos vienen mal rotulados (se cita el capítulo real cuando se pudo identificar). Un pasaje de "Exceso de Crecimiento" viene marcado calidad: dudosa por defecto de extracción del PDF; se avisa en cada cita.

El caso — Joaquina

Liliana concurre a consultar porque su hija Joaquina, de 7 años y 9 meses, que mide 112 cm, tiene casi la misma altura que su hermana Lucila, de 5 años y 1 mes (talla 109 cm); también es la más "bajita" del grado y a veces esto provoca burlas de sus compañeros. En la anamnesis, Liliana cuenta que Joaquina presenta bronquitis obstructivas recurrentes, está en tratamiento con budesonide (aerosol) y que a menudo "toma muchos corticoides, porque tiene muchas crisis". Además, relata que hace pocas semanas comenzó con constipación y que le cuesta hacer que se levante por las mañanas para ir a la escuela. Liliana dice que Joaquina tiene todas sus vacunas aunque no presenta carnet, pero que a Lucila no le aplicó las últimas vacunas que le indicaron cuando fue a completar la ficha escolar.

La trampa del caso: conviven dos causas de talla baja, y las dos son contenido de esta UP. El corticoide explica una detención crónica y arrastrada; el cuadro tiroideo explica lo de las últimas semanas. Quedarse con una sola hipótesis es perder la mitad del caso.

Hipótesis, ordenadas

1. Talla baja iatrogénica por corticoides, con Cushing exógeno a buscar en el examen físico.
2. Hipotiroidismo adquirido.
3. Las dos a la vez — lo más probable dado el relato.
4. Talla baja por enfermedad crónica: el asma mal controlado en sí mismo, independientemente del fármaco.
5. Variantes normales (talla baja familiar, retraso constitucional): no se descartan por sospecha clínica, se descartan midiendo: percentilar a las dos hermanas, reconstruir la curva completa, pedir talla de ambos padres y calcular el blanco genético.

El desarrollo de cada hipótesis va en los bloques siguientes: baja talla en el Bloque 1, hipotiroidismo en el Bloque 3, Cushing y corticoides en el Bloque 4, pubertad y accesibilidad en el Bloque 5. Acá solo se nombran.

AUXOLOGÍA

Crecimiento normal: etapas y determinantes

La auxología es la ciencia que mide el crecimiento del organismo; la somatometría, la medición corporal en relación con la tipología (Meneghello, p.71). Se describen clásicamente dos "brotes" de crecimiento — el primero desde la concepción hasta los 6 años, el segundo en la adolescencia (12 a 20-22 años) — separados por una fase productiva de crecimiento lento (Meneghello, p.71). Las etapas pediátricas que usa el corpus: intrauterina (hasta ~40 semanas), recién nacido (0-28 días), lactante menor (28 días-12 meses) y mayor (12-24 meses), preescolar (2-5 años), escolar (5-9 años) y adolescente (9-21 años) (Meneghello, p.73-74).

Los determinantes que cita el material: - Genético: aporta la información de base, junto con una adecuada interrelación neuroendocrina y ambiental (Meneghello, p.71). - Neuroendocrino/hormonal: GH, insulina, andrógenos y hormonas tiroideas actúan promoviendo síntesis proteica y multiplicación celular (Meneghello, p.71). - Nutricional: las células necesitan ser funcionalmente normales y tener nutrición adecuada; estudios colaborativos muestran que niños de distintas partes del mundo crecen igual si se atienden sus necesidades nutricionales (Meneghello, p.71). - Ambiental: factores físico-químicos (clima, altitud, radiaciones), biológicos y psicosocioculturales (actitudes del individuo respecto de sí mismo y su grupo) (Meneghello, p.71).

Un fenómeno fisiológico clave para leer curvas: entre el nacimiento y los 2 años, ~60% de los niños normales cruzan percentilos (mitad hacia arriba, mitad hacia abajo), porque al nacer el tamaño expresa más las condiciones intrauterinas que el programa genético; luego los genes se expresan con más fuerza y la curva "busca" su canal genético — esto se llama recanalización (Lejarraga, "Exceso de Crecimiento", p.4). El fallo de medro (retraso del crecimiento por causas no puramente orgánicas) tiene tres grupos etiológicos: orgánico 20-30%, psicosocial 35-50%, mixto 25% (Meneghello, p.1313) — dato relevante porque confirma que lo psicosocial no es secundario en esta UP.

Cómo se mide bien

• Talla/longitud: el corpus (Meneghello) indica medir longitud en decúbito dorsal hasta los 3 años con un dispositivo adecuado, y desde ahí talla de pie con estadiómetro (Meneghello, p.367). Ojo: otros pasajes del mismo corpus usan el corte de 2 años como el punto a partir del cual la talla se compara válidamente con la de los padres y con la relación talla sentada/talla de pie (Meneghello, p.566). El corpus no resuelve esta diferencia entre "edad de cambio de técnica" (3 años) y "edad desde la que la comparación con los padres es válida" (2 años); ambos números se citan tal como aparecen.
• Técnica de pie: tobillos, nalgas y hombros en contacto con el estadiómetro, tobillos juntos, plano de Frankfurt horizontal (línea imaginaria entre el borde superior del conducto auditivo externo y el borde inferior de la órbita), inspiración profunda antes de leer (Meneghello, p.367).
• Perímetro cefálico: crítico los primeros dos años. Incrementos esperables: ~2 cm/mes en los primeros 3 meses, ~1 cm/mes entre los meses 4 y 6, ~0,5 cm/mes entre los meses 7 y 12 (Meneghello, p.718).
• Peso: con báscula calibrada, desnudo en lactantes o en ropa interior ligera en niños mayores (Meneghello, p.198 — comparte capítulo con contenido de valoración nutricional de adultos, revisar con cuidado).
• Error de medición: instrumentos calibrados periódicamente, evitar mediciones "caseras" o con aparatos rudimentarios (Meneghello, p.367); en mediciones repetidas (pliegues) se exige concordancia de ±1 mm entre tomas (Meneghello, p.198). Dato para la anamnesis de este caso: los padres tienden a sobreestimar su propia talla y la del cónyuge, por lo que ambos deben medirse y no solo interrogarse (Meneghello, p.367).

Curvas y percentilos

En Argentina, la referencia de cátedra es la Guía para la evaluación del crecimiento físico de la Sociedad Argentina de Pediatría (2013) (Guía didáctica de cátedra, p.3). Los gráficos de uso frecuente (Lejarraga, Del Pino, Fano, Caíno y Cole, Arch Argent Pediatr 2009) combinan datos de la OMS para 0-2 años (niños amamantados) con datos poblacionales argentinos de 2,1 a 19 años (Lejarraga, "Exceso de Crecimiento", p.20-22 — algunos de estos pasajes vienen marcados calidad: dudosa por extracción defectuosa del PDF).

Se considera normal la talla entre ±2 desviaciones estándar, lo que se aproxima a los percentilos 3 y 97 (Meneghello, p.366). Estar por debajo del percentilo 3 no es sinónimo automático de patología — llevado al extremo, sería declarar patológico al 3% de cualquier población sana —; se lo interpreta como zona de riesgo que exige seguimiento más cercano, no como anormalidad de entrada (Meneghello, p.366).

Cambio de carril, la idea central: entre el nacimiento y los 2 años cruzar percentilos es fisiológico (ver recanalización, arriba). Después de los 2 años y hasta el comienzo de la pubertad, una curva de crecimiento normal debe ser paralela a las líneas de percentilo; toda desviación de ese paralelismo es sospechosa (Lejarraga, "Exceso de Crecimiento", p.3-4). Por eso un cambio de carril después de los 2 años se considera señal de alerta y amerita volver a medir para confirmar el dato antes de alarmar (material de cátedra, PRONAP 2025 Módulo 3, p.10). Esto es justamente lo que hace más grave el caso de Joaquina: a los 7a9m ya pasó largamente la ventana de cruce fisiológico de percentilos.

Velocidad de crecimiento

Cómo se calcula: diferencia de talla entre dos mediciones dividida por el tiempo transcurrido, expresada en cm/año; existen curvas específicas de velocidad de crecimiento por edad y sexo (Tanner, Whitehouse y Takaishi) (Meneghello, p.367).

Valores por etapa que trae el corpus: - Primer año de vida: la talla aumenta ~3 cm/mes entre el 1º y 3º mes, ~2 cm/mes entre el 4º y 8º mes, ~1 cm/mes entre el 9º y 12º mes — la talla se incrementa ~50% respecto de la del nacimiento (Meneghello, p.72). - Edad escolar: crecimiento relativamente constante, ~6-8 cm/año y ~2 kg/año (Meneghello, p.72). - Retraso constitucional en la etapa prepuberal tardía: la velocidad no debería superar los 4 cm/año, la etapa más crítica para la comparación con pares (Meneghello, p.368). - Estirón puberal: un pasaje del corpus da un incremento total del orden de los 25 cm durante el estirón, con un rango normal (±2 DE) de 6 a 9,8 cm/año de velocidad — el texto no distingue con claridad si el total es del estirón completo o de un año puntual, así que este dato se toma con reserva (Meneghello, p.406-407). - Criterios de alarma: se considera hipercrecimiento una velocidad sostenida por un año por encima del percentilo 97; velocidades entre los percentilos 75 y 97 sostenidas más de dos años consecutivos tienen solo ~5% de probabilidad de ser normales (Lejarraga, "Exceso de Crecimiento", p.36-37).

Por qué una talla aislada no alcanza: una curva que crece paralela a los percentilos es normal aunque el valor puntual esté bajo o alto; lo patológico es la desviación del paralelismo, no el punto en sí (Lejarraga, "Exceso de Crecimiento", p.3). Es la razón por la que, frente a Joaquina, el paso obligado es reconstruir la curva completa con mediciones previas y no quedarse con el dato de hoy.

Blanco genético y rango

El corpus trae dos fórmulas distintas, y como difieren se muestran las dos:

Ambas fuentes coinciden en la lógica (sumar ~12,5-13 cm a la madre o restárselos al padre según el sexo del hijo, y promediar) pero no en la magnitud exacta de la corrección ni en el ± del rango; el texto de Meneghello llegó con parte de la fórmula mal extraída del PDF ("131/2"), interpretada aquí como "+13, sobre 2". Meneghello agrega una advertencia útil para este caso: en países en desarrollo la talla de los hijos suele superar la de los padres (aceleración secular), así que el antecedente de talla baja parental debe evaluarse con cautela (Meneghello, p.367). Y en los dos casos: los padres deben medirse, no solo preguntarse.

Edad ósea

Se estima con una radiografía de muñeca y mano contralaterales a la dominante (Meneghello, p.367). Dos métodos: - Greulich-Pyle (GP): compara la radiografía del paciente contra un atlas de series secuenciales por edad y sexo (confeccionado en Cleveland, 1930, con niños de clase económica alta). Es el más usado por su sencillez. - Tanner-Whitehouse (TW2/TW3): método numérico que evalúa 20 centros de osificación de mano y muñeca por separado (población de origen: niños de clase más baja del sudeste de Escocia, años 50). Más preciso — detecta variaciones menores a 0,5 años — pero más lento (Meneghello, p.367-368).

Por las diferencias nutricionales entre las poblaciones de referencia de cada atlas, GP da en promedio edades óseas 0,8 años mayores que TW (Meneghello, p.368). A partir de los 4 años, una variación de ±2 años entre edad ósea y edad cronológica se considera normal (Lejarraga, "Exceso de Crecimiento", p.37).

Qué significa que esté retrasada o adelantada: casi todos los cuadros que cursan con talla baja patológica (insuficiencia hipofisaria, hipotiroidismo, desnutrición, enfermedades crónicas, síndrome de Turner) se acompañan de edad ósea retrasada; la excepción entre las causas de pubertad retrasada es el hipogonadismo hipogonadotrófico, que cursa con edad ósea normal (Meneghello, p.428, cuadro 324-1). Una edad ósea adelantada aparece en la maduración acelerada (variante normal: talla final igual dentro del rango genético), en la pubertad precoz, en el exceso de andrógenos (p. ej. hiperplasia suprarrenal congénita) y en el hipertiroidismo, que acelera tanto el crecimiento como el cierre de los cartílagos, por lo que el niño deja de crecer antes (Lejarraga, "Exceso de Crecimiento", p.12, p.16-17).

Predicción de talla final: método de Bayley-Pinneau (edad ósea por GP + talla actual) o Tanner-Whitehouse Mark 2 (suma velocidad de crecimiento y progresión de la edad ósea del último año, más preciso). En niños de 5-6 años el error de la predicción puede rondar los 10 cm, así que hay que ser cauto al comunicar un pronóstico a esta edad (Meneghello, p.367; Lejarraga, "Exceso de Crecimiento", p.37-38).

Proporciones corporales

• Segmento superior/segmento inferior: la sínfisis del pubis los delimita; en un desarrollo normal deben ser de longitud similar, igual que las relaciones brazo/antebrazo y muslo/pierna (Farreras, p.1256 — adultos, pero la lógica anatómica aplica igual en pediatría). Un acortamiento del segmento inferior (relación superior/inferior aumentada, >0,89) forma parte del hábito marfanoide, junto con aracnodactilia y otros signos (Meneghello, p.1025-1026). Un acortamiento del tronco hace sospechar afectación vertebral; si el acortamiento es de miembros, se distingue el segmento afectado: proximal = rizomelia, medio = mesomelia, manos/pies = acromelia (Farreras, p.1256 — adultos).
• Relación talla sentada/talla de pie: la comparación es válida a partir de los 2 años; está aumentada cuando los miembros son cortos, como en las displasias esqueléticas (Meneghello, p.566).
• Envergadura: distancia entre las puntas de los dedos con los brazos en cruz. Junto con la talla sentada, sirve para detectar miembros largos y gráciles (dolicoestenomelia); un índice envergadura/estatura mayor a 1,05 orienta a síndrome de Marfán (Lejarraga, "Exceso de Crecimiento", p.31, 36-37).

Para Joaquina, estas mediciones (segmentos, envergadura) sirven sobre todo para descartar displasia esquelética o síndrome dismórfico antes de asumir que el problema es exclusivamente hormonal o iatrogénico — el examen físico debe incluirlas siempre, no solo en sospecha de talla alta.

Cómo se organiza el estudio de un trastorno del crecimiento

Esto es el esqueleto del enfoque; el desarrollo de cada causa va en los bloques siguientes.

1. Antes que cualquier laboratorio: analizar la curva de crecimiento completa (no la talla del día) y determinar la edad ósea (Meneghello, p.372).
2. Anamnesis personal y familiar detallada: edad de inicio del problema, talla de ambos padres, antecedentes perinatales, síntomas de otros aparatos y sistemas (Meneghello, p.372).
3. Examen físico: peso, talla, segmentos corporales, estado nutricional, estadio de Tanner, examen sistémico completo y búsqueda de rasgos dismórficos que sugieran un síndrome específico (Meneghello, p.372).
4. Bifurcación clave del algoritmo (fig. 311-8): ¿el crecimiento es proporcionado o desproporcionado? Un compromiso desproporcionado orienta a displasias esqueléticas, anomalías cromosómicas o mucopolisacaridosis (estudio con radiografía de huesos y cariograma); un compromiso proporcionado abre las causas endocrinológicas, metabólicas, nutricionales, psicosociales o por enfermedad crónica (Meneghello, p.374).
5. Laboratorio general, orientado por anamnesis y examen, no disparado a ciegas: hemograma, función renal y hepática, calcio y fósforo, función tiroidea, anticuerpos antitransglutaminasa/antiendomisio con IgA — apunta a excluir procesos ocultos antes de ir a estudios hormonales específicos (Meneghello, p.373).
6. Estudios dirigidos según lo anterior: cariograma si hay sospecha de Turner, radiografía de huesos largos si hay desproporción, función tiroidea y eje somatotropo si la curva se sigue deteriorando con el resto normal (Meneghello, p.373).
7. Eje somatotropo: como la GH se libera de forma pulsátil, una determinación basal no sirve; se evalúa la respuesta a estímulos fisiológicos (ejercicio, sueño) o farmacológicos (clonidina, L-dopa, insulina, arginina) (Meneghello, p.373).

Aplicado al caso: el primer paso con Joaquina y Lucila no es pedir laboratorio, es percentilar a las dos, reconstruir la curva de Joaquina desde que nació, medir a ambos padres y calcular el blanco genético — recién con eso se sabe si lo que se ve hoy es una detención real o una variante familiar que coincide en el tiempo con los corticoides.

Bloque 1 — Baja talla

Sobre las fuentes. Este bloque se apoya casi enteramente en Meneghello, Pediatría, tomo 2, Capítulo 311 "Talla baja" (pp. 367-379 del corpus indexado —la paginación citada es la del PDF, no la impresa, y algunos tramos aparecen mal rotulados bajo los capítulos 310 y 313 por un problema de extracción del libro; se cita solo por página). Se complementa con el capítulo 330 "El laboratorio en endocrinología pediátrica" (pp. 462-481, Cushing y GH) y el capítulo 336 "Disgenesias gonadales" (p. 494, Turner). La guía de cátedra sina-up2-guia-tp-crecimiento es chica (3 pasajes en total) y solo aporta metodología de curvas/percentilos, ya cubierta en el Bloque 0 — no tiene contenido propio sobre talla baja patológica. El PRONAP Exceso de Crecimiento en Pediatría (2011), que el brief señalaba como fuente clave para este bloque, resultó tratar exclusivamente alta talla (Lejarraga): no aportó nada específico de baja talla y tampoco apareció degradado en las búsquedas (calidad: "ok" en todos los resultados, pese a la advertencia del brief). El PRONAP 2023 de baja talla que pedía la bibliografía esencial no está en el corpus; Meneghello cap. 311 cubre el tema con profundidad equivalente. Para corticoides y crecimiento se sumaron Meneghello tomo 1 (asma, cap. 197, pediátrico) y el consenso SINA de asma (Arch Arg Ped 2021, pediátrico) — ninguno es de adultos.

Definición

Baja talla es una definición estadística, de un punto en el tiempo: talla por debajo del percentilo 3 o de -2 desviaciones estándar (DE) de la media para edad, sexo y población de referencia (Meneghello, p. 368). La variación esperable entre la talla real y la talla diana (blanco genético — fórmula y cálculo en Bloque 0) es de ±7,5 cm en varones y ±6 cm en niñas (1,5 DE) (Meneghello, pp. 367-368). La talla baja idiopática —un subtipo, no un diagnóstico de causa— usa el mismo corte (<-2 DE) pero exige además: peso y longitud de nacimiento normales para la edad gestacional, proporciones corporales normales, ausencia de endocrinopatía, cromosomopatía, trastorno psicoafectivo grave o enfermedad orgánica crónica, nutrición adecuada y ritmo de maduración normal o lento; representa entre el 60 y el 80% de los niños con talla <-2 DE (Meneghello, pp. 368-369).

Esto no es lo mismo que la falla de crecimiento: la talla baja es un valor —dónde está el niño en la curva hoy—, la falla de crecimiento es una trayectoria —cómo se mueve entre controles—. El capítulo insiste en que el paso previo a cualquier laboratorio es "el análisis de la curva de crecimiento y la determinación de la edad ósea", porque muchas veces "la curva de crecimiento por sí sola establece el diagnóstico" (Meneghello, p. 372): un niño con talla baja pero velocidad normal, paralela a un percentilo, suele ser una variante normal; uno con talla todavía en rango normal pero que cruza percentilos hacia abajo (cae, por ejemplo, del p70 al p20) tiene una falla de crecimiento activa y amerita estudio aunque su talla puntual no sea "baja" todavía (Meneghello t.1, p. 355). La distinción valor-vs-trayectoria en sí es (conocimiento general): el corpus no usa el término "falla de crecimiento" como categoría aparte, pero construye el mismo argumento clínico a través de la velocidad de crecimiento.

Clasificación

Meneghello ordena la talla baja en tres grupos sobre bases clínicas (cuadro 311-2) (Meneghello, pp. 367-368):

A esto se suman dos ejes que el propio algoritmo del capítulo usa para orientar el estudio (fig. 311-8) (Meneghello, p. 374):

• Proporcionada vs. desproporcionada (segmentos corporales y envergadura): la proporcionada orienta a endocrinopatías, nutrición, psicosocial o genética "pura"; la desproporcionada, con acortamiento de miembros o tronco, orienta a displasia ósea.
• Dentro de las proporcionadas, si el peso de nacimiento fue normal (síndromes con dismorfias tipo Meckel, Cornelia de Lange, Silver) o bajo (RCIU).

El material no nombra el par armónica/disarmónica como categoría separada de proporcionada/desproporcionada — en la práctica son equivalentes, pero el corpus solo usa la segunda (la equivalencia terminológica es conocimiento general).

Las variantes normales

Talla baja familiar. La talla de los padres es "un criterio diagnóstico clave". La talla de nacimiento es menor pero normal para el antecedente familiar; el crecimiento sigue una línea cercana al percentilo 3, y la talla final termina entre -1 y -3 DE respecto de la población general. La edad ósea es acorde a la edad cronológica. La pubertad ocurre a edad normal, aunque el pico puberal es de menor intensidad. Se diagnostica cuando, corrigiendo por la talla de los padres, un niño sin signos de enfermedad está por debajo del percentilo 3 pero dentro de lo esperable para su constitución genética (Meneghello, p. 368).

Retraso constitucional del crecimiento y de la pubertad (RCCP). Habitualmente familiar, más frecuente en varones. Peso y talla normales al nacer; entre los 6 y 8 meses aparece una desaceleración que dura hasta los 3 años, edad en que la velocidad se normaliza y el crecimiento sigue paralelo al percentilo 3 hasta la pubertad, que llega retrasada junto con la maduración ósea (el caso clínico del capítulo describe un varón de 14 años y 8 meses con talla en p10, tiroides levemente aumentada eutiroidea y Tanner 2 sin vello púbico) (Meneghello, pp. 368, 376-377). Cuando la pubertad finalmente ocurre, es normal, y el paciente recupera su percentilo original y alcanza una talla final adecuada a su carga genética — aunque un subgrupo queda algo más bajo de lo pronosticado (Meneghello, p. 368). Si coincide con talla baja franca, el diferencial con déficit de GH "constituye un ejercicio diagnóstico verdaderamente complicado" (Meneghello, p. 368).

(Meneghello, pp. 367-369, 376-377).

Causas patológicas

Nutricionales y enfermedad crónica. "Existe consenso en nuestros países en considerar la talla baja como la forma de desnutrición más prevalente" (Meneghello, p. 370). Lo que delata a este grupo: la talla baja puede ser la única manifestación, antes de la clínica digestiva o sistémica. Celiaquía: la más común de las causas digestivas citadas en el capítulo; se presenta cada vez más como "expresión monosintomática de retraso de la talla", con edad ósea retrasada e IGF-1 bajo que puede simular déficit de GH — pedir antiendomisio y antitransglutaminasa junto con IgA (hay casos con carotinemia normal que igual son celíacos) (Meneghello, p. 370). Enfermedad de Crohn: dolor abdominal de difícil sistematización, eritrosedimentación elevada. Fibrosis quística: el crecimiento puede afectarse antes que la clínica pulmonar o digestiva — prueba del sudor ante crecimiento inadecuado persistente con esos antecedentes. Cardiopatías congénitas: ~70% de las cianóticas con hipoxemia cursan con retraso grave, que mejora al corregir el defecto. Renal: la acidosis metabólica interfiere con el crecimiento óseo; el estudio de talla baja siempre debe incluir función renal, pH de orina reciente y gases en sangre (Meneghello, pp. 370-371).

Endocrinológicas. Lo que las delata desde la curva es que rompen la relación peso/talla o cambian la pendiente de forma característica. Hipotiroidismo (Bloque 3): puede ser clínicamente silencioso —"la talla constituye la única señal de alerta"— con retraso de talla y de edad ósea; el congénito se pesquisa neonatalmente, el adquirido más frecuente es la tiroiditis crónica autoinmunitaria (Meneghello, p. 372). Déficit de GH: sospecharlo cuando, descartado lo anterior, la curva sigue deteriorándose; congénito (idiopático, hereditario, asociado a defectos de línea media como labio leporino/fisura palatina) o adquirido (tumoral, radiación, antecedente de parto podálico con neurohipófisis ectópica en RM) (Meneghello, p. 371, cuadro 311-4). Cushing / hipercortisolismo (Bloque 4): infrecuente en niños; sospecharlo ante velocidad de crecimiento anormal con aumento de peso, facies sugerente, estrías violáceas o hipertensión — la curva típica muestra "desaceleración de talla progresiva asociada con obesidad" (Meneghello, pp. 372, 465). El capítulo distingue explícitamente espontáneo (síndrome de Cushing) de iatrogénico por esteroides exógenos (Meneghello, p. 368) — esta última es la de Joaquina. Pubertad precoz (Bloque 5): acelera talla y edad ósea al inicio, pero cierra las epífisis antes de tiempo y termina en talla baja en la vida adulta (Meneghello, p. 368).

Genéticas y sindrómicas. Displasias óseas: más de 100 tipos; se sospechan por talla baja extrema, antecedente familiar (muchas dominantes), desproporción de miembros o tronco, a veces reconocimiento intrauterino; genes FGFR3, COL2A1, SHOX (su haploinsuficiencia da la tríada talla baja + mesomelia + deformidad de Madelung) (Meneghello, pp. 369, 373, 379). Alteraciones cromosómicas: monosomía X y trisomías 21, 13 y 18 entre las más frecuentes; se estudian con cariotipo y, si hace falta, FISH (Meneghello, p. 378).

Síndrome de Turner merece mención propia: hay que pedir cariotipo en toda niña con talla baja sin causa evidente, incluso con estigmas mínimos — "si se trata de una niña sin antecedentes familiares de talla baja o retraso puberal, que presenta una curva de crecimiento sugerente, con algunos estigmas menores al examen físico y con un estudio general normal, debe solicitarse cariograma para descartar síndrome de Turner" (Meneghello, p. 373). Descrito por H. Turner en 1938 (siete pacientes con talla baja, defectos somáticos y disgenesia gonadal); el cariotipo 45,X lo confirmó C. Ford en 1959. Incidencia 1/2.000-2.500 nacidas vivas; la monosomía X es la anomalía cromosómica más frecuente en las concepciones, pero termina en aborto espontáneo en más del 90% de los casos. Cariotipo: 45,X puro ~50%, isocromosoma Xq 5-7%, mosaicismo 35-40% (Meneghello, p. 494).

Síndrome de Silver-Russell: talla baja proporcionada, velocidad de crecimiento normal, perímetro cefálico normal, antecedente de RCIU (peso <-2 DE) sin recuperación posnatal, frente prominente, clinodactilia del 5° dedo, asimetría de miembros; talla adulta promedio 151,2 cm (varones) y 139,9 cm (mujeres) (Meneghello, p. 378). Síndrome de Noonan: talla baja, cardiopatía (50-80%, sobre todo estenosis pulmonar y miocardiopatía hipertrófica), cuello alado, tórax en quilla/embudo; cariotipo normal (Meneghello, p. 379).

PEG / RCIU sin recuperación. Se define por peso o talla de nacimiento <percentilo 10 para la edad gestacional; etiología diversa (ambiente intrauterino, infecciones, drogas, tabaco, patología placentaria, causa genética propia). Alrededor del 80% hace catch-up growth, casi siempre antes de los 6 meses; el 20% restante no lo hace, queda con talla baja definitiva y nunca alcanza su potencial genético — el mecanismo del catch-up se desconoce (Meneghello, p. 369).

Iatrogénicas — el caso de Joaquina. Meneghello ubica el "hipercortisolismo... iatrogénico por esteroides exógenos" entre las causas endocrinológicas de talla baja secundaria (Meneghello, p. 368), y el tratamiento con corticosteroides entre los diagnósticos a descartar sistemáticamente en el enfoque clínico (Meneghello, p. 372). Sobre dosis y magnitud del efecto, el material pediátrico disponible está fuera del capítulo de talla baja: con corticoides inhalados en dosis convencionales (budesonide, fluticasona, beclometasona) hay una desaceleración transitoria de la talla los primeros dos años (≈0,5 cm/año con fluticasona, ≈1 cm/año con budesonida o beclometasona) sin compromiso de la talla final (Meneghello t.1, cap. 197, pp. 1114-1115); el consenso argentino de asma coincide: el retraso de velocidad aparece en el primer año, es independiente del corticoide usado, se atenúa con el tiempo y no se demostró que modifique la talla final — pero exige controles periódicos de crecimiento (consenso SINA de asma, Arch Arg Ped 2021, p. 17). Dosis <400 µg/día en niños "carecen de efectos relevantes sobre la función adrenal" (Flórez, Farmacología humana, p. 690 — adultos). El material no cuantifica el efecto de los cursos repetidos de corticoides sistémicos (los de Joaquina) sobre el crecimiento: la vía sistémica es la que produce el cuadro completo de hipercortisolismo iatrogénico, no solo la desaceleración transitoria descrita para los inhalados. Es consistente con la fisiopatología del capítulo, pero no está cuantificado en los pasajes recuperados — se lo señala así, sin completarlo de memoria.

Psicosocial / deprivación. "Retraso del crecimiento psicosocial": talla baja o pubertad retrasada asociada a hostigamiento psicológico o privación emocional, sin otra explicación. Dos subtipos (Meneghello, p. 371): 1) "incapacidad para crecer", en menores de 2-3 años muy inapetentes, sin trastorno orgánico, que se recuperan con ambiente contenedor y calorías suficientes — los padres no rechazan abiertamente al niño, pero suelen estar desbordados; 2) síndrome de carencia afectiva, en mayores de 3 años, con rechazo y maltrato psicológico activo, insomnio y trastornos de esfínteres — solo mejoran al separarlos del ambiente.

Enfoque diagnóstico

Anamnesis dirigida: edad de comienzo de la desaceleración (curva perinatal, catch-up, cuándo se aplanó), antecedentes perinatales (peso/talla de nacimiento, presentación podálica — asociada a déficit de GH), enfermedades crónicas o síntomas digestivos/respiratorios/renales, fármacos (corticoides, quimio/radioterapia), talla y pubertad de padres y hermanos, ambiente psicosocial, y velocidad de crecimiento previa a la consulta — pedir las medidas anteriores, porque para cuando se estudia el deterioro puede ya haberse superado (Meneghello, p. 372).

Examen físico: peso, talla, medición de segmentos corporales (proporción/desproporción), estado nutricional, Tanner, presión arterial (baja en hipotiroidismo; alta en tumores, nefropatías o disgenesia gonadal), pulso femoral (ausente o disminuido en Turner). Rasgos dismórficos orientadores (cuadro 311-6): facies triangular (Silver, Turner), tosca (mucopolisacaridosis), en pájaro (Seckel); piel seca (hipotiroidismo) o con manchas café con leche; hirsutismo o implantación baja del cabello (disgenesia gonadal); hepatomegalia (mucopolisacaridosis, glucogenosis); hipospadias o pene pequeño; piernas arqueadas (raquitismo) o cortas (acondroplasia); poli o sindactilia (síndromes específicos) (Meneghello, pp. 372-373).

Reconstrucción de la curva (herramienta de Bloque 0, aplicada acá): con la velocidad de crecimiento y la relación talla/edad-edad ósea "puede obtenerse una buena orientación diagnóstica... muchas veces la curva de crecimiento por sí sola establece el diagnóstico". El algoritmo clínico del capítulo parte de si la talla es proporcionada o desproporcionada y, dentro de las proporcionadas, del peso de nacimiento y la relación peso-talla, para bifurcar entre endocrinológicas/metabólicas/nutricionales/psicosociales/enfermedad crónica (peso normal) o RCIU (peso bajo) (Meneghello, pp. 372-374, figs. 311-7 y 311-8).

Plan de estudios

Escalonado: primero se descartan causas frecuentes y baratas, después se avanza a imagen/cariotipo, y el eje de GH se estudia al final, solo si lo previo fue normal y la curva sigue deteriorada.

(Meneghello, pp. 367, 371-374, cuadro 311-4).

Tratamiento y derivación

El tratamiento sigue a la causa: celiaquía con dieta sin gluten (el capítulo muestra una curva de recuperación de talla tras iniciarla) (Meneghello, p. 370, fig. 311-5); hipotiroidismo, sustitución hormonal (Bloque 3); Cushing, tratar la causa o suspender/reducir el corticoide si es iatrogénico (Bloque 4); RCCP con mucho compromiso psicológico, un curso corto de andrógenos (después de los 14 años, 3 meses, reevaluar) para adelantar el inicio puberal sin comprometer la talla final (Meneghello, p. 375).

Hormona de crecimiento (GH): indicación clara en déficit de GH confirmado o resistencia (con IGF-1). Dosis 0,3-0,5 mg/kg/día subcutánea, nocturna, con pocos efectos adversos; válida en cualquier momento antes del cierre epifisario, mejor cuanto antes (Meneghello, p. 375). También aprobada (FDA, 2003) para talla baja idiopática con talla <-2,25 DE, sin cierre epifisario y descartadas otras causas — ganancia estimada de 3 a 7 cm en talla adulta, con respuesta similar a la de PEG sin catch-up o Turner, inferior a la del déficit de GH puro (~1 cm/año de tratamiento) (Meneghello, pp. 375-376). En Silver-Russell y en la haploinsuficiencia de SHOX también se describe beneficio sobre la talla final (Meneghello, pp. 378-379). En displasias esqueléticas con acortamiento severo existe alargamiento quirúrgico de miembros (10-30 cm con 1-3 cirugías) (Meneghello, p. 376).

Cuándo derivar al endocrinólogo: el capítulo es explícito en que el estudio de talla baja exige "formación pediátrica especializada" para no confundir dismorfias sutiles con talla baja idiopática (Meneghello, p. 378). En la práctica, deriva quien tenga talla <-2 DE sin causa evidente tras el estudio de primera línea, velocidad de crecimiento que se aleja de su canal, sospecha de endocrinopatía (Cushing, déficit de GH, pubertad precoz), cariotipo alterado o candidato a GH.

A la familia hay que explicarle la diferencia entre una variante normal (talla baja familiar, RCCP) —que no necesita tratamiento, solo seguimiento— y una causa que sí lo necesita; y que el pronóstico de talla final depende de tratar la causa a tiempo, no de "esperar el estirón" sin más (conocimiento general, en línea con el enfoque del capítulo).

Vuelta a Joaquina

Joaquina no encaja en una variante normal: el enunciado no describe una talla baja familiar franca (su hermana de 5 años y 1 mes mide 109 cm, proporcionalmente menos comprometida que Joaquina a los 7 años y 9 meses con 112 cm) ni un patrón de desaceleración temprana con crecimiento después paralelo al p3, esperable en familiar o RCCP. Lo que sí tiene es una causa iatrogénica identificable: bronquitis obstructivas recurrentes con budesonide inhalado —que por sí solo explicaría a lo sumo un enlentecimiento transitorio de uno o dos centímetros por año, sin comprometer la talla final— más cursos frecuentes de corticoides sistémicos, exactamente la variable que el capítulo señala como causa de "hipercortisolismo iatrogénico" (Meneghello, p. 368). La constipación y la dificultad para levantarse a la mañana no son signos de una variante normal: orientan a buscar compromiso metabólico/endocrino asociado (hipotiroidismo, o el propio eje suprimido por los corticoides) más que a "es la más bajita del grado" sin más. Lo primero que se pide: reconstruir la curva completa con los controles previos (peso, talla, velocidad de crecimiento), edad ósea, y el laboratorio de primera línea con función tiroidea — antes de asumir que todo se explica por los corticoides, porque el propio capítulo insiste en no saltear ese paso.

Bloque 2 — Alta talla y exceso de crecimiento

Sobre las fuentes. La bibliografía que pide la cátedra para este bloque es el PRONAP 2011 "Exceso de Crecimiento" (Lejarraga y Caíno) — exceso-crecimiento-pediatria-2011. Ese libro figura como fuente DEGRADADA en el catálogo de MedGraph: viene de un PDF mal extraído. Se usa igual porque es la bibliografía obligatoria, pero cada pasaje citado lleva su propio control de calidad; cuando no es "ok" se avisa en la cita, y si un párrafo trae números que no cierran o texto cortado se lo señala en vez de reconstruirlo. Se complementa con Meneghello T2 (Cap. 322 "Talla alta" — las páginas citadas son las del corpus MedGraph, no las impresas, y el capítulo aparece mal rotulado en los metadatos como "Cap. 319"; se aclara acá una sola vez). Las fuentes de adultos (Farreras, Balcells) se marcan como tales en cada cita.

1. Definiciones: alta talla vs. hipercrecimiento

Son dos cosas distintas y el material las separa a propósito, igual que baja talla y retardo de crecimiento en el bloque anterior.

• Alta talla es un valor puntual: estatura por encima del percentilo 97º de las tablas de distancia (exceso-crecimiento-pediatria-2011, p.9, calidad ok). Meneghello usa el criterio equivalente de +2 DE sobre la curva normal, lo que por definición incluye a un 3% de la población sana (Meneghello, Cap. 322, p.419).
• Hipercrecimiento o velocidad acelerada es una trayectoria: velocidad de talla por encima del percentilo 97º de las tablas de velocidad (exceso-crecimiento-pediatria-2011, p.9, calidad ok). Concretamente: velocidad > P97 sostenida durante un año ya se considera acelerada; velocidad entre P75 y P97 sostenida más de un año obliga a observación, y si persiste más de dos años consecutivos, la probabilidad de que sea normal es de sólo el 5% (exceso-crecimiento-pediatria-2011, p.36, calidad ok).

Un niño puede tener alta talla sin velocidad acelerada (talla alta familiar ya estabilizada en su canal) o velocidad acelerada sin ser aún alto para la tabla poblacional (pubertad precoz de inicio, por ejemplo). El término "exceso de crecimiento" es impreciso respecto de cuál de los dos fenómenos describe, por eso el PRONAP lo usa como paraguas de ambos (exceso-crecimiento-pediatria-2011, p.3, calidad ok).

2. Conducta frente a un niño con alta talla

El PRONAP trae una sección con exactamente este nombre. Pasos, en orden (exceso-crecimiento-pediatria-2011, pp.36-37, calidad ok):

1. Confirmar la talla alta (> P97 de las tablas de estatura).
2. Comparar la talla del niño con la de los padres.
3. Calcular el Blanco Genético (BG) y ver si la talla del niño cae dentro del rango esperado (herramienta desarrollada en el Bloque 0; ver fórmula en la nota abajo).
4. Evaluar el crecimiento completo desde el nacimiento, graficando mediciones previas.
5. Citar a una segunda consulta para medir la velocidad actual, con un intervalo no menor a tres meses (varía según la edad).
6. Anamnesis dirigida: antecedentes familiares de alta talla, aneurisma de aorta, subluxación del cristalino u otras alteraciones oculares, malformaciones congénitas, pubertad precoz, hipogenitalismo, diabetes.
7. Examen físico completo: en varones confirmar presencia testicular; buscar signos de pubertad precoz o hiperandrogenismo (edad ósea adelantada, hipertrofia de clítoris, acné); medir envergadura y talla sentada para detectar dolicoestenomelia (Marfan, hipogonadismo); la macrocefalia orienta a síndrome de Sotos (exceso-crecimiento-pediatria-2011, pp.36-37, calidad ok).

Qué obliga a estudiar: velocidad > P97 sostenida un año, o entre P75-P97 sostenida más de dos años (salvo que sea un catch-up de un retraso previo) (exceso-crecimiento-pediatria-2011, p.16, calidad ok).

Nota sobre el Blanco Genético: BG (varón) = [talla real del padre + talla corregida de la madre (+12,5 cm)] / 2; BG (mujer) = [talla real de la madre + talla corregida del padre (−12,5 cm)] / 2. Rango genético = BG ± 8 cm (exceso-crecimiento-pediatria-2011, pp.11-12 y p.40, calidad dudosa en el pasaje con la fórmula desarrollada). Aviso: el ejemplo numérico resuelto en ese pasaje trae una inconsistencia entre "188,6 cm" y "186,6 cm" al calcular la talla corregida del padre — no cierra, y no se reconstruyó el número correcto. La fórmula en sí (± 12,5 cm, rango ± 8 cm) se repite igual en el cuestionario del propio capítulo, con calidad ok (p.40).

3. Causas

4. Variante normal vs. patología

(exceso-crecimiento-pediatria-2011, pp.36-37 y p.9; Meneghello, p.419 y p.421, calidad ok salvo donde se indicó lo contrario)

5. Enfoque diagnóstico y plan de estudios

Orden sugerido: antropometría y curva primero, edad ósea después, y sólo se piden estudios hormonales o genéticos si la clínica los justifica — no se pide todo de entrada (exceso-crecimiento-pediatria-2011, pp.36-38, calidad ok).

(exceso-crecimiento-pediatria-2011, pp.36-38, calidad ok; Meneghello, p.421; Farreras pp.2079-2080 — adultos)

6. Tratamiento y derivación

En la gran mayoría de los casos —la talla alta familiar— no se trata: alcanza con contención pediátrica y seguimiento de la curva (exceso-crecimiento-pediatria-2011, p.38, calidad ok).

El tratamiento activo es excepcional y casi siempre estético, no etiológico, reservado para pronósticos de talla final muy altos (>185 cm en mujeres, >198 cm en varones) cuando la familia y el paciente lo solicitan: se induce el cierre precoz del cartílago con hormonas sexuales a alta dosis (etinilestradiol antes de los 12 años de edad ósea; enantato de testosterona antes de los 14), con control seriado por radiografía de carpo (Meneghello, p.421; exceso-crecimiento-pediatria-2011, pp.38-39, calidad ok). La decisión es de los padres y el paciente; el médico sólo la sugiere en casos extremos.

Se deriva a endocrinología pediátrica ante velocidad > P97 sostenida, rasgos dismórficos o desproporción corporal, antecedentes familiares de aneurisma aórtico o subluxación de cristalino, signos de pubertad precoz o virilización, o macrocefalia llamativa. A la familia se le explica que la mayoría de las consultas por alta talla son variantes normales, que la evaluación (curva, blanco genético, edad ósea) sirve justamente para diferenciarlas de las causas que si necesitan seguimiento especializado, y que un tratamiento para "bajar" la talla final es una decisión electiva, no una indicación médica obligatoria (conocimiento general, a partir de exceso-crecimiento-pediatria-2011, pp.38-39).

7. Vuelta al caso

El caso de Joaquina es de baja talla, no de alta — este bloque no la describe. Lo que aporta es la otra mitad del mismo eje: las mismas tres herramientas que se usan para Joaquina —velocidad de crecimiento, edad ósea y blanco genético— sirven exactamente igual leídas hacia arriba, para separar una variante familiar tranquilizadora de un síndrome que sí necesita estudio. No hay más conexión que esa: el marco auxológico es compartido, la causa de Joaquina no lo es.

Bloque 3 — Hipotiroidismo y bocio

Sobre las fuentes. El eje es la guía de cátedra: Comité Nacional de Endocrinología de la SAP, Alteraciones tiroideas en la infancia y en la adolescencia. Parte 2: hipotiroidismo (2021, Arch Argent Pediatr 119(1):S8-S16) — reservada con garantizar porque son solo 25 chunks y pierde por volumen frente a Meneghello y Farreras. Lo pediátrico específico (eje tiroideo, pesquisa neonatal, congénito, bocio) viene sobre todo de Meneghello, caps. 313 y 318; sus páginas citadas son las del corpus digital, no las del libro impreso, y varios capítulos aparecen mal rotulados en los metadatos — se aclara acá una sola vez. Farreras tuvo más candidatos que Meneghello en el pool (hasta 62 contra 60) y es de adultos: se usa solo para fisiología general o donde no había alternativa pediátrica, marcado en cada cita. Igual para Harrison, Robbins-Cotran, Goodman & Gilman, Balcells y Defensa Argente-Álvarez. Un pasaje del SAP (Tabla 2, p.4) devolvió calidad: "dudosa", avisado al citarlo. El corte de TSH de la pesquisa neonatal (≥40 mUI/mL) y su circuito de confirmación vienen de la norma chilena reproducida en Meneghello: el SAP 2021 no detalla el protocolo argentino, así que ese dato puntual no es 100 % local — marcado en su punto.

Eje tiroideo, en breve

El hipotálamo libera TRH, que estimula a la hipófisis a secretar TSH; la TSH estimula a la tiroides a captar yodo, organizarlo (vía la enzima TPO) y sintetizar T4 y T3, que por retroalimentación negativa inhiben a su vez la TRH y la TSH (Meneghello, p.389). La T4 es la hormona secretada en mayor cantidad, pero la T3 —la biológicamente activa— se genera en gran parte (hasta ~80 %) por desyodación periférica de T4 en los tejidos, no en la tiroides misma (Harrison, p.903 — adultos; Goodman & Gilman, p.1765 — adultos). En sangre casi toda circula unida a proteínas transportadoras; solo la fracción libre (T4L) es la que se mide de rutina y la que importa clínicamente (Harrison, p.903-904 — adultos). Para leer un laboratorio tiroideo alcanza con esto: TSH alta + T4L baja = falla en la tiroides misma; TSH baja o inapropiadamente normal + T4L baja = falla más arriba, en hipófisis o hipotálamo. Se retoma con la tabla completa en el diagnóstico (Parte B).

Por qué la tiroides importa en esta UP

Las hormonas tiroideas son necesarias para el crecimiento lineal y la maduración ósea: el hipotiroidismo frena el crecimiento, y la caída de la velocidad de crecimiento puede ser el primer signo —a veces el único—, incluso en formas leves donde el niño luce clínicamente normal en todo lo demás (Meneghello, p.372). El material consultado no trae una cifra ni un ranking que ubique al hipotiroidismo como "la causa endocrinológica más frecuente" de talla baja —esa faceta vuelve vacía, se marca así en vez de completarla de memoria—; sí lo trata como uno de los diagnósticos clásicos a descartar en todo estudio de talla baja, junto con el síndrome de Cushing, la carencia afectiva, la enfermedad celíaca y el retraso constitucional (Meneghello, p.372). En el hipotiroidismo adquirido, además, el déficit de talla es proporcional a la duración del cuadro, y se puede estimar cuándo empezó calculando la diferencia entre la edad ósea y la edad cronológica (SAP, Alteraciones tiroideas 2021, p.6) — dato que vuelve a aparecer en el diagnóstico y en el cierre del caso.

Parte A — Hipotiroidismo congénito

Definición, frecuencia y etiología

Es el trastorno endocrino neonatal más frecuente: incidencia de 1:2.500 a 1:5.000 recién nacidos vivos, 85 % esporádico, con predominio femenino (2:1) (Meneghello, p.388). El 95 % es primario (tiroideo). Dentro de este grupo, las causas principales son las disgenesias tiroideas (agenesia, hipoplasia, ectopia —tiroides lingual—) y la dishormonogénesis (defectos enzimáticos en la síntesis hormonal; el más frecuente es el déficit de tiroperoxidasa, TPO, con una incidencia aproximada de 1/40.000 recién nacidos) (Meneghello, p.388-389). El hipotiroidismo congénito central (por defecto de TSH, de TRH o de ambas) es poco frecuente —menos del 5 % de los casos— y es clínicamente relevante porque su TSH sérica es normal o baja, por lo que escapa a una pesquisa basada solo en TSH (Meneghello, p.390). Existen también formas transitorias (~10 % de los casos, más en prematuros), que desaparecen en días, semanas o meses: por exceso de yodo (antisépticos yodados en la madre o el neonato, fármacos yodados a la madre), por déficit de yodo, por pasaje transplacentario de antitiroideos (metimazol, propiltiouracilo) o de anticuerpos bloqueadores maternos, o idiopáticas; también la hipotiroxinemia transitoria del prematuro, descripta sobre todo en menores de 30 semanas (Meneghello, p.388). Antecedentes que orientan la sospecha: embarazo prolongado o con poca motilidad fetal, uso materno de antitiroideos o de yodo, alimentos bociógenos, residencia materna en zona de déficit de yodo, enfermedad autoinmune tiroidea materna (Meneghello, p.384).

Pesquisa neonatal

Es lo que más se pregunta. La primera muestra se toma después de las 48 horas de vida, de sangre periférica del talón, en papel de filtro, y se mide TSH (Meneghello, p.384). Según la norma citada en el material —la norma ministerial chilena, la única con este nivel de detalle operativo en el corpus consultado; el SAP 2021 no describe el protocolo de pesquisa neonatal en sí—, un TSH de pesquisa ≥ 40 mUI/mL ya justifica iniciar tratamiento sin esperar la confirmación; por debajo de ese valor se espera el resultado de confirmación (Meneghello, p.385). La confirmación se hace con una segunda muestra, de sangre venosa, en el centro de referencia: se consideran diagnósticos de hipotiroidismo congénito primario valores de TSH ≥ 15-20 μUI/mL, T4 < 10 µg/dL y T4L < 0,8 µg/dL (Meneghello, p.385). Ante sospecha clínica con pesquisa neonatal normal, igual corresponde dosar TSH, T4 y T4L en suero, porque el hipotiroidismo congénito central —con TSH normal o baja— escapa a una pesquisa que solo mide TSH (Meneghello, p.390). El tratamiento debe iniciarse antes de los 15 días de vida para evitar el retraso mental, y los estudios para precisar la etiología (gammagrafía con Tc99, ecografía) no deben demorar el inicio del tratamiento (Meneghello, p.385 y p.391).

Clínica del recién nacido

Al nacer, el hipotiroidismo congénito suele ser asintomático o con signos muy inespecíficos — por eso existe la pesquisa universal, y no se confía en el examen clínico neonatal para detectarlo. Los signos que sí pueden aparecer, sobre todo si el diagnóstico se retrasa, son: ictericia prolongada, caída tardía del cordón, hernia umbilical, retraso en la eliminación de meconio y estreñimiento, fontanela posterior amplia, macroglosia blanda, dificultades en la alimentación, hipersomnia e hipotonía, llanto ronco y poco vigoroso, y piel seca y moteada (Meneghello, p.390-391).

Tratamiento y seguimiento

Levotiroxina oral, dosis inicial de 10 a 15 µg/kg/día, en una sola toma diaria, administrada al menos 30 minutos antes de una comida o —idealmente— en ayunas; con esa dosis la T4 se normaliza rápido, en unas 3 semanas de tratamiento (Meneghello, p.385). La urgencia es real: el retraso del tratamiento cuesta puntos de coeficiente intelectual, por eso la ventana que da el material es imperativa —antes de los 15 días de vida (Meneghello, p.385). El seguimiento posterior se apoya en el esquema general de control de la levotiroxina en pediatría: dosajes hormonales de control a las 6-8 semanas de iniciado el tratamiento —el riesgo principal a vigilar en ese control es el hipertiroidismo iatrogénico— y luego seguimiento clínico y de laboratorio cada 4-6 meses (SAP, Alteraciones tiroideas 2021, p.7).

Parte B — Hipotiroidismo adquirido y bocio

Etiología

A la cabeza, la tiroiditis linfocitaria crónica (TLC, Hashimoto): es la enfermedad autoinmune más frecuente y la causa más común de hipotiroidismo adquirido, tanto en el adulto como en el niño y el adolescente. Su incidencia varía según etnia, sexo y geografía —del orden del 1,2 % en niños y adolescentes en series de EE. UU.—, es más frecuente en mujeres (relación 4-5:1), se presenta con mayor frecuencia entre los 8 y los 15 años y es excepcional antes de los 5; en 30-40 % de los casos hay antecedentes familiares de patología tiroidea (SAP, Alteraciones tiroideas 2021, p.2-3). El hipotiroidismo primario representa el 99 % de los casos de hipotiroidismo adquirido (SAP, Alteraciones tiroideas 2021, p.2). Otras causas primarias: déficit de yodo (bocio endémico), fármacos (bloqueantes de la síntesis como litio o yodo; destructivos como los inhibidores de tirosina-quinasa o el interferón α; amiodarona), causas posablativas (cirugía, yodo radioactivo, radioterapia externa de cabeza/cuello, en general con dosis mayores a 10 Gy) e infiltrativas (sarcoidosis, hemocromatosis, histiocitosis, leucemia, cistinosis) (SAP, Alteraciones tiroideas 2021, p.3-4). El hipotiroidismo central (secundario o terciario) es raro como primera manifestación: suele acompañar a otras deficiencias hormonales hipofisarias, por lesiones hipotálamo-hipofisarias (craneofaringioma, adenomas, meningiomas) o por su tratamiento (cirugía, radiación, ciertos fármacos); antecedentes de radioterapia, cirugías o patología del sistema nervioso central, sumados a alteraciones visuales y cefaleas, orientan a esta causa (SAP, Alteraciones tiroideas 2021, p.3-4).

Clínica

Es la del caso, así que se desarrolla en detalle. El cuadro clínico es muy variable según la gravedad y la duración del hipotiroidismo; con frecuencia los síntomas son leves e inespecíficos, y la aparición de un síntoma "no habitual" puede ser lo que oriente al diagnóstico —y revertirá con el tratamiento (SAP, Alteraciones tiroideas 2021, p.4).

Tabla 2 del SAP — Signos y síntomas de hipotiroidismo (SAP, Alteraciones tiroideas 2021, p.4 — pasaje con calidad: "dudosa", se avisa):

El mismo cuadro, ordenado por edad de inicio, según Meneghello (Cuadro 318-5):

(Meneghello, p.400)

Bradicardia e intolerancia franca al frío no aparecen explícitas en estas dos listas pediátricas del corpus; sí figura la piel fría. Son signos clásicos del enlentecimiento metabólico del hipotiroidismo del adulto —menor gasto y contractilidad cardíaca, a veces cardiomegalia y QT prolongado— (Balcells, p.805-806 — adultos), y se extrapolan al niño como (conocimiento general), no como hallazgo confirmado en el material pediátrico.

Presentaciones atípicas a tener presentes: hasta en un 10 % de los pacientes hay una fase inicial breve de tirotoxicosis ("hashitoxicosis", por liberación de hormona preformada) que luego evoluciona a hipotiroidismo; y el síndrome de Van Wyk-Grumbach —telarca temprana o menarca, con galactorrea, ausencia de vello pubiano y ovarios multiquísticos— o el macroorquidismo en varones (SAP, Alteraciones tiroideas 2021, p.5).

Punto clave: el hipotiroidismo adquirido suele frenar la talla antes de dar síntomas evidentes. Algunos niños con formas leves son "en esencia normales", tanto en apariencia como en el grado de inteligencia, y solo muestran retraso del crecimiento y de la maduración ósea; muchas veces la talla es la única señal de alerta (Meneghello, p.372).

Bocio

Es el aumento de tamaño de la glándula tiroides; ecográficamente se define como bocio a una glándula con volumen superior al percentilo 95 para edad y sexo (Meneghello, p.397). Es la forma de presentación más frecuente de patología tiroidea en el niño y el adolescente, más común en mujeres; en la adolescencia la glándula alcanza su mayor tamaño normal, así que hay que tener cuidado de no catalogar como bocio a una tiroides que solo está en el extremo superior de lo normal para esa edad (Meneghello, p.397).

Palpación: se compara cada lóbulo tiroideo con la falange distal del pulgar del propio niño ("calibración individual"); si son de mayor tamaño, hay bocio (SAP, Alteraciones tiroideas 2021, p.5).

Clasificación por grados (OMS, adaptada, Cuadro 318-1 de Meneghello):

(Meneghello, p.397)

La consistencia orienta la causa: el bocio endémico y el esporádico son habitualmente blandos y eutiroideos; el de la TLC es firme ("de goma de borrar"), simétrico, difuso, de superficie abollonada, a veces confundible con nódulos; el bocio nodular en el niño suele ser uninodular, y ante cualquier nódulo tiroideo siempre debe plantearse cáncer de tiroides (Meneghello, p.399-400). Un bocio doloroso orienta a tiroiditis subaguda (cuadro febril, glándula muy sensible, hipertiroidismo transitorio inicial seguido de fase de hipotiroidismo) (Meneghello, p.400).

Causas (además de la TLC ya descripta): privación de yodo o bocio endémico, bocio idiopático simple o coloideo, bocio dishormonogénico (presente desde el nacimiento, por defecto enzimático en la síntesis hormonal) (Meneghello, p.397-399).

Estudios: ecografía tiroidea (volumen, ecogenicidad, vascularización); anticuerpos antitiroideos (antiperoxidasa/antiTPO, antitiroglobulina/antiTg); ante sospecha de quiste tirogloso o nódulo de línea media, gammagrafía tiroidea antes de operar, para no resecar el único tejido tiroideo funcionante; ante un nódulo tiroideo franco, derivación al especialista para punción con aguja fina (Meneghello, p.397-400; SAP, Alteraciones tiroideas 2021, p.6).

Diagnóstico

TSH y T4 libre son la primera línea para evaluar la función tiroidea (Farreras, p.2113 — adultos, principio general aplicable igual al niño).

(SAP, Alteraciones tiroideas 2021, p.6, para las filas de hipotiroidismo subclínico y central en el niño; Harrison, p.905 — adultos, para el esquema general de valoración)

Diferencia pediátrica importante: en el adulto, el hipotiroidismo clínico se define con TSH > 10 µUI/mL y T4L baja (Farreras, p.2123 — adultos); en el niño, el hipotiroidismo subclínico es poco frecuente (1,7 %) y, en ausencia de autoanticuerpos, tiene bajo riesgo de progresar y no se asocia con afectación cognitiva ni del crecimiento lineal —a diferencia de lo que ocurre con el hipotiroidismo franco—; el factor pronóstico más importante en el subclínico pediátrico es la etiología de base (SAP, Alteraciones tiroideas 2021, p.6). Cuidado además con los niños obesos: el 10-23 % tiene este patrón bioquímico subclínico, que se normaliza al bajar de peso —es consecuencia de la obesidad, no su causa— y no se acompaña de compromiso de la velocidad de crecimiento ni de la maduración esquelética, a diferencia del hipotiroidismo real (SAP, Alteraciones tiroideas 2021, p.5-6).

Confirmado el hipotiroidismo primario, el paso siguiente es la etiología: en menores de 3 años o ante una masa/tumor en la línea media, centellograma tiroideo con tecnecio (para descartar una causa congénita no detectada en la pesquisa neonatal); en niños y adolescentes, anticuerpos antitiroideos — antiTPO y antiTg elevados confirman el origen autoinmune (TLC), que puede presentarse con o sin bocio (SAP, Alteraciones tiroideas 2021, p.6). En el hipotiroidismo central, no se considera necesario el test de estímulo con TRH; el diagnóstico obliga a una evaluación cuidadosa del resto del eje hipotálamo-hipofisario (SAP, Alteraciones tiroideas 2021, p.6).

Edad ósea (radiografía de mano y muñeca izquierda): útil para evaluar el retraso de crecimiento. El déficit de talla es proporcional a la duración del hipotiroidismo, así que la diferencia entre la edad ósea y la edad cronológica permite estimar cuándo empezó el cuadro clínico (SAP, Alteraciones tiroideas 2021, p.6) — esto importa doble en esta UP: confirma el diagnóstico y compite, como dato, con la otra hipótesis del caso (Bloque 4).

Tratamiento

El objetivo del tratamiento durante la infancia y la adolescencia es lograr un crecimiento y una maduración sexual adecuados, y un desarrollo neuromadurativo y cognitivo óptimos (SAP, Alteraciones tiroideas 2021, p.7). En la mayoría de los pacientes, la levotiroxina revierte los signos y síntomas del hipotiroidismo y suele disminuir el tamaño del bocio (SAP, Alteraciones tiroideas 2021, p.7). Se administra en dosis única diaria, en ayunas; el calcio, el hierro y los cuadros malabsortivos como la enfermedad celíaca afectan su absorción, y fármacos como fenitoína, carbamazepina o rifampicina interfieren con su metabolismo y pueden obligar a ajustar la dosis (SAP, Alteraciones tiroideas 2021, p.7).

Tabla 3 del SAP — Dosis de levotiroxina (LT4) según edad y peso:

(SAP, Alteraciones tiroideas 2021, p.7-8)

En el hipotiroidismo central se requieren, en general, dosis más bajas que en el primario (SAP, Alteraciones tiroideas 2021, p.7). En casos de hipotiroidismo adquirido grave, algunos autores recomiendan empezar con dosis bajas y subir de forma progresiva, para evitar efectos adversos como cefalea, insomnio, hiperactividad o déficit de atención (SAP, Alteraciones tiroideas 2021, p.7).

Control: dosajes hormonales a las 6-8 semanas de iniciado el tratamiento —el riesgo principal a vigilar es el hipertiroidismo iatrogénico—, y luego seguimiento clínico y de laboratorio cada 4-6 meses; en el hipotiroidismo primario, la meta es mantener la TSH dentro del rango de referencia (SAP, Alteraciones tiroideas 2021, p.7).

Talla y tratamiento tardío: el tratamiento tardío impacta negativamente en la talla final, en especial en pacientes puberales o cercanos al inicio de la pubertad al momento del diagnóstico (SAP, Alteraciones tiroideas 2021, p.7). El material no usa el término "catch-up" ni describe una curva de recuperación tras iniciar la levotiroxina —faceta puntual que queda vacía, se marca en vez de completarla de memoria—; sí afirma que el tratamiento revierte los signos y síntomas y que el retraso terapéutico compromete la talla final.

Vuelta a Joaquina

Joaquina tiene 7 años y 9 meses y mide 112 cm; su hermana de 5 años y 1 mes mide 109 cm, lo que sugiere una desaceleración relativamente reciente más que una talla baja de toda la vida. Hace pocas semanas empezó con constipación y le cuesta levantarse a la mañana —letargo, somnolencia matutina—: ambos síntomas figuran en las dos tablas de signos de hipotiroidismo adquirido relevadas en este bloque (SAP, Alteraciones tiroideas 2021, p.4; Meneghello, p.400), y la instalación reciente de estos síntomas sobre una talla que probablemente ya venía frenándose antes de dar señales evidentes encaja con lo que dice el material: el hipotiroidismo adquirido suele frenar el crecimiento antes de manifestarse clínicamente (Meneghello, p.372). Para confirmar esta hipótesis corresponde pedir TSH y T4 libre, palpar la tiroides con calibración individual y buscar bocio, solicitar anticuerpos antitiroideos (antiTPO, antiTg) para orientar a TLC, y evaluar la edad ósea — que además de apoyar el diagnóstico permite estimar desde cuándo viene frenada la curva (SAP, Alteraciones tiroideas 2021, p.6).

Confirmar el hipotiroidismo, sin embargo, no descarta la otra hipótesis: Joaquina usa budesonide inhalado y recibe cursos frecuentes de corticoides sistémicos por sus bronquitis obstructivas recurrentes, y los corticoides son otra causa reconocida de freno del crecimiento, con mecanismos propios que se desarrollan en el Bloque 4. Las dos causas no son mutuamente excluyentes: nada impide que una tiroiditis autoinmune coexista con un eje suprarrenal afectado por el uso repetido de esteroides, y un perfil tiroideo alterado no depende de haber descartado antes la exposición a corticoides, ni al revés. Por eso la conducta correcta frente a Joaquina es pedir el perfil tiroideo igual, en paralelo, y no asumir que la constipación y el letargo "ya quedaron explicados" solo por el tratamiento respiratorio que viene recibiendo.

Bloque 4 — Síndrome de Cushing y corticoides

Sobre las fuentes. Este bloque tiene objetivo textual propio: comprender indicaciones, equivalencias y uso racional de los corticoides. La fuente más cercana a ese objetivo es el apunte propio de Farmacología (defensa-gcc-aines-y-opioides-25), que trae la sección "HIPERCORTICALISMO O CUSHING" con la tabla de equivalencias y las reglas de uso — se le da prioridad. El resto del material de corticoides (Goodman & Gilman, Flórez) es de adultos y se marca así en cada cita; cuando Meneghello o la guía de asma de la SAP dan una cifra pediátrica, se prioriza y se aclara. La bibliografía "Consideraciones para una corticoterapia segura" (SAP 2018), pedida como esencial, no está en el corpus — buscarla en papel o en el sitio de la SAP. Meneghello se cita por página del corpus (no la impresa; los capítulos vienen mal rotulados por la extracción). castano-lopez-laboratorio tenía una figura de fisiopatología del Cushing pero su pasaje llegó con calidad: corrupta — no se usa.

Parte A — Farmacología de los corticoides

1. Eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal y ritmo circadiano

El CRH hipotalámico estimula la liberación de ACTH hipofisaria; la ACTH llega por sangre a la corteza suprarrenal y actúa sobre receptores de membrana (proteína Gs → AMPc → PKA), favorece el ingreso de colesterol por LDL y la actividad de StAR y de las enzimas esteroidogénicas, con lo que aumenta la síntesis y secreción de cortisol. El eje se activa por estrés (fiebre, traumatismo, cirugía, hipoglucemia, hipotensión, ejercicio), a través de noradrenalina y serotonina que aumentan la liberación de CRH y ADH (Apunte Farmacología GCC/AINEs, p.3-8).

El cortisol tiene ritmo circadiano: máximo alrededor de las 8:00 h (10-25 µg/dL) y mínimo entre las 20:00 y las 00:00 h, por debajo del 75 % del valor matinal (Balcells, Laboratorio, p.488-489 — adultos); el nadir se ubica entre las 22:00 y las 2:00 h (Argente-Álvarez, Semiología, p.1260-1261 — adultos). Este ritmo es clínicamente importante en dos sentidos: en el síndrome de Cushing su pérdida es un signo precoz que ayuda al diagnóstico (Farreras, p.2155 — adultos), y en el uso terapéutico explica por qué conviene concentrar la dosis en la mañana (desarrollado en el punto 6).

2. Qué hace un corticoide: por qué se separan los efectos GC y MC

El cortisol tiene acciones metabólicas (gluconeogénesis a partir de aminoácidos, glucogenogénesis hepática y muscular, aumento de la secreción de insulina, redistribución de grasa corporal), cardiovasculares (favorece la reactividad a catecolaminas y a sustancias vasopresoras → HTA), renales (a concentraciones fisiológicas aumenta el filtrado glomerular y tiene acción anti-ADH; en exceso actúa como mineralocorticoide sobre el túbulo distal, reabsorbiendo Na⁺) y antiinflamatorias (inhibe fosfolipasa A2, bloquea moléculas de adhesión, reduce mastocitos y eosinófilos). A nivel musculoesquelético reduce masa muscular, suprime la proliferación de osteoblastos, reduce la absorción intestinal de Ca²⁺, estimula osteoclastos e inhibe la liberación de hormona de crecimiento (Apunte Farmacología GCC/AINEs, p.3-8 y p.7-18).

Los efectos glucocorticoides (antiinflamatorios/metabólicos) y mineralocorticoides (retención de Na⁺/agua) son biológicamente distintos, y las modificaciones químicas del cortisol (metilaciones, halogenaciones) generaron moléculas que separan una potencia de la otra — ningún preparado disponible separa por completo el efecto antiinflamatorio de la supresión del eje HHS (Goodman & Gilman, p.1892-1893 — adultos). Esa separación es la que define la elección del fármaco: para sustitución (insuficiencia suprarrenal) conviene un corticoide con actividad mineralocorticoide conservada (hidrocortisona); para antiinflamatorio/inmunosupresor conviene uno con la mineralocorticoide mínima (prednisona, dexametasona), para no sumar retención de sodio e HTA al resto de los efectos adversos.

3. Vías, formulaciones y qué cambia el efecto sistémico

• Sistémico oral y parenteral: biodisponibilidad plena, efecto glucocorticoide y mineralocorticoide completos; es la vía que más suprime el eje HHS.
• Inhalado: actúa localmente en el receptor pulmonar por transrepresión (↓citocinas, ↓quimiotaxis, ↓permeabilidad capilar, ↓moco) y transactivación (↑receptores β2) (Guía SAP Asma 2021, p.15-16). Su relación beneficio/riesgo es "muy superior" a la de los sistémicos porque el metabolismo y la absorción son rápidos y la afinidad por el receptor pulmonar es alta; aun así, una fracción de la dosis inhalada se deglute y se absorbe por vía digestiva, sujeta al primer paso hepático — de ahí que la biodisponibilidad oral de cada molécula (baja en fluticasona, por ejemplo) condicione el riesgo de efecto sistémico (Guía SAP Asma 2021, p.16-17).
• Tópico (piel, ojo): efecto predominantemente local, pero no nulo — el apunte propio señala el glaucoma como complicación del uso tópico ocular prolongado (Apunte Farmacología GCC/AINEs, p.15-25).

4. Tabla de equivalencias — la pieza central del bloque

Fuente primaria: apunte propio, sección "HIPERCORTICALISMO O CUSHING" (p.15-25, y su antecedente p.7-18). Se corrobora con el Cuadro 50-2 de Goodman & Gilman (p.1892-1894 — adultos), que da la misma clasificación por duración y, para varios fármacos, los mismos valores numéricos — lo que indica que ambos pasajes efectivamente contienen la tabla clásica, aunque la conversión de PDF a texto rompió el alineado de columnas en las dos fuentes. Donde el número no sobrevivió a la extracción en ninguna de las dos fuentes, se deja constancia en vez de completarlo de memoria.

(Apunte Farmacología GCC/AINEs, p.15-25 y p.7-18; Goodman & Gilman, Cuadro 50-2, p.1892-1894 — adultos)

* Cortisona es el único fármaco con los dos valores explícitos en ambas fuentes (0,8/0,8), lo que confirma que el número aislado que el pasaje da para prednisona, prednisolona y metilprednisolona corresponde a la columna "potencia de retención de Na⁺" de Goodman & Gilman — que es, por definición, la potencia mineralocorticoide — y no a la potencia antiinflamatoria (glucocorticoide), que en ninguna de las dos fuentes sobrevivió a la extracción. Fludrocortisona no figura en la tabla porque se usa solo por su efecto mineralocorticoide, no por el glucocorticoide (Goodman & Gilman, p.1892-1894 — adultos). † Deflazacort solo aparece en el apunte, no en Goodman & Gilman. Advertencia clínica: a dosis equivalentes, deflazacort no tiene menos efecto hiperglucemiante ni catabólico que la prednisona (Flórez, Farmacología Humana, p.851 — adultos).

Se verificó que el número no está en el corpus, no que no exista. La columna de dosis equivalente se buscó en Flórez (cap. 52 y tabla 72-8), Goodman & Gilman (cap. 50), Farreras, Harrison y Meneghello: ninguna la devuelve íntegra — en todas la extracción del PDF conservó el texto corrido y perdió el alineado de columnas. Dónde conseguirla: la fuente que indica la cátedra es Consideraciones para una corticoterapia segura, SAP, Arch Argent Pediatr 2018;116(Supl 3):S71-S76 —bibliografía "necesaria" de esta UP, todavía no ingestada— y, en papel, el Cuadro 50-2 de Goodman & Gilman. Los dos valores que sí sobrevivieron (0,75 mg para betametasona y dexametasona; 7,5 mg para deflazacort) sirven de control al transcribirla.

5. Uso racional — objetivo textual

Reglas que trae el apunte propio, textuales: "nunca suspender bruscamente", "preferentemente elegir dosis bajas", "preferentemente preparados de acción corta" (Apunte Farmacología GCC/AINEs, p.15-25). Flórez (adultos) da el mismo listado con más detalle y coincide punto por punto, lo que lo vuelve la referencia de desarrollo:

a) Nunca suspender bruscamente: reducir siempre de forma lenta, tanto más gradual cuanto más se prolongó el tratamiento; un ritmo de descenso citado es ≈2,5 mg de prednisona cada 2-3 semanas. b) Usar la menor dosis posible, ajustando a la baja según evolución clínica. c) Pasar a terapia alternante (día por medio) en cuanto sea posible en tratamientos crónicos — el pasaje la nombra pero no desarrolla su mecánica. La sección 7.3 de Flórez se titula "Terapia alternante" pero su texto no está en el corpus: los seis pasajes que llevan ese rótulo traen mineralocorticoides e inhibidores de la síntesis. Hueco declarado. d) Si durante el descenso aparece infección o cirugía, vigilar signos de hipocorticalismo y volver transitoriamente a una dosis mayor. e) Preferir preparados de acción corta. f) Administrar una dosis única por la mañana — coherente con el ritmo circadiano del punto 1. g) Antes de retirar definitivamente, confirmar con una prueba de función del eje. (Flórez, Farmacología Humana, p.850-851 — adultos)

Para el descenso en asma con corticoide inhalado, la guía SAP 2021 (pediátrica) da una pauta concreta: reducir la dosis un 25-50 % cada 3 meses es factible y seguro en la mayoría de los pacientes; si el control es aceptable pero no óptimo no se modifica la dosis, y ante remisión clínica se inicia suspensión gradual sujeta a control funcional periódico (Guía SAP Asma 2021, p.26-27).

6. Efectos adversos por sistema, y la detención del crecimiento

(Apunte Farmacología GCC/AINEs, p.15-25; Flórez, p.851 — adultos, confirma el mismo listado y agrega que dosis >100 mg/día de cortisol o equivalente sintético por más de 2 semanas producen hipercorticalismo)

Detención del crecimiento. El mecanismo descrito en el corpus combina dos vías: el apunte propio señala que el cortisol inhibe la liberación de hormona de crecimiento (p.7-18); Meneghello, para el efecto de dosis altas de corticoides (exógenos o endógenos) sobre el crecimiento, especifica que está mediado por supresión de la producción de IGF-I (Meneghello, p.364 — pediátrico; el pasaje lo describe para el contexto fetal, pero la vía IGF-I es la misma que opera en el niño mayor). Sobre si se recupera al suspender: el corpus no lo dice para el corticoide sistémico — el hueco sigue declarado del lado de los libros. La literatura reciente sí lo contesta, y con número: en artritis idiopática juvenil, con una pérdida de talla de −2,7 ± 1,5 DE correlacionada con la duración de la prednisona, tras la remisión y la suspensión el 70 % hizo catch-up y el 30 % quedó con pérdida de talla persistente; la talla final se correlacionó fuertemente con la talla que tenían al terminar el corticoide (PubMed — PMID 12373011, Horm Res 2002). En el Cushing pediátrico tratado no hubo catch-up a corto plazo pero sí a largo plazo (PubMed — PMID 11408758, Horm Res 2001). En resumen: reversible en la mayoría, no en todos, y cuanto más tarde se suspende, peor es el punto de partida.

Corticoides inhalados y crecimiento — la pregunta del caso. Acá sí hay evidencia directa y pediátrica: la guía SAP de asma reporta que "diferentes publicaciones evidencian un retraso de la velocidad de crecimiento durante el primer año de tratamiento, independientemente del corticoide inhalado empleado. El efecto se minimiza a lo largo del tiempo y no se han demostrado modificaciones en la talla final en la edad adulta." Se recomienda control periódico de crecimiento y desarrollo mientras dure el tratamiento (Guía SAP Asma 2021, p.17 — pediátrico).

Ese punto quedó desactualizado, y conviene saberlo. La afirmación de la SAP —sin modificaciones en la talla final— era el consenso hasta 2012, y la literatura posterior lo dio vuelta. Como las fuentes difieren, van las dos posiciones con su origen:

Lo que cambia para Joaquina: nada, y esa es la conclusión útil. 1,2 cm es un efecto chico. No explica que mida 112 cm a los 7 años y 9 meses, ni de cerca. El dato refuerza el razonamiento del caso en vez de debilitarlo: el budesonide inhalado no alcanza como explicación y hay que buscar la segunda causa.

Procedencia de esta tabla. Las cuatro referencias con PMID no salen del corpus de MedGraph: se buscaron en PubMed con la herramienta evidence, que existe justamente para esto —los libros tienen fecha de edición, el conocimiento médico no—. Se citan por PMID y revista, igual que el corpus se cita por libro y página. No reemplazan a la guía de cátedra: la contrastan. En la tutoría, la respuesta correcta es la de la SAP más la aclaración de que la evidencia posterior encontró ~1,2 cm.

7. Supresión del eje e insuficiencia suprarrenal aguda

Cuándo sospecharla: en tratamientos cortos (7-10 días) la función del eje se recupera de inmediato al suspender; en tratamientos de más de 2 semanas, la suspensión brusca puede provocar insuficiencia suprarrenal aguda (Apunte Farmacología GCC/AINEs, p.7-18). Debe considerarse que todo paciente que recibió dosis suprafisiológicas durante 2-4 semanas en el último año, o que tiene aspecto cushingoide, tiene algún grado de alteración del eje HHS hasta que se demuestre lo contrario (Goodman & Gilman, p.1895 — adultos). Clínicamente, la insuficiencia por eje suprimido se manifiesta con los mismos signos que cualquier hipocortisolismo: por déficit glucocorticoide, debilidad, fatiga, mialgias, hipoglucemia, náuseas/vómitos, cefalea matinal; por déficit mineralocorticoide, hipotensión ortostática, avidez por la sal, hiponatremia, hiperpotasemia, acidosis metabólica (Meneghello, Cuadro 328-3, p.448 — pediátrico).

Qué la desencadena: la causa más frecuente de insuficiencia suprarrenal en la práctica es, precisamente, la interrupción de un tratamiento corticoideo prolongado o una dosis insuficiente frente a una situación de estrés intercurrente (infección, cirugía) en un paciente con el eje ya suprimido (Farreras, p.2152 — adultos).

Por qué nunca se suspende de golpe: la recuperación del eje HHS suprimido puede tardar semanas a meses, y en algunos pacientes hasta un año o más; muchos protocolos de descenso combinan reducción gradual de la dosis diaria con transición a un esquema día por medio antes de retirar del todo (Goodman & Gilman, p.1895 — adultos; Flórez, p.850 — adultos, coincide en el plazo de hasta 12 meses).

Parte B — Síndrome de Cushing

8. Definición y clasificación

El síndrome de Cushing es el conjunto de manifestaciones producidas por exceso mantenido de glucocorticoides. Se clasifica en:

• Exógeno o iatrogénico, por administración de dosis suprafisiológicas de glucocorticoides (o, excepcionalmente, de ACTH) — es la causa más frecuente con diferencia, tanto en adultos (Farreras, p.2153 — adultos) como señalada explícitamente en Meneghello dentro de las causas de talla baja: "Hipercortisolismo (Síndrome de Cushing, iatrogénico por esteroides exógenos)" (Meneghello, p.368 — pediátrico).
• Endógeno, subdividido en:
• ACTH-dependiente (mayoría de los casos endógenos): la causa más común es la enfermedad de Cushing por microadenoma hipofisario, más frecuente en niños mayores de 7 años; la producción ectópica de ACTH es rara en pediatría (<1 % de los Cushing en niños y adolescentes) (Meneghello, p.462-463 — pediátrico).
• ACTH-independiente (20 % de los casos en series de adultos): tumor suprarrenal (adenoma, carcinoma), hiperplasia adrenal (Balcells, p.817; Sanguinetti, p.211-212 — adultos). En niños, los tumores corticosuprarrenales son más frecuentes en menores de 7 años y representan el 0,6 % de todos los tumores pediátricos (Meneghello, p.462-463 — pediátrico).

9. Clínica en el niño

En pediatría la presentación no siempre reproduce los signos habituales del adulto (obesidad troncal franca, estrías violáceas, atrofia muscular evidente); los signos más frecuentes reportados son el aumento progresivo de peso (80 %) y la desaceleración de la curva de crecimiento (90 %), con mayor compromiso de la talla en los prepuberales (Meneghello, p.462-463 — pediátrico). Esto es justamente el signo cardinal a diferencia del adulto: en el adulto la obesidad no borra el crecimiento (que ya terminó); en el niño, la combinación de ganancia ponderal con freno de la talla es lo que orienta a causa endocrina. Meneghello lo remarca desde el lado opuesto: en la obesidad simple la talla suele estar elevada, y ese es justamente el dato que la diferencia de las obesidades endocrinas —Cushing, hipotiroidismo, déficit de GH— en las que la talla está disminuida (Meneghello, p.251-252 — pediátrico).

Un caso pediátrico documentado en Meneghello (niña, Cushing ACTH-dependiente por microadenoma) ilustra la combinación: peso 65,5 kg, talla 148 cm (-2,26 DE), IMC en p95, con desaceleración de talla desde los 7 años (Meneghello, p.465 — pediátrico).

10. Diagnóstico

Primero, descartar el exógeno por anamnesis: Farreras es explícito — "una vez descartada la causa exógena, el hipercorticismo endógeno se demuestra por..." (p.2155 — adultos); siendo la causa exógena la más frecuente, la pregunta "¿qué toma el paciente, y cuánto?" es el primer paso diagnóstico, antes de cualquier laboratorio.

Confirmar el hipercortisolismo (dos de tres pruebas alteradas, típicamente): - Cortisol libre urinario (CLU) > 100 µg/24 h. - Cortisol plasmático matinal pos-dexametasona: ≥1,8-2 µg/dL tras 1 mg de dexametasona la noche anterior (o tras supresión débil con 2 mg × 2 días) indica falta de supresión. - Cortisol salival nocturno (00:00 h) > 1,5 ng/mL. (Farreras, p.2155 — adultos). La pérdida del ritmo circadiano es un hallazgo precoz que orienta el diagnóstico incluso antes de confirmar con las pruebas anteriores (Farreras, p.2155; Argente-Álvarez, p.1260-1261 — adultos).

Buscar la causa: - ACTH plasmática: suprimida en el Cushing ACTH-independiente (por retroalimentación de la hipercortisolemia autónoma suprarrenal); elevada en el ACTH-dependiente (Balcells, p.817 — adultos). - Prueba de supresión fuerte con dexametasona: en la enfermedad de Cushing hipofisaria suele haber frenación (aunque con umbral más alto); ausente en el Cushing ectópico o suprarrenal. - Imágenes: RM selar si se sospecha origen hipofisario; TC suprarrenal si el perfil hormonal indica origen adrenal.

El caso pediátrico de Meneghello muestra el algoritmo aplicado: CLU 1.279 µg/24 h (muy elevado), ACTH basal 80 pg/mL (elevada → ACTH-dependiente), y tras dexametasona en dosis alta hubo caída de ACTH y cortisol → origen hipofisario, confirmado luego por RM selar (adenoma) (Meneghello, p.465 — pediátrico).

11. Tratamiento

• Cushing exógeno/iatrogénico: identificar y suspender la fuente exógena de glucocorticoides, de forma paulatina si es preciso — no existe otro tratamiento específico (Farreras, p.2157 — adultos). En la práctica esto significa aplicar todo lo desarrollado en el punto 5 (descenso gradual, día por medio, dosis mínima eficaz, preparados de acción corta) mientras se busca reducir la necesidad del fármaco causal.
• Enfermedad de Cushing (hipofisaria): adenomectomía transesfenoidal selectiva, técnica de elección tanto en niños como en adultos (70-85 % de curación); en enfermedad persistente, hipofisectomía o suprarrenalectomía bilateral como alternativas (Farreras, p.2157 — adultos).
• Causa suprarrenal o ectópica: resección del tumor productor.

12. Vuelta a Joaquina

Con lo desarrollado, el caso de Joaquina se lee así. (a) Para confirmar (o descartar) un Cushing exógeno, lo primero es la anamnesis dirigida y dosificada: cuántas veces por semana usa el budesonide, con qué espaciador, si hubo cursos de corticoide oral o inyectable por las crisis y cuántos en el último año — la madre ya adelantó "toma muchos corticoides, porque tiene muchas crisis". En el examen buscar lo que el corpus marca como más específico de exceso glucocorticoide: distribución centrípeta de grasa, cara de luna llena, giba, estrías, PA, y sobre todo contrastar la curva de peso contra la curva de talla — la clave pediátrica no es un signo aislado sino la combinación. La constipación y la dificultad para levantarse de hace pocas semanas no encajan con hipercortisolismo (que da hipertensión y ánimo alterado, no hipotensión); si algo, conviene tenerlas en cuenta como señal de alarma de hipocortisolismo si en algún momento se redujo bruscamente un corticoide sistémico, aunque esto excede lo que el material aporta sobre el caso puntual y queda como pregunta clínica abierta, no una conclusión del corpus.

(b) Cuánto puede explicar el corticoide inhalado por sí solo: según la guía SAP, el budesonide inhalado da como mucho un enlentecimiento de la velocidad de crecimiento en el primer año de uso, que se atenúa después y no cambia la talla adulta final. Con 112 cm a los 7 años y 9 meses (hermana de 5 años y 1 mes con 109 cm, la más baja del grado), la magnitud del déficit de Joaquina es mayor que lo que la literatura atribuye al corticoide inhalado solo — lo que obliga a buscar si además recibió corticoides sistémicos (orales o parenterales) en los cursos de crisis, porque ahí sí la dosis puede superar el umbral de 100 mg de cortisol-equivalente/día durante más de 2 semanas que dispara hipercorticalismo franco. Si el freno de crecimiento es solo por el inhalado a dosis de mantenimiento, el pronóstico de talla final es bueno; si hubo cursos sistémicos repetidos sumados, el margen de recuperación depende de cuánto se pueda bajar la dosis total de corticoide.

(c) El dilema real: Joaquina tiene bronquitis obstructivas recurrentes que necesitan tratamiento, y el tratamiento (sea el inhalado de mantenimiento o los cursos sistémicos en cada crisis) es lo que frena el crecimiento. La salida que da el material no es suspender el corticoide, sino optimizar el control del asma para necesitar menos corticoide sistémico: confirmar técnica inhalatoria y adherencia al budesonide de mantenimiento, considerar antileucotrienos (montelukast) como ahorrador de corticoide inhalado y sistémico, y usar siempre la dosis mínima eficaz de CI ajustada a la gravedad, con controles periódicos de PFE y de crecimiento. Si logra reducir las crisis, se reducen los cursos de corticoide oral — que es probablemente el componente más pesado del "toma muchos corticoides" que describe la madre — y con eso se recupera margen de crecimiento sin dejar de tratar la enfermedad de base.

Bloque 5 — Pubertad y accesibilidad

Sobre las fuentes. En pubertad, el corpus está dominado por Meneghello T2 (capítulos 319-325 "Pubertad normal/precoz/retrasada", "Ginecomastia" y 329-330 "Adrenarca e hiperplasia suprarrenal virilizante", "Laboratorio en endocrinología pediátrica"): 14 de 24 lugares en la primera búsqueda amplia, 667 candidatos en el pool frente a 161 de Farreras — de lejos la fuente más rica del tema. Las páginas citadas son las del corpus MedGraph, no las de la edición impresa, y los títulos de sección vienen mal rotulados en los metadatos (arrastran el nombre del capítulo anterior); se cita por página, aclarado acá una sola vez. Farreras aporta el cuadro etiológico y algunas cifras de tratamiento — de adultos, marcado en cada cita. El PRONAP "Exceso de Crecimiento" 2011 figura degradado en el catálogo; los pasajes usados acá vinieron con calidad: ok, pero se avisa igual por ser la fuente marcada como tal. En accesibilidad el corpus tiene poco y disperso — no hay capítulo dedicado en pediatría; se arma con fragmentos de Meneghello T1 y del PRONAP de vacunas 2023, y se avisa dónde se corta.

Pubertad normal

La pubertad arranca por la reactivación del eje gonadotrófico (hipotálamo-hipófiso-gonadal): tras años de quiescencia, el hipotálamo retoma la secreción pulsátil de GnRH, que dispara LH y FSH hipofisarias y, con ellas, la esteroidogénesis gonadal. Es un proceso independiente de la adrenarquia (maduración suprarrenal marcada por el DHEA-S), que suele precederla (Farreras, p.2203 — adultos). El desarrollo sexual se correlaciona mejor con la edad ósea que con la cronológica, y el inicio puberal puede documentarse con la prueba de LHRH: la elevación de LH y FSH tras el análogo confirma que el eje ya está activado (Meneghello, p.405).

• En la niña, el primer signo es la telarca (botón mamario, Tanner II): ocurre en el 85% de los casos, a una edad promedio de 10,5 años, unos 2 a 2,5 años antes de la menarca. En el 15% restante el primer signo es el vello púbico; la menarca como primer signo es infrecuente y obliga a descartar patología (Meneghello, p.405). La pubarca aparece en promedio 6 meses después de la telarca (Meneghello, p.405).
• En el varón, el primer signo es el aumento del volumen testicular junto con mayor laxitud escrotal. El testículo prepuberal mide 1-3 mL (orquidómetro de Prader); desde los 4 mL se considera puberal, y crece unos 3-4 mL por año hasta el tamaño adulto (20-25 mL, con variación étnica) (Meneghello, p.407).

La pubertad dura en total cerca de 5 años en ambos sexos (Meneghello, p.405). Datos locales — PRONAP "Exceso de Crecimiento" 2011, degradado: en adolescentes argentinos (Lejarraga), la mediana de M2 es a los 10,8 años (P3: 8,3 — P97: 13,3) y de G2 en varones a los 11,8 años (P3: 8,9 — P97: 14,7) (exceso-crecimiento-pediatria-2011, pp.12-13).

Estadios de Tanner

(Meneghello, p.405 y p.407-408, según Marshall WA, Tanner JM, Arch Dis Child 1969-1970)

Volumen testicular (correlato que marca el inicio puberal en el varón, aparte de la escala de vello): prepuberal 1-3 mL; puberal desde 4 mL; adulto 20-25 mL (Meneghello, p.407). El pene crece entre los 12,5 y 14,5 años, hasta un tamaño adulto normal de 13,13 ± 1,6 cm (Meneghello, p.407).

El estirón puberal y su relación con el crecimiento

El pico de velocidad de crecimiento ("estirón") acompaña a la pubertad en ambos sexos, con tiempos distintos respecto de Tanner. En la niña ocurre temprano, cerca del inicio mamario; la ganancia total de talla en toda la pubertad promedia 25 cm, con rango normal de velocidad (±2 DE) de 6 a 9,8 cm/año (Meneghello, pp.406-407). En el varón el estirón es más tardío y de mayor magnitud: arranca a los 13 años en promedio y alcanza una velocidad máxima de 9-10 cm/año a los 14 años (Meneghello, pp.407-408) — coherente con que el pico del empuje puberal, en la cohorte argentina, se ubique cerca de los 14 años (P50) en varones contra los 12 (P50) en niñas (exceso-crecimiento-pediatria-2011, p.12, degradado).

El otro extremo del mismo eje es el cierre de los cartílagos de crecimiento: los esteroides gonadales, en sinergismo con el aumento de GH/IGF-1 que trae la pubertad, aceleran la maduración ósea y terminan cerrando las epífisis (Farreras, p.2203 — adultos). Ese cierre es lo que pone fin al crecimiento — y es la base de la paradoja que se desarrolla más abajo. La lectura de la edad ósea y de la velocidad de crecimiento como herramientas ya se armaron en el Bloque 0; acá sólo se usan.

Pubertad precoz

Definición: aparición de caracteres sexuales secundarios antes de los 8 años en la niña y de los 9 años en el varón (Farreras, p.2203 — adultos; exceso-crecimiento-pediatria-2011, p.16, degradado — coinciden en el corte). Se clasifica fisiopatológicamente en dos grupos que no se promedian: la central es la activación real del eje, la periférica es una elevación autónoma de esteroides sexuales sin que el eje esté encendido.

(Meneghello, pp.422-425; cuadro etiológico central/periférica, Farreras, cuadro 242-5, p.2203-2204 — adultos)

Puede haber pubertad precoz central secundaria a una periférica prolongada, cuando la exposición crónica a esteroides sexuales sensibiliza y activa el eje hipotálamo-hipófiso-gonadal — ambas entidades pueden coexistir (Meneghello, p.422). El sd. de McCune-Albright (mutación somática de la proteína Gαs) es la causa periférica más citada: tríada de pubertad precoz, displasia fibrosa poliostótica y manchas "café con leche", más frecuente en niñas, y no responde a análogos de GnRH salvo PP central secundaria (Meneghello, p.425; Farreras, p.2203 — adultos).

Variantes normales que no son pubertad precoz

Dos cuadros benignos se confunden con pubertad precoz y no lo son — el diagnóstico diferencial es justamente separarlos por su falta de progresión:

• Telarca prematura aislada: desarrollo mamario (uni o bilateral) sin aceleración de la velocidad de crecimiento ni avance de la edad ósea (hay variantes intermedias con leve aceleración que igual no progresan a PP completa). No requiere tratamiento específico —los análogos de GnRH no reducen el tamaño mamario en estas pacientes— pero sí seguimiento clínico periódico, porque algunos casos evolucionan (Meneghello, p.425-426). La prueba de LHRH distingue: respuesta de LH prepuberal (FSH normal o algo alta) anticipa regresión espontánea; una respuesta puberal de LH anuncia progresión a pubertad precoz verdadera (Meneghello, p.458).
• Adrenarca o pubarca prematura: vello púbico (a veces con vello axilar, olor apocrino, acné) antes de los 7-8 años en la niña y de los 9 años en el varón, con el resto del desarrollo puberal a edad normal. Suele ser benigna, con edad ósea generalmente concordante y elevación hormonal moderada de origen suprarrenal (DHEA, androstenediona, estrona) (Meneghello, p.425-426). Toda pubarca precoz obliga a descartar hiperplasia suprarrenal congénita (deficiencia de 21-hidroxilasa o de 3β-HSD), sobre todo con antecedentes familiares, hirsutismo o virilización (Meneghello, p.454). La adrenarca precoz aislada, además, es un marcador de riesgo a futuro de síndrome de ovario poliquístico, sobre todo si se asocia con antecedente de restricción del crecimiento intrauterino (Meneghello, p.426).

Por qué la pubertad precoz da talla baja final

Es la paradoja del tema: un chico con pubertad precoz suele estar alto para su edad durante la niñez —por el estirón adelantado— y sin embargo terminar bajo como adulto. El mecanismo es el mismo que cierra el crecimiento en la pubertad normal, sólo que disparado antes de tiempo: el desarrollo puberal prematuro acelera tanto el crecimiento pondoestatural como la maduración ósea, y esa maduración adelantada cierra los cartílagos de crecimiento antes, recortando el tiempo total de crecimiento (Meneghello, p.422). Gana altura rápido, pero deja de crecer rápido también — el resultado neto suele ser una talla adulta menor que la esperada por el blanco genético. Por eso el tratamiento con análogos de GnRH apunta a frenar esa maduración ósea acelerada para proteger la talla final, no a "frenar la pubertad" en sí (Meneghello, p.423).

Diagnóstico

• Clínica: secuencia de aparición de caracteres sexuales (fisiológica en la central, no en la periférica), velocidad de crecimiento, cambios conductuales.
• Edad ósea: adelantada respecto de la cronológica; orienta la urgencia del estudio y del tratamiento (técnica ya vista en el Bloque 0).
• Laboratorio hormonal: gonadotrofinas basales, estradiol (niña) o testosterona (varón); en el varón, la testosterona matinal refleja bien la secreción nocturna aumentada que marca el inicio puberal (Meneghello, p.423).
• Prueba de estímulo con LHRH: análogo de GnRH con LH/FSH basal y post-estímulo. Confirma la activación del eje en la PP central (respuesta puberal de LH) y la descarta en la periférica (LH suprimida) — también diferencia telarca/pubarca prematuras evolutivas de las que van a regresar (Meneghello, pp.423 y 458). En tumores productores de hCG, LH/FSH están muy bajas y sin respuesta, por el bloqueo de los esteroides estimulados por hCG (Meneghello, p.458).
• Ecografía e imágenes: en la niña, frotis vaginal y ecografía ginecológica (morfología ovárica/uterina) (Meneghello, p.423); longitud uterina >35 mm y/o volumen ovárico >3 mL indican pubertad ya iniciada (Farreras, p.2203 — adultos). Ante sospecha de PP central, RM de SNC para descartar causa orgánica — detecta hamartomas del tuber cinereum incluso en cuadros etiquetados idiopáticos (Farreras, p.2203 — adultos).

Tratamiento y derivación

El tratamiento de elección de la pubertad precoz central son los análogos de GnRH (leuprorelina, triptorelina): por administración continua desensibilizan la hipófisis (down-regulation de receptores) y suprimen la secreción de gonadotrofinas — mensual, trimestral o, en presentaciones nuevas, anual (implante subdérmico) (Meneghello, p.423; Farreras, p.2203 — adultos). La decisión pondera velocidad de progresión, edad, pronóstico de talla e impacto psicosocial; en formas lentas de buen pronóstico cabe el seguimiento expectante (Meneghello, p.423). En la periférica el tratamiento va a la causa (quirúrgico en tumores; en McCune-Albright, inhibidores de aromatasa como anastrazol o letrozol, con éxito variable) (Meneghello, pp.423-425). Se deriva a endocrinología pediátrica ante cualquier signo de desarrollo puberal antes de los cortes de edad señalados, sobre todo si progresa rápido o hay signos neurológicos que orienten a causa orgánica del SNC.

Pubertad retrasada

Es el otro extremo — se cruza con el retraso constitucional del crecimiento y desarrollo del Bloque 1. Definición (Farreras, corte algo distinto al de Meneghello — no se promedian): sin desarrollo mamario a los 13 años en la niña, o volumen testicular <4 mL a los 14 años en el varón, o pubertad ya iniciada que no progresa en 2 años (Farreras, p.2204 — adultos). Meneghello ubica el corte clínico después de los 13 años (niña) y 15 años (varón) (Meneghello, p.427). La causa más frecuente en ambos sexos es el retraso puberal constitucional o familiar (>50% en varones, antecedente familiar en el 75%); en niñas, hasta el 30% se debe a cromosomopatías (sd. de Turner) (Farreras, p.2204 — adultos; Meneghello, pp.427 y 430). Se estudia con edad ósea, gonadotrofinas y, si hace falta diferenciar de hipogonadismo hipogonadotrófico, prueba de LHRH.

Accesibilidad al sistema de salud

El material del corpus sobre este tema es escaso y está disperso — no hay capítulo de pediatría dedicado a "accesibilidad" ni a barreras de acceso como tema autónomo; se arma con fragmentos de introducciones generales (Meneghello T1) y de un PRONAP de vacunas, no con una fuente central como en pubertad.

La única mención textual y explícita de "accesibilidad" en el corpus dice: "la pobreza es el motivo de la baja accesibilidad a los servicios de salud" — la OMS clasifica la pobreza extrema (CIE, código Z59.5) como "la más cruel de las dolencias"; afecta sobre todo a mujeres, niños y niñas, y se traduce en desventaja en desarrollo, mayor morbilidad y menor expectativa de vida (Meneghello T1, pp.40-41). En el mismo libro, al analizar la mortalidad infantil: "existen barreras geográficas, económicas y culturales que influyen en la familia para no buscar asistencia oportuna" (Meneghello T1, pp.29-30). El material no separa barreras "administrativas" ni "simbólicas" como categorías propias —se nombran en el brief de este bloque, pero el corpus no las distingue así—; lo que sí aparece es la clasificación de la OMS de determinantes sociales, aplicada a población con Necesidades Básicas Insatisfechas: estructurales (pobreza, NBI, indigencia, bajo nivel de educación materna) e intermedios (hogar monoparental, sin agua de red ni cloacas, vivienda inadecuada, tabaquismo intradomiciliario, basurales cercanos, baja estimulación en el hogar) (sina-up2-pronap-neurodesarrollo, pp.20-21). El marco de derecho: Ley 26.061 (art. 14, acceso a servicios respetando pautas familiares y culturales) y Ley 114 de CABA (art. 22-23, acceso gratuito, universal e igualitario) (sina-up2-pronap-neurodesarrollo, pp.129-130).

Cómo se manifiesta en la práctica pediátrica

Donde el corpus sí es específico es en oportunidades perdidas de vacunación: toda visita a un establecimiento de salud de un niño, niña o adolescente sin esquema completo, sin contraindicación, en la que no se le aplican las dosis que necesita (sina-up2-actualizacion-vacunas-2023, p.25). Causas de dos orígenes: población (falta de información, escasez de recursos, razones culturales, mitos) y sistema de salud (falta de conocimiento del personal, falta de tiempo, desconocimiento de la magnitud del problema, falta de corroboración del estado de inmunización —no pedir o no revisar el carnet—, fallas de provisión o cadena de frío) (sina-up2-actualizacion-vacunas-2023, p.25). Se suma la discontinuidad del seguimiento: controles perdidos y carnet no disponible como registro — el propio PRONAP insiste en aprovechar cada contacto para revisar el esquema, justamente porque eso no ocurre de manera sistemática (sina-up2-actualizacion-vacunas-2023, pp.21-22).

Qué puede hacer el pediatra

Aprovechar cada contacto con el sistema para revisar y completar esquemas (foco en menores de 18 meses, ingreso escolar y los 11 años); coordinar con las escuelas; búsqueda activa de pacientes con esquemas incompletos usando registros nominales; registros electrónicos portables; horarios amplios de vacunación, sin restricciones que sumen otra barrera (sina-up2-actualizacion-vacunas-2023, pp.21-22 y p.25).

Vuelta a Joaquina

En la pubertad todavía no hay nada que estudiar en Joaquina a los 7 años y 9 meses —está muy por debajo de cualquier corte de precocidad o retraso—, pero sí algo que registrar: su estadio de Tanner debe quedar anotado como línea de base, porque el momento en que arranque su pubertad va a determinar buena parte de su talla final, y partiendo de una talla baja previa el margen para absorber un estirón adelantado o una pubertad precoz es menor que el de una niña con talla normal. El segundo hilo, el de accesibilidad, ya está escrito en el caso: la madre dice que Joaquina tiene todas las vacunas pero no trae el carnet, y que a Lucila, la hermana menor, no le aplicó las últimas que le indicaron al completar la ficha escolar. No es una familia sin contacto con el sistema —consulta, tiene pediatra, participa de controles escolares— y aun así pierde oportunidades de vacunación: falta de corroboración del estado de inmunización y ausencia del carnet como registro, las mismas causas que describe el PRONAP de vacunas más arriba.