UP14 — Síndromes Nefrourológicos 1

Bloque 0. El caso de Tobías, las hipótesis que abre y las bases: filtrado glomerular, función renal en el niño, semiología del abdomen y la pelvis, y análisis de orina.

Advertencia sobre las fuentes

El corpus dio Meneghello (t1 y t2) como única fuente pediátrica; Argente-Álvarez, Semiología médica 3ª ed. para la semiología y Farreras, Balcells, Castaño-López y Harrison para el laboratorio urinario, todos de adultos y marcados _(adultos)_. De cátedra hay dos pasajes: SAP 2022 y PRONAP 2018. Las páginas de Meneghello son las del PDF del corpus, no las impresas. La fórmula de Schwartz y la barrera de filtración no aparecían en la primera pasada y se recuperaron con consultas dirigidas. Queda vacía una sola faceta: la tabla de creatinina plasmática normal por edad — Balcells solo dice que en el niño los valores son más bajos y se estratifican por edad y sexo. El pasaje de Castaño-López sobre tira reactiva viene de un PDF mal extraído: se usa solo lo legible.

El caso — Tobías

Tobías, 3 años 4 meses, es llevado por su madre Ana a la guardia porque desde hace 2 días "está orinando de color rojo". Al examinarlo se constata que los testículos están descendidos en bolsa y el prepucio es rebatible. Se observan en miembros inferiores cicatrices maculares, que la madre atribuye a una infección de piel cursada hace 3 semanas y tratada con antibióticos. Al pedirle el carnet de vacunas, comenta que se mudaron hace 3 meses. Viven en un asentamiento cerca de un arroyo, todavía no tienen agua corriente y el baño es una letrina afuera. Desde la mudanza, Tobías retrocedió en el control de esfínteres. Está preocupada porque perdió el cuaderno con los controles pediátricos anteriores, incluido un estudio solicitado en Formosa hace aproximadamente un año, que ella cree que era importante, por 4 infecciones urinarias que Tobías tuvo desde los 6 meses de vida.

La trampa: el caso ofrece dos historias que compiten y puede que las dos sean ciertas. La piodermitis apunta a glomerulonefritis postestreptocócica; las cuatro ITU y el estudio pendiente, a reflujo vesicoureteral. Quedarse con una es perder la mitad del caso.

Hipótesis, ordenadas

1. Glomerulonefritis aguda postestreptocócica tras piodermitis. Primera por antecedente y latencia; la sostienen hipertensión y edemas, que orientan a enfermedad glomerular (Meneghello t2, p.165). Bloque 3.
2. Infección urinaria: la hematuria macroscópica figura entre las manifestaciones de cistitis (Harrison, cap. 144, p.793 — adultos). Bloque 2.
3. Reflujo vesicoureteral con nefropatía por reflujo. No explica la hematuria de hoy, pero es el diagnóstico de fondo sin cerrar.
4. Síndrome urémico hemolítico. Lo piden los objetivos: buscar palidez, oliguria y antecedente de diarrea. Bloque 3.
5. Otras causas: litiasis, hipercalciuria, traumatismo —uno leve en fosa lumbar con hematuria macroscópica suele evidenciar una malformación (Meneghello t2, p.165)— y causas hematológicas.
6. Trastorno miccional funcional por el estrés de la mudanza. Bloque 4.

Antes que cualquier hipótesis: confirmar con tira reactiva y sedimento que la orina roja es hematuria y, si lo es, definir si es glomerular o no glomerular — algoritmo del Bloque 1.

Lo que falta preguntar y pedir

Anamnesis. Cómo es la orina roja (¿toda la micción?, ¿coágulos?). Oliguria, edema palpebral matinal, aumento de peso. Fiebre, dolor lumbar, disuria, polaquiuria. Diarrea previa con sangre. Palidez. La lesión de piel y el antibiótico recibido. Cómo fueron las cuatro ITU. Chorro, retención, escapes. Antecedentes familiares renales. Origen del agua. Vacunas.

Primera línea. Orina completa con sedimento y urocultivo; hemograma con VSG y PCR; urea y creatinina; complemento C3; proteinuria cuantificada; calcio, ácido úrico y creatinina urinarios; ecografía renal y vesical. Y peso, talla y presión arterial, que Meneghello exige en la pesquisa de enfermedad renal crónica (Meneghello t2, p.165).

Bases: el riñón y la vía urinaria

Filtrado glomerular. La unidad funcional es la nefrona —glomérulo más túbulo—, y cada riñón tiene 750.000 a 1.000.000. El glomérulo es un lecho capilar precedido por la arteriola aferente y seguido por la eferente, cuya regulación sostiene la presión de filtración (Farreras, Cap. 92, p.861-862 — adultos). El volumen filtrado depende de las fuerzas de Starling —presión hidrostática menos oncótica entre capilar y espacio de Bowman—, la superficie filtrante y la permeabilidad hidráulica; el FG normal del adulto ≈ 120 mL/min/1,73 m² (Meneghello t2, p.121-122; Farreras, p.865).

Por qué no pasan hematíes ni proteínas. La capa visceral de la cápsula de Bowman son los podocitos, que abrazan a los capilares fenestrados y definen las propiedades del ultrafiltrado: es idéntico al plasma salvo que no contiene proteínas de más de 60 kDa, como la albúmina (Farreras, p.861-862 — adultos). La barrera de filtración glomerular tiene tres capas: endotelio capilar fenestrado, membrana basal glomerular (MBG) y los pedicelos de los podocitos, y restringe el paso de proteínas según tamaño, forma y carga eléctrica. Los poros entre pedicelos miden 12,1 nm y están cerrados por el slit diaphragm, que frena las moléculas de más de 150 kDa; nefrina, NEPH1 y podocina son las proteínas que lo sostienen (Farreras, Cap. 97, p.908 — adultos). Los dos filtros se pierden por separado: si cae la electronegatividad la proteinuria es selectiva —se escapa albúmina y quedan las grandes—; si se desestructura la barrera y crecen los poros, es no selectiva (Farreras, p.908). Por eso la orina normal no tiene proteínas ni células: si aparecen, o la barrera está lesionada o la sangre entra más abajo.

Función tubular. Menos del 1% del ultrafiltrado termina como orina y la osmolaridad se mantiene cerca de 300 mOsm/L. El agua se regula en túbulo distal tardío y colectores por acuaporinas (AQP2 media la respuesta a la ADH); el potasio se secreta en el colector cortical según aldosterona y estado ácido-base. El riñón inmaduro concentra mal la orina; la nefrogénesis se completa entre las 32 y 34 semanas (Meneghello t2, p.120-121).

Evaluación de la función renal en el niño

Creatinina. Se elimina casi toda por riñón y no se reabsorbe, así que guarda estrecha relación con la TFG y es más sensible y específica que la urea. "En los niños los valores serán más bajos y se estratifican según edad y sexo" — el corpus no trae la tabla pediátrica (Balcells, p.85-86 — adultos). La suben sin caer el FG la rabdomiólisis y trimetoprima o cimetidina (Farreras, p.864-865).

Urea. Argente es tajante: "es un pésimo parámetro". Un vegetariano estricto puede tener daño renal importante con uremia normal; un deshidratado eleva la urea sin mover la creatinina (Argente, p.1086-1087 — adultos).

Filtrado estimado. El clearance de creatinina es el clásico, pero la colección de orina en niños pequeños está sujeta a errores y no es práctica: de ahí las fórmulas. La fórmula de Schwartz "ha sido muy popular debido a su practicidad sin necesidad de recolectar orina" (Meneghello t2, p.198):

Depuración de creatinina = k × talla (cm) / creatininemia con k = 0,33 en neonatos de bajo peso al nacer, 0,45 en niños preadolescentes y niñas adolescentes, y 0,70 en niños adolescentes (Meneghello t2, p.186).

El chunk trae la lista de k condensada; la versión que usan la mayoría de los textos asigna además 0,55 a niños de 1 a 13 años y a niñas adolescentes (conocimiento general — confirmar en el seminario). Sobreestima el filtrado cuando la creatinina se mide por métodos enzimáticos y en la insuficiencia renal crónica avanzada, porque al subir la creatinina plasmática aparece secreción tubular (Meneghello t2, p.198). KDIGO recomienda CKiD en niños (Balcells, p.82). Las fórmulas exigen creatinina sérica estable y no sirven en el fracaso renal agudo (Castaño-López, p.191-192 — adultos) — aplicable a un chico que puede estar cursando una glomerulonefritis aguda.

Proteinuria. En orina aislada, índice proteína/creatinina (mg/mg): normal < 0,2, y < 0,5 en menores de 6 meses; microalbúmina < 30 μg/mg de creatinina; calcio/creatinina 0,08-0,20 (Meneghello t2, p.198; Castaño-López, p.191-192).

Semiología del abdomen y la pelvis en pediatría

Todo sale de Argente (adultos) salvo lo citado de Meneghello. Los riñones son retroperitoneales, profundos en las fosas lumbares: tienen escasa expresividad semiológica.

Inspección y palpación superficial. Abultamientos que sugieren agrandamiento renal; tumoración en hipogastrio con alteración del ritmo diurético: retención vesical; signos inflamatorios lumbares: perinefritis o absceso perirrenal. La tensión de la pared aumenta por ascitis (síndrome nefrótico) o en flancos por tumor renal (Argente, Cap. 53, p.991-992).

Palpación renal bimanual — técnica de Guyón. Decúbito dorsal, médico del mismo lado del riñón a palpar. La mano posterior, transversal, apoya los dedos en el ángulo costomuscular (12ª costilla y masa muscular lumbar) como sostén; la anterior avanza desde la fosa ilíaca hacia arriba durante la espiración. Si se flexionan bruscamente los dedos de la mano lumbar, el riñón se impulsa hacia adelante y la anterior lo percibe: peloteo renal. En delgados se palpan el tercio inferior del riñón derecho y el polo inferior del izquierdo (Argente, p.992).

Puñopercusión lumbar. Con mano cerrada o borde cubital: normalmente indolora; el dolor sugiere pielonefritis, perinefritis, litiasis o tumor renal. El punto ureteral paraumbilical explora la pelvis renal: si el dolor irradia a la vejiga, es signo de Bazy (Argente, p.992 y p.1677).

Globo vesical. Tumoración por encima del pubis, medial, con matidez de convexidad superior. La vejiga normal no se palpa a menos que supere los 150 mL (Argente, p.1677).

Examen genital y perineal. Varón: ambos testículos en la bolsa, ubicación del meato uretral y si el prepucio se desliza. Si no, antes de rotular fimosis patológica hay que ver edad y antecedentes: es fisiológica hasta los 3-4 años, salvo en chicos que ya tuvieron infección urinaria o infecciones locales repetidas (Meneghello t1, p.89-90). Niña: eritema o secreción vulvovaginal y sinequias vulvares. Con sospecha de ITU se suman presión arterial, temperatura y crecimiento, palpación de masas abdominales o globo vesical, descarte de hipospadias, vulvitis o balanitis y revisión de la columna lumbosacra buscando disrafia espinal (Meneghello t2, p.155-156).

Análisis de orina

Se evalúan color, proteínas, densidad y pH; después se centrifuga a 2.000 rpm por 5 minutos y el sedimento se mira a 400×. Punto que cambia el resultado: si el paciente recoge la muestra en su casa los cilindros se destruyen; el sedimento fresco, obtenido in situ, es otra cosa (Argente, Cap. 55-1, p.1076 — adultos). La recolección va en el Bloque 2.

Examen físico

• Aspecto. Normalmente clara; la turbidez orienta a bacteriuria o piuria, también a cristales o proteínas. Con proteinuria puede verse espuma.
• Color. El pigmento normal es el urocromo; está muy influido por dieta y fármacos. Rojo: hemoglobina, mioglobina, porfirinas, remolacha, ruibarbo, anilinas. Rosado: eritrocitos de origen vesical. Ámbar/café: bilirrubina o eritrocitos de origen renal (Meneghello t2, cuadro 259-1, p.129).
• Olor. Amoniacal; dulzón con cetonas y amoniacal marcado en ITU por gérmenes con ureasa. Jarabe de arce o pasto enmohecido: metabolopatías (Meneghello t2, p.128-129).
• Densidad. Solutos por volumen (70-80% urea). Normal 1.003-1.031; la isostenúrica, 1.010. Es inexacta: preferible la osmolalidad (Meneghello t2, p.128-129; Farreras, p.863).

Examen químico / tira reactiva

Glucosa: en el niño hace pensar no solo en diabetes sino en tubulopatías. Cetonas (prueba de Legal): ayuno, cetoacidosis diabética. Bilirrubina: enfermedad hepática. Urobilinógeno > 1 mg/dL: bilirrubina no conjugada aumentada (Meneghello t2, p.129).

Sedimento urinario

Normal: escasos elementos y solo cilindros hialinos (Argente, p.1079-1080 — adultos).

• Hematíes. Normalmente hasta 5 por campo de gran aumento; por encima, eritrocituria (Meneghello t2, p.129). Argente pone el corte más abajo, más de 3 por campo de 400× (Argente, p.1105 — adultos): no se promedian, van las dos. El origen por morfología va en el Bloque 1.
• Leucocitos. Piuria = 5 o más por campo de alta resolución; sin centrifugar, ≥ 10/mm³. No es exclusiva de ITU: también en Kawasaki, glomerulonefritis, nefritis intersticial y apendicitis. Y puede faltar: el 10% de las ITU cursan sin piuria (muestra mal procesada o precoz, gérmenes sin reacción inflamatoria, densidad urinaria baja) (SAP 2022, p.3).
• Células epiteliales. Las tubulares aparecen con daño tubular; las transicionales vienen del urotelio; las escamosas, de uretra o vagina, indican contaminación. Los cuerpos ovales grasos son propios del síndrome nefrótico (Argente, p.1080-1081 — adultos).
• Cilindros. Moldes de los túbulos por precipitación de la proteína de Tamm-Horsfall.

(Balcells, p.185-187; Argente, cuadro 55-1-5, p.1080-1081 — adultos)

• Cristales. Fosfatos (orina alcalina o infección urinaria), oxalato (litiasis, etilenglicol), uratos (nefropatía úrica) y cistina (casi patognomónicos de cistinuria); rara vez ayudan al diagnóstico (Balcells, p.186-187; Farreras, p.863 — adultos).
• Bacterias. Frecuentes porque el sedimento no se maneja en forma aséptica: no siempre corresponden a un cultivo positivo. Un sedimento alterado no es diagnóstico de ITU; dos alterados sucesivos son muy sospechosos (Meneghello t2, p.156). La confirmación, en el Bloque 2.

Bloque 1 — Hematurias

Sobre las fuentes. El núcleo es Meneghello, Cap. 268 "Hematuria" (26 pasajes) y es lo que manda en pediatría. Lo completan seis fuentes de adultos —Argente-Álvarez Semiología (15), Farreras (10), Harrison Manual (4), Balcells (4), Castaño-López (2)— y CIE-10, solo nomenclatura. Lo de adultos va marcado _(adultos)_; donde difiere de Meneghello se muestran las dos versiones sin promediar. No hay fuente de cátedra propia en el corpus: el tema tiene seminario propio (Dr. Castañeda) pero no se subió material de la cátedra a MedGraph. Lo que agregue el seminario, anotarlo aparte. Las páginas de Meneghello son las del PDF del corpus, no las impresas (Cap. 268 = pp. 163-166 ≈ 1527-1531 impresas), y los encabezados rotulan mal el capítulo —el 268 viene como "Cap. 267"—, así que se cita por página. Extracción defectuosa: el Cuadro 268-1 (Causas de falsa hematuria) venía truncado en "2. Fármacos: Antibióticos:"; se recuperó completo con una consulta dirigida y está en la tabla de la sección 2. Castaño-López viene ilegible y no se usa.

1. Definición

Hematuria es la presencia anormal de sangre en la orina, visible a simple vista (macroscópica) o solo al microscopio (microhematuria, con orina de color normal). Expresa lesión del parénquima renal (glomerular o "alta") o del tracto urinario desde la unión pieloureteral hasta la uretra (urológica o "baja"); en la macroscópica el color depende del pH: rojo brillante si es alcalino, té o amarronado si es ácido (Argente, p.1101 — adultos). Ambas formas se dan en glomerulopatías y en enfermedades urológicas: la intensidad no define el origen (Argente, p.1101 — adultos), y la importancia de una hematuria no depende de su intensidad sino de la causa que la motiva (Farreras, p.863 — adultos).

Recuento por campo. Las fuentes de adultos no coinciden entre sí: 3 o más hematíes/campo de 400x en muestra centrifugada, criterio de la Asociación Americana de Urología (Argente, p.1101 — adultos; CIE-10, p.208); más de 3 (Argente, p.1105 — adultos); más de 5 (Argente, p.989 — adultos). Umbral operativo, ≥3/campo de 400x. Los pasajes de Meneghello no dan ningún umbral numérico por campo para pediatría: la faceta volvió vacía. Por minuto se excretan normalmente menos de 2.000 hematíes (Farreras, p.863 — adultos); ningún valor por mL aparece en el material.

Cuántas muestras. Meneghello no fija un número sino una definición temporal: transitoria si desaparece pronto, intermitente si es discontinua, persistente cuando está presente en todas las muestras examinadas durante más de 4 semanas (p.164); y la microhematuria asintomática debe controlarse regularmente por lo menos durante un año (p.165). No se diagnostica con una tira: se diagnostica con seguimiento.

Tira reactiva vs. sedimento. La tira, impregnada con ortotoluidina (Meneghello, p.163), detecta actividad peroxidásica del hemo, no hematíes: da positiva con hematíes, con hemoglobina libre y también con mioglobina, así que la sangre en orina se confirma siempre con el sedimento (Farreras, p.863 — adultos) — es la ausencia de eritrocitos en el sedimento la que separa la hematuria verdadera de las pigmenturias (Argente, p.1105 — adultos). Da falsos negativos con ácido ascórbico (Balcells, p.201 — adultos).

Prevalencia. Sangre en una muestra aislada: 2-6% en niños de 6 a 14 años; a las 12 semanas ya desapareció en la mitad y a los 6-12 meses baja a 0,3-0,6%; el cribado escolar estimó 0,81% (Meneghello, p.163). La mayoría de las microhematurias son transitorias.

2. Orina roja que no es hematuria

Primera bifurcación: antes de investigar de dónde sangra hay que probar que sangra. Meneghello lo llama "falsa hematuria" (p.163) y se descarta con un solo dato: el sedimento sin hematíes (Argente, p.1105 — adultos).

• Hemoglobinuria y mioglobinuria son las que engañan: tira positiva, sedimento sin hematíes. La segunda indica necrosis reciente de músculo esquelético o cardíaco y puede producir insuficiencia renal por necrosis tubular aguda; para separarlas, enzimas musculares séricas y haptoglobina, cuyo descenso confirma hemólisis intravascular (Balcells, p.201 — adultos).
• Coluria: pardo por bilirrubina conjugada —la no conjugada va unida a albúmina y no filtra—; porfirinas: rojo "como vino oporto" (Argente, p.989 — adultos). Uratos: los recién nacidos presentan con cierta frecuencia orinas rojizas que manchan el pañal por uratos, sin significado patológico (Meneghello, p.163) — el material dice recién nacido, no lactante mayor.
• Ojo con la nitrofurantoína: es a la vez fármaco de la UP —profilaxis y tratamiento de la ITU baja, Bloque 5— y causa de falsa hematuria. En un niño en profilaxis, la orina oscura puede ser el fármaco y no una recaída (Meneghello, p.163).
• Lesión perineal, balanitis y fisura anal no figuran en los pasajes; se descartan mirando genitales y periné (conocimiento general). Y el Munchausen por poderes: Meneghello describe una preescolar cuya madre contaminaba la orina con sangre y colorantes (p.164).

3. Hematuria glomerular vs. no glomerular

Es glomerular cuando el punto de sangrado es el glomérulo y no glomerular cuando el sangramiento se sitúa fuera de éste (Meneghello, p.163). Discriminarlo antes de pedir estudios permite evitar exámenes innecesarios y en general costosos (Meneghello, p.163).

(Salvo lo indicado, la tabla es el Cuadro 268-3 de Meneghello, p.163-164.)

Por qué cada signo discrimina:

• Color y coágulos. Pardo/té/cola = la sangre estuvo tiempo suficiente en el medio ácido y concentrado del túbulo como para degradarse; rojo brillante = sangrado reciente y distal. Uniforme en toda la micción = sangre mezclada desde arriba; que varíe a lo largo del chorro (inicial, terminal, total) localiza el sangrado en la vía baja (Argente, p.1102 — adultos). Y el glomérulo y el túbulo no producen coágulos —hacen falta volumen y un vaso franco—, así que coágulos = vía urinaria o vejiga: su sola presencia saca al paciente de la rama glomerular.
• Dismorfia y acantocitos. Lesión dual: el hematíe se deforma al pasar por las rupturas (gaps) de la membrana basal glomerular y sufre un segundo daño en el túbulo, donde las variaciones de pH y osmolaridad le impiden recuperar su morfología habitual (Argente, p.1102-1103 — adultos); el hematíe urológico no se lesiona desde su origen y conserva su forma bicóncava. Los acantocitos o células G —en forma de anillo con protrusiones citoplasmáticas— son el subgrupo de mayor sensibilidad y especificidad, con corte coincidente en pediatría y adultos: >5% (Meneghello, p.164; Argente, p.1105 — adultos). Se ven mejor con contraste de fases. Aviso: no hay consenso sobre el umbral del 80% y en algunas patologías esta separación no es tan evidente (Meneghello, p.164).
• Cilindros hemáticos y proteinuria. El cilindro se moldea en la luz tubular: si tiene hematíes atrapados, vinieron del glomérulo. Es el más específico y establece el diagnóstico, pero poco sensible: solo en el 25% de las glomerulopatías (Argente, p.1105 — adultos). Y la misma barrera rota que deja pasar hematíes deja pasar proteínas: hematuria + proteinuria significativa + cilindros o dismórficos = origen glomerular (Farreras, p.863 — adultos).

Ningún signo aislado cierra el diagnóstico: se lee el conjunto.

4. Causas

4.1 Por origen (Cuadro 268-2) (Meneghello, p.163)

Glomerulares — clínica en el Bloque 3, acá el listado: GN posinfecciosa (estreptococo, neumococo, virus); nefritis por shunt; endocarditis bacteriana; hepatitis; nefropatía por IgA; nefritis hereditarias (Alport, hematuria familiar / membrana basal fina); primarias (GN membranoproliferativa, proliferativa mesangial, membranosa, glomeruloesclerosis segmentaria y focal); secundarias a enfermedades sistémicas (LES, púrpura de Schönlein-Henoch, SUH).

No glomerulares renales (tubulointersticiales y vasculares): nefritis intersticial infecciosa, enfermedad poliquística, malformaciones vasculares, trombosis de vasos renales, drepanocitosis, traumatismo, tumores (Wilms).

No glomerulares extrarrenales (vía urinaria y vejiga): hipercalciuria e hiperuricosuria, infecciones urinarias, malformaciones de la vía urinaria, litiasis, traumatismos, tumores, hematuria por ejercicio.

Sistémicas y hematológicas: coagulopatías, trombocitopenia, enfermedad falciforme, trombosis de venas renales (p.163-164); en adultos, además, púrpuras, hemofilia y anticoagulación (Argente, p.1103 — adultos).

Las dos causas no glomerulares más frecuentes son la hipercalciuria idiopática y la infección urinaria (p.163). ITU y RVU → Bloque 2; GNPE y SUH → Bloque 3.

Contraste con el adulto: "la litiasis urinaria y los tumores del tracto urinario son mucho menos comunes como causa de hematuria en el niño. Las causas más comunes de hematuria en los niños incluyen infección urinaria, nefropatías no traumáticas y traumatismo" (Meneghello, p.133). Por eso el algoritmo de adultos, que deriva pronto a citología y cistoscopia (Harrison Manual, p.219 — adultos), no se traslada al niño.

4.2 Por edad (Meneghello, p.164)

Por forma de presentación (Meneghello, p.164-165): las causas más frecuentes de hematuria macroscópica son hipercalciuria y/o hiperuricosuria, infección urinaria (cistitis hemorrágica) y traumatismos, y la GN aguda posestreptocócica sigue siendo una causa importante en muchos países, aunque su frecuencia haya disminuido. En la microhematuria asintomática el pronóstico es bueno, pero la nefropatía por IgA y el síndrome de Alport pueden presentarse inicialmente solo con microhematuria antes de desarrollar el resto de la sintomatología: de ahí el seguimiento de un año.

5. Enfoque diagnóstico

El objetivo final de evaluar a un niño con hematuria es identificar si existe realmente una patología importante que eventualmente pueda progresar a enfermedad renal crónica (Meneghello, p.165). No es "encontrar el sangrado": es separar lo banal de lo que deja secuela. Con frecuencia la historia y el examen físico acucioso son suficientes para orientar el diagnóstico y determinar qué exámenes hacen falta; la microhematuria es la que ofrece más dificultades (p.165).

5.1 Anamnesis dirigida

(No hay ítem sobre viajes en el material: pregunta razonable, sin respaldo en chunks.)

5.2 Examen físico (Meneghello, p.165)

Siempre debe incluir peso y talla, datos importantes en la pesquisa de enfermedad renal crónica. Hipertensión arterial y edemas → enfermedad glomerular (la TA es el dato de mayor rendimiento). Púrpura, lesiones de piel o exantemas, soplo cardíaco y lesiones articulares → enfermedad sistémica con compromiso renal secundario. Y siempre descartar masa abdominal y patología genital. La palidez sugiere anemia: SUH o ERC (conocimiento general).

5.3 Algoritmo (Fig. 268-1) (Meneghello, p.165-166)

El diagrama viene con OCR defectuoso —los dos ramos inferiores de la rama no glomerular aparecen rotulados ambos como "ecografía anormal"—; se reconstruye por lógica del texto y se declara la corrección.

1. Hematuria confirmada (sedimento con hematíes) → anamnesis + examen físico + laboratorio.
2. Bifurcación por sedimento: - Rama glomerular — proteinuria, hematíes dismórficos, cilindros hemáticos → urea y creatinina, C3, ANA y anti-DNA, inmunoglobulinas, proteínas séricas y urinarias, urocultivo
   • C3 DISMINUIDO → GN posinfecciosa, GN membranoproliferativa, nefropatía lúpica, nefropatía por shunt
   • C3 NORMAL → con historia familiar: hematuria familiar benigna, Alport; sin historia familiar: nefropatía por IgA, púrpura de Schönlein-Henoch, otros
   • Rama no glomerular — proteinuria leve o ausente, hematíes eumórficos → calcio, ácido úrico y creatinina urinarios; ecografía renal y vesical; cistografía miccional en casos seleccionados
   • Ecografía anormal → uropatías, litiasis, malformaciones
   • Ecografía normal → infección urinaria, hipercalciuria, tumores, traumatismos, fármacos, ejercicio
3. En todo paciente sintomático, evaluar además función renal y las complicaciones que por su gravedad requieran intervención inmediata (IRA, hipertensión arterial grave).

6. Estudios complementarios y cuándo pedirlos

Los exámenes son complementarios de la presunción diagnóstica planteada y se seleccionan de acuerdo con ella (Meneghello, p.165). No hay batería fija.

Biopsia renal. En pediatría se considera caso por caso: necesitan evaluación nefrológica y probablemente biopsia los que tengan proteinuria importante, hipocomplementemia persistente, hipertensión arterial, alteraciones de la función renal o historia familiar de enfermedad renal (Meneghello, p.165-166). En adultos es más taxativo —proteinuria >1 g/día, hematuria microscópica persistente o macroscópica recurrente, síndrome nefrótico, IRA de origen incierto— pero no se indica ante microhematuria persistente aislada (Farreras, p.868-869 y p.938 — adultos). En el niño la conducta es más conservadora: primero seguimiento, biopsia solo con esos cinco criterios.

7. Hipercalciuria idiopática y litiasis

La hipercalciuria idiopática y la infección urinaria son las causas más frecuentes de hematuria no glomerular en el niño (Meneghello, p.163), y la hipercalciuria encabeza también las de hematuria macroscópica (p.164). Es lo que más veces explica una microhematuria aislada persistente sin proteinuria.

Cómo se presenta. En orden de frecuencia: hematuria microscópica, hematuria macroscópica recurrente, disuria, síndrome de polaquiuria-urgencia miccional, infección urinaria y dolor abdominal; menos, poliuria, enuresis y restricción del crecimiento —importa reconocerla temprano porque permite mejorar la velocidad de crecimiento— (Meneghello, p.203).

El dato que hay que retener: "se ha evidenciado hipercalciuria en niños con infección urinaria en quienes no se demuestran anormalidades estructurales y en quienes desaparecen los episodios de infección urinaria al lograrse la normalización de la calciuria" (Meneghello, p.203). Hipercalciuria e ITU recurrente se retroalimentan: buscarla es obligatorio ante ITU a repetición. Entre las causas (Cuadro 277-1), además de la idiopática: renales —acidosis tubular renal, reflujo vesicoureteral, riñón en esponja, Bartter, Fanconi, pielonefritis aguda—, endocrinológicas, medicamentosas (furosemida, esteroides, ciclosporina, vitamina D) y dietéticas. El RVU figura como causa renal de hipercalciuria: las hipótesis no son excluyentes.

Litiasis (Meneghello, p.207). En el niño la macro o microhematuria y el dolor abdominal inespecífico son mucho más prevalentes que el cólico nefrítico clásico, y las ITU y los cálculos se asocian entre sí. En fase aguda: orina, urocultivo con antibiograma, Rx simple de abdomen y ecografía renal y de vías urinarias —que falla en el 41% de los niños sintomáticos, mientras la TC acierta 89-100%, pero solo a baja dosis, sin contraste y tras el fracaso de la ecografía—. Después, perfil metabólico en orina de 24 h. Sin control esfinteriano la orina de 24 h no es viable: se usan muestras de rutina para las relaciones calcio/creatinina, ácido úrico/creatinina, oxalato/creatinina y citrato/creatinina.

Cómo se mide. El método de referencia es la calciuria de 24 horas, pero en menores de 4 años se usa la relación calcio/creatinina en muestra aislada por lo difícil de la recolección. Puntos de corte: >4 mg/kg/día en 24 h y >0,21 mg/mg en orina aislada, aunque Meneghello aclara que la controversia sigue planteada y que algunos estudios bajan el umbral a <2,5 mg/kg/día y <0,14 mg/mg en ayunas. Para validar que la recolección de 24 h se hizo bien, la creatininuria debe dar 15-25 mg/kg/día (Meneghello, p.203-204).

Tratamiento. Los pasajes solo conservan dos ítems: asegurar aporte de líquidos y control nefrológico (Meneghello, p.205). El resto (restricción de sodio, citrato, tiazidas) no está en el material.

8. Banderas rojas y derivación al nefrólogo

1. Hipertensión arterial en cualquier grado; edemas y/u oliguria (Meneghello, p.164-165).
2. Proteinuria significativa acompañando a la hematuria (p.165-166).
3. Alteración de la función renal o insuficiencia renal aguda; hipocomplementemia persistente (p.165-166).
4. Historia familiar de enfermedad renal, hematuria familiar o sordera (p.165-166).
5. Aparición de proteinuria, HTA o deterioro de la función renal durante el seguimiento de una microhematuria asintomática: ahí deja de considerarse microhematuria asintomática y debe referirse al nefrólogo (p.165).
6. Masa abdominal palpable o ecografía con tumor o uropatía obstructiva (p.165).
7. Palidez, púrpura, exantema, artritis o soplo: sospecha de enfermedad sistémica (p.165).

9. Vuelta a Tobías

Tobías entra por la hematuria macroscópica, donde la causa se identifica en la gran mayoría de los casos con clínica y estudios sencillos (Meneghello, p.165). Tiene dos gatillos compitiendo y ninguno excluye al otro: la piodermitis de hace tres semanas —el período de latencia tras infección cutánea orienta a GN posinfecciosa, aún causa importante de hematuria macroscópica (p.164), Bloque 3— y las cuatro ITU con el estudio por imágenes nunca hecho, que apuntan a uropatía/reflujo (Bloque 2) y también a hipercalciuria, asociada a ITU recurrente sin anomalías estructurales. Y como el reflujo vesicoureteral es en sí mismo causa renal de hipercalciuria (p.203), las tres historias pueden convivir.

Qué pediría hoy, en este orden: (1) orina completa con sedimento —el examen genital normal ya descartó el sangrado externo; ahora mirar la morfología: dismórficos >80%, acantocitos >5% o cilindros hemáticos lo mandan a la rama glomerular; eumórficos sin proteinuria, a la no glomerular—; (2) proteína/creatinina, urea y creatinina séricas y tensión arterial, los datos que definen gravedad y urgencia (p.165); (3) C3 y C4 —con este antecedente cutáneo, el estudio que decide— más ASTO, recordando que tras piodermitis rinde más la anti-DNasa B (conocimiento general); (4) urocultivo con hemograma, VSG y PCR, y ecografía renal y vesical, el estudio que se le debe hace un año (p.165-166); (5) calcio, ácido úrico y creatinina urinarios para la relación Ca/Cr, en muestra aislada porque está en retroceso del control de esfínteres y no se puede juntar orina de 24 h (p.207). Con C3 bajo sigue en el Bloque 3; con C3 normal y ecografía alterada, en el Bloque 2. Y una hematuria macroscópica en un niño no se cierra sin seguimiento: orina, TA y función renal, mínimo un año (p.165).

Bloque 2 — Infección urinaria y reflujo vesicoureteral

Sobre las fuentes. El eje es la Guía SAP 2022 (Ramírez, Exeni, Alconcher, Coccia y col., Arch Argent Pediatr 2022;120(5):S69-S87): de ahí salen definiciones, cortes de UFC y esquemas. La acompañan el documento de tratamiento de la cátedra, el PRONAP 2018 (Alconcher y Tombesi) y Preguntas a expertos del PRONAP 2020, donde están las controversias. Meneghello aporta epidemiología, semiología y dosis; Farreras, Robbins, Harrison y Argente-Álvarez son fuentes de adultos, marcadas dentro de la cita. Orden de autoridad: SAP 2022 > PRONAP y cátedra > Meneghello > adultos. Dos advertencias: las páginas de Meneghello son las del PDF indexado, no las impresas (desfase ≈1365 en el tomo urinario), y sus encabezados rotulan mal los capítulos; y varias tablas de la SAP llegaron mal extraídas — la Tabla 2 (sensibilidad/especificidad) sin valores y las Tablas 5 y 6 (dosis) con celdas vacías. Donde pasa, lo digo en vez de reconstruir el número.

1. Definiciones y clasificación

ITU: signos y síntomas del compromiso de la vía urinaria + reacción inflamatoria + recuento significativo de bacterias en orina (Guía SAP 2022, p.1-2). La orina normal es aséptica (Meneghello, p.153).

La división alta / baja no es académica: de ella dependen el tratamiento y los estudios posteriores, porque solo la alta compromete el parénquima y puede dejar cicatriz renal. Como comparten síntomas, ante la duda se asume la forma más grave, la alta; y en menores de 1 año, sin control de esfínteres, los síntomas bajos no pueden precisarse, por lo que toda ITU se asume como pielonefritis (Guía SAP 2022, p.2).

(Guía SAP 2022, p.2-4) (Argente-Álvarez, p.1019 — adultos).

Bacteriuria significativa: el corte de UFC/mL depende del método de obtención (sección 4). Si crece un solo germen con recuento bajo el corte pero con orina y clínica compatibles, se repite la muestra y no se descarta ITU (Guía SAP 2022, p.2).

Bacteriuria asintomática: recuento significativo sin síntomas y con sedimento normal; 1-2 % de los niños sanos, resuelve sola. No se asocia a daño renal permanente: no se trata ni se controla con cultivos (p.2) — tratarla selecciona gérmenes más virulentos. Solo se tratan embarazadas, previo a cirugía urinaria, trasplantados renales (primeros 6 días) y mujeres con bacteriuria por sonda crónica ya removida (Cátedra, tratamiento de ITU, p.2-4).

ITU recurrente (en ≤1 año): dos o más ITU altas; una alta + una baja; tres o más bajas (Guía SAP 2022, p.2).

ITU atípica: ITU alta con al menos uno de — compromiso del estado general, sepsis, falta de respuesta a las 48 h de antibiótico adecuado, urocultivo positivo para germen distinto de E. coli, caída del filtrado glomerular no atribuible a deshidratación ni nefrotoxicidad (p.2). NICE suma flujo urinario deficiente, masa abdominal o vesical y creatinina elevada; que no sea E. coli importa porque se asocia a anomalías del tracto urinario (PRONAP, Preguntas a expertos, p.8-9).

2. Epidemiología y factores de riesgo

Enfermedad bacteriana más común de los primeros 3 meses de vida y luego tercera causa de fiebre tras respiratorias y gastrointestinales (PRONAP 2018, p.5). El 2-5 % de los niños tiene uno o más episodios antes de la pubertad (Preguntas a expertos, p.2-3).

El cruce de curvas varón/mujer. Al nacer, riesgo de ITU en la infancia 3 % en la niña, 1 % en el niño; pero en el RN de término y el lactante menor es algo más frecuente en varones (1,1:1) (prematuro 2,9 %), y en mayores de 1 año la frecuencia se invierte y pasa a ser cinco veces más común en mujeres (Meneghello, p.153). Desde otro ángulo: varones no circuncidados <3 meses y mujeres <12 meses tienen la prevalencia inicial más alta; las ITU febriles predominan en el primer año en ambos sexos, las no febriles en niñas mayores de 3 años (Preguntas a expertos, p.2-3).

En el niño febril: 1,7 % en <5 años, 4,55 % en <2 años, 7,2 % en <3 meses. El 18-50 % de las ITU sintomáticas tiene RVU; el 10-15 %, alguna malformación congénita (Meneghello, p.153).

Recurrencia. Meneghello: el 40 % recurre dentro de los 6 meses; distingue recaída (mismo germen, bacteriuria renal, primera semana tras suspender) de reinfección (otro serotipo, bacteriuria vesical, semanas o meses después), y la mayoría son reinfecciones por gérmenes de la flora intestinal (p.155). El PRONAP, con datos nuevos: 12 %, y ≈90 % de los que tuvieron una primera ITU no tendrá otra (Preguntas a expertos, p.3-4).

Factores predisponentes. La Tabla 1 de la SAP no bajó en el material. Lo que sí está:

• Modificables — los que cambian la conducta: constipación, vejiga hiperactiva e hipercalciuria (PRONAP 2018, p.23-24); hábito miccional retardado y vaciamiento incompleto; higiene perineal deficiente; oxiuriasis; fimosis, balanitis, sinequia de labios menores (Meneghello, p.155).
• Disfunción vesicointestinal, aparte: la SAP la llama la causa más frecuente de ITU recurrente en niños con control de esfínteres y sin alteración estructural. El recto ocupado comprime la pared posterior de la vejiga, genera inestabilidad del detrusor y obstrucción mecánica, y el residuo posmiccional facilita la colonización; ≈50 % de los niños con RVU la presenta (Guía SAP 2022, p.13).
• Estructurales: RVU, uropatía obstructiva, vejiga neurogénica (70 % de las muestras colonizadas con >10.000 UFC/mL y solo 5 % sintomáticas, lo que lleva al sobretratamiento) (p.15-16); instrumentación y obstrucción (Robbins, p.943 — adultos); antecedentes familiares de ITU y RVU (Meneghello, p.155).
• La lactancia materna parece proteger; la circuncisión como intervención sigue siendo controversial, y los acidificantes urinarios no sirven (Meneghello, p.157).

3. Clínica según la edad

Cuanto más chico el paciente, más inespecífico el cuadro y más alto el umbral de sospecha.

(Meneghello, p.155) (Guía SAP 2022, p.2-3).

Sospecha de pielonefritis frente a cistitis: fiebre alta (>38 °C, en general ≥39 °C), compromiso del estado general, vómitos, dolor lumbar, puñopercusión positiva, cilindros leucocitarios. Febrícula con disuria y orina turbia sin repercusión general orienta a cistitis (Guía SAP 2022, p.2-4).

Regla a memorizar: a todo menor de 2 años con temperatura ≥39 °C por más de 48 h sin otro foco se le hace análisis de orina con urocultivo; y si tiene antecedente de ITU, ante cualquier cuadro febril hay que descartarla (p.2-3). La Sociedad Canadiense de Pediatría lo extiende a los 3 años (Preguntas a expertos, p.3-4).

Al examinar: presión arterial, temperatura, crecimiento, masas abdominales y globo vesical, examen genital minucioso y columna lumbosacra buscando disrafia espinal — nevos, fositas pilonidales, hemangiomas, desviación del pliegue interglúteo (Meneghello, p.155).

4. Recolección de la muestra de orina

Es el TP evaluado, con lista de cotejo. El urocultivo con recuento significativo es el estándar de oro; la orina va en frasco estéril de boca ancha. En niños que controlan esfínteres, la recolección al acecho es la técnica de elección; para los no continentes no hay recomendación universalmente aceptada — depende de la experiencia del operador, la situación clínica y la edad (Guía SAP 2022, p.4).

Chorro medio (al acecho). No invasiva, apta desde el mes de vida, por micción espontánea (p.4): 1. Higiene genital con jabón nuevo (sin uso previo) y enjuague con agua abundante (de red o hervida). 2. Secado con gasa estéril. 3. Descartar el primer chorro; recoger el chorro medio en el frasco estéril. 4. Esperar la micción; hidratar antes (amamantar previo a la toma) acorta la espera. 5. En domicilio, evitar antisépticos — pueden negativizar el cultivo. Con personal de salud sí puede usarse, secando después con gasa estéril.

En neonatos se usa la estimulación manual lumbar y supravesical: cuanto menor la edad, más efectiva — en menores de 7 días rinde muestra en ≈90 % (p.4-5).

Cateterismo vesical. Indicaciones: menores de 1 mes; lactantes >1 mes que impresionan sépticos y necesitan la muestra sin demora; vejiga neurogénica con cateterismo intermitente limpio. Operador entrenado. Técnica: higiene genital con antiséptico; catéter estéril por uretra; gel estéril de lidocaína en el extremo distal (analgesia + lubricación); descarga en recipiente estéril descartando las primeras gotas. Complicaciones: dolor, hematuria, disuria y, menos, trauma uretral. Contaminación 12 % (p.5).

Punción (aspiración) suprapúbica. Indicaciones: sobre todo recién nacidos; también lactantes pequeños con fimosis estrecha o sinequia vulvar. Técnica: higiene con antiséptico; aguja con jeringa en zona suprapúbica, 1-2 cm por encima de la sínfisis pubiana, perpendicular a la piel; avance lento aspirando hasta obtener material. Ideal bajo control ecográfico: éxito >90 %. Complicaciones: la más frecuente, hematuria transitoria; raras: perforación intestinal, absceso suprapúbico, hemoperitoneo. Invasiva y dolorosa, pero con la menor contaminación: 1 % (p.4-5).

Bolsa colectora (recolector). La Guía SAP 2022 no la incluye entre los métodos que describe, y el material de cátedra no la menciona. La única fuente del corpus que la trata es Meneghello: acepta como confirmatoria la presencia de más de 100.000 colonias en forma repetida en orina de segundo chorro o con recolector, y advierte que un recolector colocado más de 30-40 minutos es causa de falso positivo (Meneghello, p.155).

Qué se hace con una bolsa positiva. El material no da cifras de valor predictivo positivo, así que no las invento. Lo que sí se desprende: la SAP exige repetir la muestra ante un solo germen con recuento bajo el corte y clínica compatible (Guía SAP 2022, p.2), y Meneghello exige que el recuento por recolector sea repetido. En la práctica, una bolsa positiva no confirma nada por sí sola y obliga a repetir por un método fiable; una bolsa negativa permite descartar razonablemente la ITU (conocimiento general). Un urocultivo polimicrobiano es contaminación (conocimiento general).

Conservación y traslado. Urocultivo: refrigerada hasta 24 h, y refrigerada durante el traslado si se recolectó en el domicilio. Sedimento y tira: hasta 1 h a temperatura ambiente y 4 h refrigerada — la demora hace proliferar bacterias, modifica el pH y lisa los leucocitos. En niños sin control de esfínteres, sedimento y cultivo se toman en el mismo momento y en un único recipiente estéril (p.3-4).

Falsos positivos del urocultivo: secreción vulvovaginal, orina no refrigerada, antisépticos contaminados, errores de laboratorio. Falsos negativos: antibiótico previo, arrastre de antisépticos, obstrucción ureteral completa, lesión renal no comunicante, pH <5 o >8,5, densidad muy baja, gérmenes inusuales (p.4-5).

5. Diagnóstico

Tira reactiva. La esterasa leucocitaria es señal indirecta de leucocituria: muy sensible, poco específica, falsamente negativa con leucocitos en baja concentración. Los nitritos dependen de que bacterias gramnegativas reduzcan los nitratos de la dieta: sensibilidad baja, especificidad altísima (98 %). Por qué fallan en el lactante: la reducción requiere al menos 3 horas de permanencia de la orina en la vejiga, y en lactantes, que orinan con frecuencia, la prueba no tiene valor; también da negativo si el germen no produce nitritos (algunos grampositivos). Combinados: con clínica y ambos positivos la infección es altamente probable; con ambos negativos la probabilidad es baja — pero la tira es orientativa y no confirma ni descarta. Inespecíficos: pH alcalino sugiere Proteus, proteinuria, hemoglobinuria (Guía SAP 2022, p.3). La Tabla 2 volvió mal extraída: se leen los encabezados y "Todos los test 99,8", pero las celdas de leucocito-esterasa, nitrito, piuria y Gram están vacías; no las completo. De otra fuente: la piuria tiene 73 % de sensibilidad y 81 % de especificidad (Preguntas a expertos, p.4).

Sedimento. Leucocituria o piuria = ≥5 leucocitos por campo de alta resolución; sin centrifugar, ≥10 leucocitos/mm³. No es exclusiva de ITU — aparece en Kawasaki, glomerulonefritis, nefritis intersticial, apendicitis y tras ejercicio intenso; y hasta un 10 % de las ITU cursa sin piuria, así que con clínica franca + tira alterada y sedimento normal igual se pide urocultivo confirmatorio. Puede faltar por muestra mal procesada, gérmenes que no generan reacción inflamatoria (Pseudomonas, enterococo, Klebsiella), toma muy temprana o densidad urinaria baja. Los cilindros leucocitarios diferencian ITU alta de baja; la hematuria microscópica es inespecífica y la macroscópica suele estar en las cistitis (Guía SAP 2022, p.3-4). Con analizadores automatizados se corrige por concentración: 3 GB/campo en orina diluida (≤1015) y 6 GB/campo en concentrada (≥1015) (Preguntas a expertos, p.5-6). Controversia: la AAP (2016) atribuye la bacteriuria sin piuria a contaminación, bacteriuria asintomática o infección muy temprana; Shaikh responde que exigir piuria hará perder ITU verdaderas. Acuerdo: el análisis de orina va siempre con urocultivo.

Urocultivo. Estándar de oro; cortes por método en la tabla anterior; los métodos automatizados de recuento no igualan la sensibilidad del método tradicional (Guía SAP 2022, p.2 y p.4). Debate del corte: el umbral de 100.000 UFC/mL viene de Kass (1956); en 430 lactantes con ITU sintomática y punción suprapúbica el 19 % tuvo <100.000 UFC/mL. Las ITU de bajo recuento se asocian a RVU y daño renal, predominan gérmenes no-E. coli, y se propone que una de cada cinco ITU del lactante se pierde y que debería considerarse positivo 50.000 UFC/mL (Preguntas a expertos, p.7). Para la cursada manda el corte de la SAP. Germen: más del 80 % son por Escherichia coli (Guía SAP 2022, p.6); la microbiología va en el Bloque 4.

Laboratorio complementario. Hemograma, eritrosedimentación, PCR y procalcitonina orientan a la localización pero no inciden en la decisión terapéutica: innecesarios en manejo ambulatorio; útiles en lactantes de 1 a 3 meses y en fiebre sin otro foco, para estadificar gravedad y definir internación y vía. Hemocultivos: solo el 4-9 % de los lactantes con ITU febril tiene bacteriemia → no de rutina; sí en aspecto tóxico o séptico, inmunocomprometidos y antecedentes quirúrgicos de la vía urinaria. En el RN la bacteriemia es del 15 %: siempre considerarlos (p.5).

6. Tratamiento

Objetivos: controlar la infección aguda, evitar complicaciones y prevenir el daño renal (Guía SAP 2022, p.5). Como >80 % son por E. coli, el empírico se dirige contra esa bacteria, considerando comorbilidades y patrones locales de resistencia (p.6) — la cátedra lo subraya: conocer los patrones locales de sensibilidad de E. coli es lo que define el empírico, y el laboratorio debe monitorear la sensibilidad y alertar sobre los cambios (Cátedra, tratamiento de ITU, p.2) (PRONAP 2018, p.2).

Vía. En la ITU febril no hay evidencia de superioridad de la parenteral sobre la oral (Guía SAP 2022, p.6); la cátedra: "tanto la vía oral como la intravenosa son igualmente eficaces", y si el acceso IV es dificultoso la IM con ceftriaxona es buena alternativa (Cátedra, p.1-2).

Internación / vía parenteral — SAP y cátedra difieren en el corte de edad:

No se promedian: la SAP corta en 2 meses y la cátedra en 3.

(Guía SAP 2022, p.6-7 y p.15-16) (Cátedra, p.1-2) (Meneghello, p.157). Las Tablas 5 y 6 de la SAP llegaron con celdas de dosis vacías (amikacina, amoxicilina-clavulánico, cefadroxilo, cefotaxima, cefixima, carbapenemes); lo que falta sale de la cátedra o de Meneghello, y así está citado. Nada se completó de memoria.

Reglas de memoria (Cátedra, p.2): restringir los antibióticos de mayor espectro (fluoroquinolonas, cefalosporinas de 3.ª por VO) a multirresistentes o ITU complicadas; la nitrofurantoína no logra concentraciones plasmáticas útiles: evitarla en ITU febril y con clearance <60 mL/min/1,73 m²; el niño que hace una ITU bajo profilaxis se trata con un antibiótico DISTINTO, no con el mismo a dosis mayor; no repetir urocultivo al finalizar si está asintomático — el PRONAP: "esta práctica debe ser desterrada" (PRONAP 2018, p.5).

Duración — tres posiciones, no las promedies:

Rotación a vía oral. SAP: en el mayor de 2 meses, el IV se mantiene al menos hasta 24 h después de desaparecida la fiebre (p.7). Cátedra: parenteral por lo menos 72 h, y se pasa a oral con hemocultivos negativos, ecografía normal, afebril y buena evolución (p.1).

Respuesta. Ausencia de fiebre a las 48 h; la bacteriuria remite a las 24 h y la piuria a las 72 h, y no hace falta repetir estudios de orina. Si persiste la fiebre pese a un ATB acorde al antibiograma: nuevo urocultivo intratratamiento + ecografía para descartar absceso o uropatía obstructiva (p.7). Un retraso ≥72 h en iniciar el tratamiento es factor de riesgo de cicatriz renal permanente (Preguntas a expertos, p.7): el urocultivo en un niño febril no debe demorarse más de 24 h y el tratamiento se inicia con el sedimento (PRONAP 2018, p.23-24).

No antibióticas: micciones regulares y completas, evitar la constipación, tratar los parásitos intestinales, higiene perineal sin excesos, estimular la lactancia (Meneghello, p.157). (La farmacología de cada droga va en el Bloque 5.)

7. Estudios por imágenes

Objetivos: detectar anomalías estructurales y/o RVU, daño renal congénito (el grupo de riesgo real de ERC, HTA y embarazos complicados) y daño renal adquirido (escaras) (Guía SAP 2022, p.7-8).

Ecografía renal y vesical. Primera línea, no invasiva; se pide como "renal y de vías urinarias", premiccional y posmiccional si controla esfínteres. Informa posición, forma, número, tamaño (percentilado por talla, en decúbito dorsal), ecoestructura y residuo posmiccional — una diferencia >1 cm entre riñones es significativa y puede cambiar el algoritmo; residuo normal <5 mL, patológico >20 mL (p.8-9). Reconoce los signos de daño renal congénito (riñón pequeño, hiperecogenicidad, pérdida de la diferenciación corticomedular, quistes corticales) y detecta pionefrosis y abscesos (PRONAP 2018, p.12-15). Pero su sensibilidad y especificidad para RVU y escaras es baja, y la dilatación de la vía urinaria por sí sola NO indica RVU (Guía SAP 2022, p.9).

CUGM. Invasiva, estresante, con dosis considerable de radiación gonadal, y patrón de referencia del RVU: muestra la anatomía de vejiga y uretra, permite graduar el reflujo I a V, ver reflujo intrarrenal y evaluar la coordinación vesicoesfinteriana; la vista lateral de la uretra masculina es mandatoria para diagnosticar válvula de uretra posterior (PRONAP 2018, p.13-16). La cistografía isotópica irradia menos y sirve para seguimiento y tamizaje de hermanos, pero no muestra la anatomía ni la dinámica vesical (Meneghello, p.127 y p.133).

DMSA. Técnica de elección para el diagnóstico de pielonefritis aguda y para el daño post-pielonefrítico, que aparece como áreas de hipocaptación o ausencia de captación (PRONAP 2018, p.14-16); también método de elección para la nefropatía de reflujo, con mayor sensibilidad que la urografía y la ecografía. En pielonefritis aguda altera en más del 90 %, y el 37 % persiste alterado a los 2 años; sensibilidad para daño renal ≈96 % (Meneghello, p.133 y p.152).

Radiación: la CUGM equivale a 25-160 radiografías de tórax y el centellograma, a 50 (Guía SAP 2022, p.8).

Cuándo y en qué orden — las recomendaciones cambiaron y no coinciden

Guía SAP 2022, que es la que manda acá. Ecografía a todo paciente con ITU, ante el primer episodio de ITU alta, cualquiera sea el sexo y la edad, aunque la prenatal haya sido normal; al menos 15 días después de resuelta la ITU, porque la infección altera tamaño y ecogenicidad y puede causar dilatación transitoria — se adelanta si el cuadro es grave o hay sospecha de complicación (p.8-9). CUGM selectiva: el 90 % de los RVU detectados tras una ITU sin daño congénito son de bajo grado (I-II) y el 90 % de esos no tendrá recurrencias, así que postergar la búsqueda de RVU hasta después de la segunda ITU febril evita un gran número de estudios invasivos; puede omitir anomalías, pero no hay evidencia de que detectarlas tras la primera ITU aporte beneficio clínico. Excepción: con daño congénito sugestivo de displasia en la ecografía, la búsqueda de RVU es obligatoria (p.9). El apartado de la SAP sobre indicaciones del DMSA no bajó en el material — no reconstruyo ese algoritmo.

PRONAP 2018 / algoritmo nacional 2015. En el menor de 1 año con ITU febril: CUGM + DMSA a los 6 meses del episodio. Datos propios: en 80 niños <2 años con primera ITU febril y ecografía normal, 63 % tenía RVU (6 % de alto grado) y 7,5 % escaras en el DMSA — con las guías británicas y americanas se habrían omitido todos esos diagnósticos; y NICE bajó los estudios un 77 % pero omitió el 58 % de las anormalidades (p.20-21).

PRONAP 2020, Preguntas a expertos — la más restrictiva. Cita a Blumenthal: tras una sola ITU el riesgo de insuficiencia renal crónica es menor a uno en un millón, y se pregunta por qué miles de niños reciben estudios desagradables y radiación innecesaria para buscar reflujo. El RVU de alto grado afecta solo al 10 % de los lactantes con primera ITU febril; la probabilidad de RVU IV-V con ITU por E. coli es 3 % y una ecografía normal la baja al 1 %; con no-E. coli sube al 26 %, y al 55 % con ecografía anormal. Conclusión: no hacer CUGM en lactantes de 0 a 3 meses con primera ITU febril por E. coli y ecografía normal — "la CUGM solo en presencia de factores de riesgo o anomalías en la ecografía" (p.8-9).

Meneghello, la posición más antigua: "el estudio radiológico completo debe plantearse en toda ITU, primera o recurrente, en todo paciente, independientemente de la edad y el sexo", con derivación al especialista de todo RN y lactante menor de 3 meses (p.157). Desactualizado frente a la SAP y los dos PRONAP.

Cómo ordenarlas: todas coinciden en ecografía para todos; difieren en cuándo buscar el reflujo — Meneghello siempre; PRONAP 2018 en el menor de 1 año; SAP 2022 tras la segunda ITU febril o con ecografía anormal; PRONAP 2020 y NICE/AAP solo con ITU no-E. coli o ecografía anormal. Para esta UP manda la SAP 2022.

8. Profilaxis antibiótica

El capítulo de profilaxis de la SAP 2022, con sus indicaciones y su tabla de dosis, no bajó en el material — lo declaro en vez de inventarlo. Dosis (Meneghello, p.158), vía oral en una dosis nocturna única: nitrofurantoína 1-2 mg/kg/día, trimetoprima 2, cefadroxilo 15, cefalexina 10, cefixima 4, amoxicilina-clavulánico 10. En el RVU del lactante: cefalosporina o nitrofurantoína a dosis rebajada durante 18 meses (p.127), o nitrofurantoína 2 mg/kg/día o cefadroxilo 10-15 mg/kg/día hasta que el reflujo mejore (p.152).

La controversia. La frase que la resume es de la SAP: "el uso de profilaxis antibiótica previene las recurrencias de ITU, pero no el desarrollo de escaras" (Guía SAP 2022, p.8).

• RIVUR: 607 pacientes de 2 a 71 meses con RVU I-IV; al final 10 % tenía escaras, con porcentaje semejante con o sin profilaxis (6 % vs. 7 %) (PRONAP 2018, p.21-22).
• A favor de mantenerla (Meneghello): los estudios no aleatorizados ponen en duda que la ITU con RVU produzca lesión o que profilaxis y cirugía prevengan la progresión, pero no hay ensayos prospectivos aleatorizados controlados con placebo en poblaciones de condiciones genéticas, socioculturales y de cepas comparables a las nuestras, así que "parece prudente y razonable mantener la profilaxis". Decisión individual, del especialista, y a favor en niños con problemas de hábitos, infecciones recurrentes y adolescentes embarazadas, hasta la resolución espontánea o quirúrgica del RVU (p.152).
• A favor de restringirla (PRONAP): si la ITU fue "imputada en exceso como causa de cicatrización renal" y su fracción etiológica en la ERC es <1 %, exponer niños sanos a antibióticos prolongados rinde poco (Preguntas a expertos, p.9-10); en trasplante renal la SAP dice que la profilaxis es controvertida y no ha demostrado disminuir la incidencia de ITU (p.16-17).
• Lo que sí funciona y no es antibiótico: "prevenir la recurrencia de ITU febril es la medida más importante para evitar el desarrollo de escaras", y sin uropatía obstructiva ni RVU los factores que las favorecen son la constipación, la vejiga hiperactiva y la hipercalciuria (PRONAP 2018, p.23-24) — corregir esos tres es la profilaxis con mejor evidencia.

9. Reflujo vesicoureteral

Definición y mecanismo. Retorno de la orina desde la vejiga hacia el riñón por incompetencia del mecanismo valvular de la unión vesicoureteral (Meneghello, p.127). La inserción ureteral normal es una válvula unidireccional que impide el flujo retrógrado cuando sube la presión intravesical; en la mayoría de los casos el reflujo se debe a la ausencia congénita o al acortamiento de la porción intravesical del uréter, que así no se comprime al orinar (Robbins, p.941-942 — adultos).

Primario vs. secundario. El primario es el de la unión ureterovesical congénitamente incompetente (uréter intravesical corto). El secundario aparece por ureterocele, valvas uretrales, vejiga neurogénica, uréter primario o ectópico, y en él el tratamiento debe orientarse a corregir el factor causal (Meneghello, p.152). También puede ser adquirido por infección vesical — las bacterias o la inflamación acentúan el reflujo, sobre todo en niños; en adultos, el secundario típico es el de la atonía vesical por lesión medular (Robbins, p.941-942 — adultos).

Reflujo intrarrenal, el eslabón con la cicatriz: impulsa orina infectada desde la vejiga hasta la pelvis y la profundidad del parénquima por los conductos abiertos en las puntas de las papilas, y es más frecuente en los polos superior e inferior, donde las papilas tienen puntas planas o cóncavas en vez de convexas (Robbins, p.941-942 — adultos). Por eso las escaras son polares.

Epidemiología. ≈1 % de la población general y 25-40 % de los niños con ITU febril; cinco veces más frecuente en mujeres, aunque en el diagnóstico perinatal predominan los varones por la mayor presión de vaciamiento; ≈60 % de los hijos de padres con reflujo lo presentan (Meneghello, p.127). Puede sospecharse en la ecografía prenatal del último trimestre, pero la uretrocistografía miccional es el gold standard.

(Farreras, p.979-980 — adultos) (PRONAP 2018, p.14-16). La bisagra está entre III y IV: hay reflujo dilatante desde el grado III, y desde ahí es factor de riesgo de ITU recurrente (Preguntas a expertos, p.3-4).

Historia natural. El material no trae porcentajes de resolución espontánea por grado ni por edad: faceta vacía, no la completo de memoria. Sí está: la mayoría de los RVU detectados tras una ITU son de bajo grado y el 90 % de esos no tendrá recurrencias (Guía SAP 2022, p.9); muchos RVU se curan solos y los de grados I a III no alteran la función glomerular (Farreras, p.982-983 — adultos); el tratamiento médico se sostiene "hasta que el reflujo mejore" o "hasta la resolución espontánea o quirúrgica" (Meneghello, p.152).

Tratamiento conservador. El objetivo es evitar la aparición o progresión del daño renal, no "curar el reflujo". Indispensables: hidratación, higiene perineal, micción frecuente, tránsito intestinal adecuado — la constipación y la retención urinaria deben manejarse porque reducen la frecuencia de ITU y promueven la resolución del reflujo. Manejo tradicional: tratamiento precoz de la ITU + profilaxis prolongada, con urocultivos mensuales, CUGM o cistografía isotópica de control y DMSA. Urodinamia ante sospecha de disfunción vesical asociada, fracaso quirúrgico, aumento del grado o persistencia de ITU con tratamiento bien llevado; con vejiga neurogénica o inestable, su tratamiento específico es obligatorio, porque si no las chances de resolver el RVU son escasas (Meneghello, p.152).

Tratamiento quirúrgico. Reimplante del uréter en la vejiga, con trayecto intramural de longitud 5 veces el diámetro ureteral; con daño renal grave unilateral, función renal relativa <10 % y riñón contralateral sano, nefroureterectomía. La cirugía no siempre evita la progresión del daño preexistente ni la recurrencia de ITU, aunque disminuye considerablemente la incidencia de pielonefritis aguda y de nuevas lesiones parenquimatosas. Se indica ante la asociación con otras malformaciones o el fracaso del tratamiento médico, y la presencia de nefropatía por reflujo debe pesar en la decisión (Meneghello, p.127 y p.152).

10. Nefropatía por reflujo y cicatriz renal

Cómo se produce: RVU → reflujo intrarrenal por papilas planas → orina infectada en el parénquima → infección con inflamación → cicatriz. El punto que cambió el nombre de la entidad: cuando se demostró que la condición necesaria para formar cicatrices era la infección bacteriana del parénquima con la inflamación subsiguiente, se abandonó "nefropatía de reflujo" por "nefropatía cicatricial" (Farreras, p.979-980 — adultos). No es el reflujo estéril el que cicatriza: es la pielonefritis. Quedan cicatrices irregulares visibles en la corteza como depresiones fibrosas, con atrofia tubular, fibrosis intersticial e infiltrado linfocítico parcheado "en sierra dentada", y deformación del cáliz y la pelvis subyacentes (Robbins, p.943 — adultos).

Qué la favorece (PRONAP 2018, p.21-24): - Recurrencia de ITU febril: acuerdo unánime en que es el factor de riesgo más importante. La SAP lo cuantifica: escaras en 2,8 % tras la primera pielonefritis, 25,7 % tras la segunda, 28,6 % tras la tercera (Guía SAP 2022, p.8). - Demora en el tratamiento: ≥72 h es factor de riesgo de cicatriz permanente (Preguntas a expertos, p.7). - Obstrucción: la ITU es menos frecuente en la uropatía obstructiva que en el RVU, pero cuando ocurre es un determinante importante de daño. - Edad: contra la intuición clásica, el riesgo de escaras es mayor en niños de más edad — en 127 pacientes con DMSA a 6 meses de la pielonefritis, 35 % mostró escaras y los menores de 1 año fueron los que menos desarrollaron (RIVUR coincide); se postula que la inmadurez de la respuesta inmune innata del lactante lo protege, y que lo que antes se leía como daño del lactante era daño congénito. - RVU: papel controvertido — muchos nacen con daño congénito (displasia/hipoplasia) Y con RVU sin que el RVU sea el responsable, y el DMSA demostró que la cicatriz puede ocurrir con RVU o sin él (Meneghello, p.152).

Cómo se detecta. Método de elección: DMSA, con defectos de captación que alteran el contorno periférico del riñón, desde adelgazamiento cortical en cuña hasta riñón difusamente pequeño de contornos irregulares; la magnitud puede disminuir con el tiempo por hipertrofia del parénquima circundante (Meneghello, p.133). La ecografía solo lo infiere indirectamente (Guía SAP 2022, p.9); en urografía, deformidad calicial "en porra" con adelgazamiento cortical y riñón reducido (Farreras, p.982-983 — adultos).

Consecuencias a largo plazo. La tríada clásica es hipertensión arterial, proteinuria y enfermedad renal crónica, con el agregado histórico de embarazos complicados / eclampsia (Preguntas a expertos, p.3-4); curado el RVU, la alteración funcional más frecuente es el aumento de la excreción de albúmina (Farreras, p.982-983 — adultos). Los números matizan: escaras tras la primera ITU febril 15 % (33 estudios, 4.891 pacientes) y 10-15 % con riñones ecográficamente normales; menos del 0,4 % de los niños con ITU y ecografía normal está en riesgo de ERC terminal, HTA o embarazos complicados (PRONAP 2018, p.21-22). La fracción etiológica de las ITU recurrentes como causa principal de ERC es <1 %, y un niño con riñones normales no tiene riesgo significativo de ERC con ITU recurrente; los diagnósticos que llevaron a ERC fueron aplasia/hipoplasia/displasia 16,8 %, uropatía obstructiva 16,5 %, GEFS 9,0 % y nefropatía por reflujo 6,3 %, con ERC terminal por nefropatía de reflujo de ≈5 por millón (Preguntas a expertos, p.9-10). Y una cohorte reevaluada 16-26 años después no encontró diferencias significativas en filtrado glomerular ni presión arterial entre quienes tenían y no tenían escaras: la significancia clínica a largo plazo de una escara pequeña y aislada no está clara (PRONAP 2018, p.23-24).

El mensaje: los pacientes con ITU en riesgo real de ERC son los que nacen con daño renal congénito; "la ITU ha sido imputada en exceso como causa de cicatrización renal, subestimando la contribución de las anomalías congénitas del tracto renal y urinario" (Preguntas a expertos, p.9-10).

Seguimiento. Con cicatrices o nefropatía por reflujo: monitorización, y ante hipertensión arterial, proteinuria o ambas, IECA o antagonistas del receptor de angiotensina II por su efecto renoprotector. El caso de Meneghello resume el paquete: ITU recurrentes nunca estudiadas + PA sobre el percentilo 95 → ecografía renal y vesical, uretrocistografía, centellograma renal estático, orina completa, urocultivo, control seriado de la presión arterial y Holter de presión arterial (Meneghello, p.152-153).

11. Diagnósticos diferenciales y complicaciones

Diferenciales. Disuria y polaquiuria no significan necesariamente ITU (Meneghello, p.155): síndrome uretral agudo / uretritis (clínica sin bacterias demostrables); vulvovaginitis inespecífica, la más frecuente (25-75 %), con prurito y flujo amarillento prolongado, favorecida por proximidad vagina-ano, pH alcalino, higiene deficiente y jabones irritantes (Meneghello t1, p.318-319); oxiuriasis, con prurito anal nocturno y vulvovaginitis, confirmada por test de Graham — basta un examen positivo para tratar a toda la familia (Meneghello t1, p.942); balanitis, fimosis, sinequia de labios menores, hipospadias; uropatía obstructiva (disuria, urgencia o globo vesical); en adolescentes, uretritis o cervicitis por Chlamydia, gonococo o herpes y vaginitis por Candida o Trichomonas (Farreras, p.970 — adultos); trastornos miccionales y enuresis (Bloque 4). En la ITU alta, la pielonefritis derecha puede confundirse con colecistitis o apendicitis y la izquierda con diverticulitis; con dolor lumbar y poca fiebre, con cólico nefrítico (Farreras, p.970 — adultos).

12. Vuelta a Tobías

Qué explica la ITU. Casi todo el trasfondo. Cuatro infecciones urinarias desde los 6 meses cumplen y sobran el criterio de ITU recurrente de la SAP, y en un varón de 3 años eso obliga a buscar RVU o uropatía obstructiva — más aún porque la primera fue antes de los 6 meses, uno de los tres predictores de recurrencia junto con el reflujo dilatante y el DMSA anormal (Preguntas a expertos, p.3-4). La letrina sin agua corriente vuelve difícil la higiene perineal y la recolección de la muestra en el domicilio; el retroceso en el control de esfínteres tras la mudanza dibuja una disfunción vesicointestinal, que la SAP señala como la causa más frecuente de ITU recurrente en el niño que ya controlaba esfínteres y no tiene alteración estructural, y que coexiste con RVU en la mitad de los casos (Guía SAP 2022, p.13). Prepucio rebatible y testículos descendidos descartan fimosis y criptorquidia: el examen genital normal es un dato positivo, no un dato vacío.

Qué NO explica. La orina roja de dos días. La ITU baja puede dar hematuria macroscópica (p.3-4), pero con una piodermitis de tres semanas encima queda abierta la glomerulonefritis postestreptocócica, que es del Bloque 3. Las dos historias pueden ser ciertas a la vez, y separarlas es cuestión del sedimento, el complemento y la evolución.

Qué hacer con el estudio pedido en Formosa que nunca se hizo. No se archiva: se repite el pedido, empezando por la ecografía renal y de vías urinarias, premiccional y posmiccional — el estudio que la SAP indica a todo paciente con ITU, cualquiera sea la edad y el sexo, aunque la prenatal haya sido normal, y que es no invasivo, sin radiación y accesible (Guía SAP 2022, p.8-9). Con cuatro ITU ya no se discute la CUGM: la SAP la habilita desde la segunda ITU febril (p.9). Si la ecografía muestra riñón chico, hiperecogénico o sin diferenciación corticomedular, la búsqueda de RVU pasa a ser obligatoria. Y en paralelo, tres cosas que no requieren especialista: tomar la presión arterial en cada control, manejar la constipación y el hábito miccional, y enseñarle a la familia la técnica de recolección de la muestra, porque de eso depende que el próximo urocultivo sirva para algo (PRONAP 2018, p.23-24) (Meneghello, p.152 y p.155).

Bloque 3 — Síndrome nefrítico, glomerulonefritis postestreptocócica y SUH

Sobre las fuentes. Para el SUH hay fuente de cátedra —Dra. Flavia Ramírez, PRONAP 2019 · SAP, citada (Ramírez, SUH, p.X)— y es la que manda. Para nefrítico y GNPE no hay fuente de cátedra propia: el corpus se apoya en Meneghello (pediatría, manda) y en textos de adultos —Farreras, Harrison, Balcells, Sanguinetti, Argente-Álvarez, Robbins—, marcados con — ad. en la cita. Las páginas de Meneghello son las del PDF del corpus, no las impresas (desfase ≈1.365 en el tomo urinario), y los encabezados rotulan mal los capítulos (el real es el 272). Varios chunks llegan cortados a mitad de frase: donde eso afecta un dato lo declaro en vez de reconstruirlo.

Parte A — Síndrome nefrítico

1. Qué es un síndrome nefrítico

Síndrome nefrítico o glomerulonefritis engloba un grupo heterogéneo de enfermedades con alteración morfológica y funcional del glomérulo, de origen inmunológico, hereditario o de la coagulación (Meneghello t.2, p.175). Se entra desde la rama glomerular del algoritmo de hematuria (Bloque 1). En pediatría se define por comienzo brusco con edema, oliguria, hipertensión arterial y alteraciones del sedimento —proteinuria, hematuria, cilindruria— (Meneghello t.2, p.176).

1. Hematuria glomerular, macroscópica, color hollín o refresco de cola (Robbins, p.923 — ad.), con hematíes dismórficos, acantocitos y cilindros hemáticos — el hallazgo patognomónico, que confirma el diagnóstico (Harrison, Cap. 142, p.776-777 — ad.). Sedimento nefrítico = cilindros hemáticos y/o dismorfia >50% y/o acantocitos >5% por campo de 40× (Argente-Álvarez, p.998-999 — ad.).
2. Proteinuria no nefrótica, <3 g/día (Harrison, Cap. 142, p.776-777 — ad.); en el niño rara vez llega a 1 g% (Meneghello t.2, p.177).
3. Edema. 4. HTA. 5. Oliguria. 6. Caída del filtrado glomerular, con hiperazoemia e hipercreatininemia, desde deterioro leve hasta IRA (Argente-Álvarez, p.998-999 — ad.).

Mecanismo del edema y de la HTA. La lesión proliferativa del capilar glomerular con activación del complemento reduce la superficie de filtración; la caída del filtrado produce retención de sodio y agua, expansión del extracelular, aumento del gasto cardíaco y, con la resistencia periférica elevada, hipertensión (Sanguinetti, p.160-162 — ad.). El edema del nefrótico se debe a la hipoalbuminemia y la caída de la presión oncótica; el del nefrítico, a la retención de sal y agua por disminución de la superficie de filtración (Farreras, p.938 — ad.). Por eso el nefrítico cursa hipervolémico y el nefrótico con depleción de volumen (Argente-Álvarez, p.999-1000 — ad.) — y se trata restringiendo agua y sal, no reponiendo albúmina.

2. Nefrítico vs. nefrótico

Fuentes: (Meneghello t.2, p.165, p.176, p.181, p.185); (Farreras, p.938 y p.939 — ad.); (Sanguinetti, p.160-163 — ad.); (Argente-Álvarez, p.999-1000 — ad.). C3 normal en cambios mínimos: (conocimiento general).

3. Causas en pediatría y el eje del complemento

Catalogada la hematuria como glomerular, se piden urea, creatinina, C3, ANA, anti-DNA, inmunoglobulinas y proteínas en suero y orina, y el C3 bifurca el árbol (Meneghello t.2, p.165).

• C3 disminuido: GN postinfecciosa (GNAPE, la más frecuente en el niño), membranoproliferativa, nefropatía lúpica, nefropatía por shunt (Meneghello t.2, p.165).
• C3 normal: el chunk del algoritmo se corta acá (solo se lee "Con historia familiar:"). No completo esa rama de memoria. Desde adultos: nefropatía por IgA (la primaria más común), y entre las secundarias LES, vasculitis (Schönlein-Henoch, panarteritis nodosa, Wegener), Goodpasture, crioglobulinemia y SUH (Sanguinetti, p.160-162 — ad.).

La hematuria que sigue a una infección tras un intervalo sugiere GN postinfecciosa; la que aparece durante un cuadro respiratorio, nefropatía por IgA (Meneghello t.2, p.165) — la diferencia entre "hace tres semanas tuvo" y "está con".

Parte B — Glomerulonefritis aguda postestreptocócica (GNAPE)

4. Etiología y epidemiología

Es la forma más frecuente y mejor conocida de glomerulopatía aguda y tiene etiología definida: el estreptococo β-hemolítico del grupo A (EBHA), con edema, hipertensión, oliguria, signos congestivos, sedimento alterado, azoemia variable, hipocomplementemia, regresión espontánea y pronóstico benigno (Meneghello t.2, p.176); es el prototipo del síndrome nefrítico y su causa más frecuente en la infancia (Harrison, Cap. 142, p.776-777 — ad.).

Los dos focos: faríngeo o cutáneo —faringoamigdalitis o piodermitis/impétigo— (Meneghello t.2, p.176), con transmisión distinta: la respiratoria por secreciones al toser o hablar, la cutánea por contacto directo con las lesiones de piel (Meneghello t.1, p.660-661).

Cepas nefritógenas. El EBHA tiene dos proteínas antigénicas de pared, M y T: más de 60 tipos y pocos causan nefropatía, y no se aclaró en qué consiste la propiedad nefritógena; solo 1 de cada 100 niños infectados con cepas nefritógenas desarrolla enfermedad clínica (Meneghello t.2, p.176). Robbins identifica los tipos M 12, 4 y 1 en >90% y a la exotoxina B pirogénica (SpeB), que activa directamente el complemento, como principal determinante antigénico (Robbins, p.921-922 — ad.).

Edad, sexo, estacionalidad. La epidemiología de Meneghello no volvió en los chunks: no tengo edad, sexo ni estacionalidad desde fuente pediátrica. Las cifras de adultos no coinciden: 2-12 años (Farreras, p.944-945 — ad.), 5-12 (Balcells, p.699 — ad.), 6-10 (Robbins, p.921 — ad.). Sexo y estacionalidad: sin dato; no los invento. Lo socioambiental sí está: una de las primeras causas de síndrome nefrítico en países en vías de desarrollo (Balcells, p.699 — ad.), que se mantiene alta donde las condiciones sociosanitarias son deficientes (Farreras, p.944 — ad.), y las infecciones cutáneas se asocian a hacinamiento e higiene deficiente (Robbins, p.921 — ad.).

5. La latencia — el dato que cierra el caso

El intervalo entre la infección y la nefritis es compatible con el tiempo que lleva producir anticuerpos y formar inmunocomplejos (Robbins, p.921-922 — ad.): sin latencia no hay GNAPE. Las cifras no coinciden y hay que mostrarlas todas:

Corrección. La enseñanza clásica de que la latencia postpiodermitis es mucho más larga que la postfaríngea (3-6 vs. 1-2 semanas) no está sostenida por este material: la única fuente que separa los focos es Balcells —de adultos— y da apenas 10 días vs. 2 semanas. Meneghello, la fuente pediátrica, no distingue: 1 a 2 semanas para cualquiera de los dos.

Por qué importa al interrogar. El chico ya está curado del foco cuando aparece la orina roja: el antecedente hay que buscarlo dirigidamente —angina en el último mes, impétigo o forúnculos en las últimas semanas— y examinar la piel buscando cicatrices. Meneghello pide frotis faríngeo y frotis cutáneo de la lesión, los dos (Meneghello t.2, p.181). Del contagio en piel sana al impétigo visible pasan 7 a 10 días; la incubación de la faringoamigdalitis es de 2 a 5 días (Meneghello t.1, p.660-661).

6. Fisiopatología y anatomía patológica

Los anticuerpos, al unirse al antígeno, forman complejos inmunes que se depositan en el glomérulo; en la fase efectora se activa el complemento y se liberan quimiocinas y citocinas que atraen macrófagos y linfocitos (Meneghello t.2, p.175) — hipersensibilidad tipo III (Balcells, p.213-214 — ad.). Los antígenos se implantan primero en localización subendotelial, y los complejos después se disocian, migran a través de la membrana basal y se reconstituyen del lado subepitelial (Robbins, p.921-922 — ad.).

El material no nombra la vía alterna a propósito de la GNAPE. Lo que dice es que >90% de los pacientes muestran descenso transitorio de C3 con C1q y C4 normales (Farreras, p.944-945 — ad.) — patrón que es la firma de la activación por vía alterna (conocimiento general). La vía alterna sí figura en el corpus, pero para la membranoproliferativa y el SUH atípico (Farreras, p.962 — ad.).

Anatomía patológica: glomerulonefritis proliferativa difusa (Harrison, Cap. 142, p.777 — ad.) — al óptico, proliferación endocapilar difusa con infiltrado de polimorfonucleares (Farreras, p.944-945 — ad.); en inmunofluorescencia, depósitos granulares de IgG y C3; al electrónico, las "jorobas" o humps subepiteliales, por fuera de la membrana basal y por debajo de los pedicelos de los podocitos (Robbins Atlas, p.242-243 — ad.).

7. Clínica y complicaciones agudas

Presentación típica: niño pequeño con malestar, fiebre, náuseas, oliguria y hematuria una o dos semanas después de recuperarse de un catarro, con cilindros hemáticos, proteinuria leve (<1 g/día), edema periorbitario e HTA leve a moderada (Robbins, p.923 — ad.). En series de adultos: edema 90%, HTA 75%, hematuria macroscópica 30% (Farreras, p.944-945 — ad.).

El extremo silencioso es la regla: es subclínica en algunos infectados y solo se identifica buscando hematuria sistemáticamente en brotes epidémicos (Robbins, p.923 — ad.); hay formas incompletas con escasa expresión clínica que obligan a no descartar el diagnóstico ante oliguria, proteinuria leve y hematuria solo microscópica (Argente-Álvarez, p.998-999 — ad.). La fase edematosa se resuelve con poliuria abundante, y la HTA se normaliza a medida que desaparece el edema (Meneghello t.2, p.177).

Las tres complicaciones de la fase aguda — las que matan (Meneghello t.2, p.177):

• Insuficiencia cardíaca por sobrecarga (17% al ingreso). El niño con glomerulonefritis aguda e hipertensión tiene pulso bradicárdico, así que toda frecuencia mayor de 100 lpm debe considerarse insuficiencia cardíaca al menos potencial. Instalada: ortopnea, ingurgitación yugular, ritmo de galope y hepatomegalia dolorosa.
• Encefalopatía hipertensiva (3%). Premonitorios: cefalea, mareos, molestias abdominales y vómitos, seguidos a veces de pérdida transitoria de la visión, hemiparesia, desorientación y convulsiones gran mal. No debe hacerse punción lumbar, por el peligro de compresión bulbar con paro cardíaco.
• Insuficiencia renal aguda (0,5%, rara). La oliguria extrema no dura más de 24-48 horas, por lo que no suelen aparecer las alteraciones bioquímicas propias de la IRA.

Los textos de adultos ordenan las mismas tres y las atribuyen a la caída del filtrado y la expansión del volumen intravascular (Argente-Álvarez, p.999-1000 — ad.).

8. Laboratorio

Complemento — el estudio que define. El C3 baja a los 15 días de la infección, coincidiendo con el inicio de la fase edematosa, y se normaliza 4 a 6 semanas después; valores normales 150 ± 50 mg/dL. Salvo el lupus y la GN hipocomplementémica, ambos raros en la infancia, la GNAPE es la única nefropatía pediátrica que cursa con C3 bajo (Meneghello t.2, p.178). C3 bajo con C4 y C1q normales en >90% (Farreras, p.944-945 — ad.) — consumo por vía alterna con la clásica preservada (conocimiento general); Sanguinetti, en cambio, habla de descenso "fundamentalmente de C3, también C4 y CH50" (Sanguinetti, p.162-163 — ad.), pero en pediatría manda Meneghello-Farreras: C3 bajo, C4 conservado. Normaliza a las 4-6 semanas (Meneghello t.2, p.178); Farreras da 8 a 12 (Farreras, p.944-945 — ad.). Si a las 6-8 semanas el C3 no normalizó, el diagnóstico se replantea: obliga a biopsia y apunta a membranoproliferativa o lupus (Argente-Álvarez, p.999-1000 — ad.).

ASTO y anti-DNasa B. Se piden los dos (Meneghello t.2, p.181); sirve también la antihialuronidasa (Harrison, Cap. 142, p.777 — ad.). En origen faringoamigdalar, ASO >250 U Todd (Balcells, p.699 — ad.). Tras infección cutánea el ASO no se eleva, porque —dice el chunk, que llega cortado por el comienzo— "el poder inmunogénico del estreptococo es inhibido por la grasa cutánea y la producción de ese anticuerpo no se estimula" (Meneghello t.2, p.178): en el foco cutáneo la que rinde es la anti-DNasa B, que Meneghello pide en un caso con lesión de piel (Meneghello t.2, p.181) — la frase que la nombra explícitamente como de elección no está completa en el material. Además, estos anticuerpos solo confirman infección estreptocócica reciente; carecen de valor para estimar la gravedad o seguir el curso de la nefritis (Meneghello t.2, p.178).

Hisopado y cultivo: frotis faríngeo y cutáneo (Meneghello t.2, p.181), pero el rendimiento del cultivo faríngeo es escaso: no supera el 30% de los hospitalizados (Meneghello t.2, p.177). Un cultivo negativo no descarta nada.

Orina. En la latencia, normal o con microhematuria; en la fase aguda, volumen bajo, densidad que no pasa 1.020, albuminuria que no suele llegar a 1 g%, sin glucosuria, con hematíes, leucocitos y cilindros — debe verse fresca, porque los cilindros hemáticos se destruyen con facilidad (Meneghello t.2, p.177). Balcells agrega dismorfia >60% y proteinuria no selectiva <2 g/24 h, con umbral nefrótico pediátrico en >1.000 mg/m²/24 h (Balcells, p.699 — ad.).

Sangre. Anemia normocítica-normocrómica moderada por hemodilución y descenso de eritropoyetina y ferritina: benigna y transitoria, no requiere tratamiento, y tratarla complicaría la hipervolemia y podría precipitar insuficiencia cardíaca. El recuento y la fórmula leucocitaria y plaquetaria son normales — clave para separar del SUH. Electrolitos y bicarbonato normales salvo IRA; la urea rara vez pasa 1 g% (Meneghello t.2, p.177).

9. Tratamiento

No hay tratamiento específico: evoluciona a la curación espontánea si se maneja bien la fase hipervolémica edematosa (Meneghello t.2, p.178, salvo indicación).

• Reposo. En cama y estricto si hay hipertensión y congestión circulatoria, por el peligro de insuficiencia cardíaca; hasta que desaparezca el edema y se estabilicen peso y presión arterial. Sobre el sedimento no se demostró efecto del reposo.
• Líquidos. La ingesta no debe exceder la capacidad excretora del riñón; el mejor índice de control es el peso diario.
• Dieta. Restricción de sodio, potasio y proteínas en la fase edematosa; con diuréticos saluréticos de alto poder no hace falta dieta hiposódica estricta; el potasio se reduce hasta comprobar que no hay oliguria extrema ni anuria; proteínas a 0,5 g/kg/día con uremia elevada — el chunk trae acá una cifra corrupta, mal extraída del PDF; no la reconstruyo.
• Hipertensión. El chunk llega cortado y solo conserva el final: "…la enzima convertidora de la angiotensina, estos últimos con cautela por la posibilidad de hiperpotasemia". El resto de los fármacos y las dosis no están en el material.
• Insuficiencia cardíaca. Es secundaria a la hipervolemia, por lo que responde a diuréticos (furosemida): se saca volumen, no se inotropiza.
• Diálisis. La IRA suele ser de corta duración; se mencionan resinas de intercambio iónico y diálisis peritoneal, pero las indicaciones concretas no están en el material.
• Antibiótico. Teóricamente es posible prevenir la aparición de la GNAPE tratando tempranamente las infecciones estreptocócicas; la penicilina sigue siendo el tratamiento de elección — la lista se corta ahí. Precisión sobre el brief: el material lo encuadra como prevención y erradicación del foco, y en ningún lado afirma que no modifique el curso de la nefritis ya instalada.
• Corticoides: no son estándar; solo en progresión a insuficiencia renal grave y sin estudios controlados (Farreras, p.945 — ad.).

10. Evolución, pronóstico, seguimiento y biopsia

Criterio de alta: presión arterial normal, reabsorción de los edemas comprobada por peso estable durante tres días y desaparición de la hematuria macroscópica (Meneghello t.2, p.178).

Hematuria y proteinuria no indican gravedad, pero son buenos índices de control porque son los últimos elementos en normalizarse; la persistencia de proteinuria más allá de seis meses o de hematuria más allá del año no significa paso a la cronicidad —en la casuística de Meneghello la proteinuria más prolongada fue de 30 meses y todas las hematurias se normalizaron antes del año (Meneghello t.2, p.178). En síntesis: macrohematuria → antes del alta; microhematuria → hasta un año; proteinuria → hasta seis meses; C3 → 4 a 6 semanas. Lo primero que tiene que normalizarse es el C3.

Pronóstico. Rara vez se demostró paso a la cronicidad, y por eso interesa certificar por medios clínicos, bacteriológicos e inmunológicos la presencia del estreptococo, que es lo que le da el pronóstico benigno (Meneghello t.2, p.178). Concordante: >95% de los niños recupera la función renal con tratamiento conservador, <1% evoluciona a forma rápidamente progresiva (Robbins, p.923 — ad.); en adultos cerca del 40% desarrolla nefropatía crónica (Robbins Atlas, p.242-243 — ad.) — razón para no extrapolar bibliografía de adultos a un niño.

Biopsia. No se requiere en la nefritis aguda típica (Meneghello t.2, p.178) y no está indicada en niños con GNAPE (Sanguinetti, p.162-163 — ad.). Sí se hace después de dos meses si persiste la albuminuria por encima de indicios, o si la microhematuria continúa más allá de un año, y sirve para descartar nefropatía crónica (Meneghello t.2, p.178). Desde adultos, además: hipocomplementemia persistente, IRA o de rápida progresión, sospecha de enfermedad sistémica, o persistencia de signos clínicos por más de 4 semanas aun con cuadro característico (Argente-Álvarez, p.999-1000 — ad.). El hallazgo que obliga a replantear el diagnóstico es el C3 que no normaliza: más allá de las 6-8 semanas ya no es GNAPE.

Parte C — Síndrome urémico hemolítico

11. Definición y epidemiología

El SUH se define clínicamente por la aparición repentina de anemia hemolítica microangiopática, plaquetopenia e injuria renal aguda; su correlato anatomopatológico es la microangiopatía trombótica (MAT) (Ramírez, SUH, p.2-3). La definición fue revisada para no perder los casos iniciales: hemólisis en lugar de anemia, consumo de plaquetas en lugar de plaquetopenia, signos de injuria renal en lugar de insuficiencia renal aguda (Ramírez, SUH, p.11-12). La tríada clásica no siempre se manifiesta completa al inicio, y por eso es muy frecuente que estos niños hagan más de una consulta hasta el diagnóstico definitivo (Ramírez, SUH, p.10-11): esperar los tres elementos es la forma más común de llegar tarde.

Típico vs. atípico. El típico o asociado a STEC es el desencadenado por la toxina de E. coli; el término "SUH diarrea (+)" cayó en desuso, porque otras formas de MAT también pueden tener pródromo diarreico (Ramírez, SUH, p.2-3). El atípico es desregulación de la vía alternativa del complemento, de causa genética —factor H, factor I, MCP, C3, factor B, anticuerpos antifactor H— (Farreras, p.962 — ad.). También entra la púrpura trombótica trombocitopénica por déficit de ADAMTS 13, donde el compromiso renal no es tan grave, pero el neurológico y la HTA inmanejable son una constante (Ramírez, SUH, p.13-14).

Epidemiología argentina (Ramírez, SUH, p.1-2 y p.4):

• Argentina tiene la mayor incidencia de SUH del mundo; el SUH es enfermedad de denuncia obligatoria.
• Es endémica y en pediatría es la primera causa de insuficiencia renal aguda y la segunda de enfermedad renal crónica.
• Entre 300 y 500 casos por año. En 2018: 319 casos, 0,72 cada 100.000 habitantes y 6,92 cada 100.000 menores de 5 años; Chile y Uruguay no superan los 3 cada 100.000 menores de 5 años.
• El grupo más afectado son los menores de 5 años, aunque hay casos en niños mayores, adolescentes y adultos: todo paciente con MAT y diarrea asociada a STEC tiene diagnóstico de SUH típico, independientemente de la edad.
• Estacionalidad: el material no la trae — ni Ramírez ni el resto del corpus. No la completo de memoria.

12. Etiología y transmisión

El agente: Escherichia coli productora de shigatoxina (STEC). La asociación la estableció Karmali (1983); verotoxina y Stx son equivalentes (Ramírez, SUH, p.3-4). Las cepas STEC producen dos tipos de toxina, y la shigatoxina 2 es la más agresiva y la más frecuente en Argentina (Ramírez, SUH, p.1-2). Serotipos: se buscan STEC O157 y no-O157, con serología anti-O157, O145 y O121 (Ramírez, SUH, p.12) — el O157 es el de referencia pero no el único; el chunk que probablemente nombraba el predominante en el país llega cortado, y no lo afirmo sobre una frase mutilada (Ramírez, SUH, p.7-8).

Reservorio. El principal reservorio es el ganado bovino, portador asintomático que libera la bacteria al ambiente con las heces; también ovejas, cabras, cerdos y animales domésticos (Ramírez, SUH, p.3-4). La contaminación en Argentina es muy alta —32% en vacas en ordeñe, 43% en terneros de guachera— y como el patógeno no afecta la salud del bovino y su eliminación es intermitente, identificar animales positivos es muy difícil (Ramírez, SUH, p.23-24).

Vías de transmisión (Ramírez, SUH, p.3-4, p.4 y p.25-26):

• Alimentos contaminados — la vía más frecuente, sin dudas, es la ingesta de carne contaminada e insuficientemente cocida, en particular la carne picada: al picar la carne se introduce la bacteria en el centro del producto, donde la cocción, si no supera los 70 °C, resulta insuficiente.
• Leche y derivados no pasteurizados, jugos de fruta no pasteurizados, verduras y frutas contaminadas.
• Agua contaminada, por descarga de materia fecal en aguas de recreación o en aguas de pozo, y por efluentes de instalaciones ganaderas.
• Contacto directo con animales, sobre todo de granja.
• Persona a persona por vía fecal-oral — de ahí el aislamiento de contacto durante todo el período agudo (Ramírez, SUH, p.21-22).

Las tres últimas son las que enciende el contexto de Tobías —asentamiento junto a un arroyo, sin agua corriente, con letrina—: no lo convierten en un SUH, pero cambian la probabilidad previa.

13. Fisiopatología

Ingeridas las STEC, el período de incubación hasta la diarrea es de 1 a 8 días. Resisten el pH ácido del estómago, alcanzan el colon y se adhieren a la mucosa por una proteína llamada intimina; esa unión produce la lesión patognomónica o lesión AE (attaching and effacing), con desorganización de las microvellosidades, inflamación local y diarrea acuosa. La liberación de Stx daña la microvasculatura del colon y origina la diarrea sanguinolenta; luego la toxina se transloca a través del epitelio y alcanza la circulación sistémica. La Stx tiene una subunidad A y cinco subunidades B: el pentámero B se une al receptor globotriacilceramida (Gb3), presente en túbulos proximales renales, linfocitos, eritrocitos y células endoteliales — los niños tienen más receptores Gb3 que los adultos, lo que podría explicar su mayor susceptibilidad. Internalizada, la subunidad A inhibe la síntesis proteica y causa muerte celular; se expone la membrana basal capilar y se desencadenan activación plaquetaria y trombosis intravascular (Ramírez, SUH, p.7-8). El resultado es la MAT: lesión endotelial con activación local de la coagulación, depósito de fibrina y agregación plaquetaria (Farreras, p.962 — ad.). De ahí los tres elementos: los glóbulos rojos se fragmentan al atravesar la luz capilar ocluida, las plaquetas se consumen en los trombos y el riñón, con el mayor territorio de Gb3, es el órgano más golpeado.

14. Clínica y SIGNOS PRECOCES

La secuencia temporal (Ramírez, SUH, p.1-2):

Ingesta → 1 a 8 días → diarrea → 5 a 10 días → SUH en el 10-15% de los niños infectados

La presentación clínica inicial es la de un niño con diarrea, habitualmente sanguinolenta, con decaimiento, palidez e irritabilidad (Ramírez, SUH, p.10-11). Esa frase es, textualmente, el objetivo de la cátedra.

SIGNOS PRECOCES — cuándo pensar en SUH

En un niño con diarrea, sobre todo si es sanguinolenta, cualquiera de estos signos obliga a pedir laboratorio el mismo día:

• Palidez de instalación brusca
• Decaimiento
• Irritabilidad
• Oliguria o anuria
• Edemas — frecuentes, y no necesariamente indican sobrehidratación: pueden reflejar hipoalbuminemia y/o capilaritis (aumento de la permeabilidad vascular)
• Petequias o sangrados, por el consumo de plaquetas

La regla que evita el error clásico: la tríada no tiene que estar completa. Una Hb normal no descarta hemólisis (hemoconcentración por deshidratación, o hemólisis incipiente); plaquetas mayores a 150.000/mm³ tampoco descartan la enfermedad; la creatinina puede ser normal. Ante la sospecha, intensificar la búsqueda de esquistocitos en el frotis y determinar LDH y/o haptoglobina.

(Ramírez, SUH, p.10-11)

Con diarrea profusa el niño puede llegar deshidratado —enoftalmos, mucosas secas, taquicardia, hipotensión, pulsos débiles, relleno capilar enlentecido— y eso empeora el pronóstico (Ramírez, SUH, p.10-11).

Compromiso renal — presente siempre. La injuria renal está en todos los pacientes. La hematuria microscópica es un hallazgo constante (100%) y habitualmente se acompaña de proteinuria; la macrohematuria se ve en el 30%. La mayoría tiene caída del filtrado con aumento de urea y creatinina y alteración del medio interno; en la mitad de los niños el daño renal es severo, con requerimiento de diálisis; puede haber HTA, en general asociada a hipervolemia (Ramírez, SUH, p.9-10).

Compromiso extrarrenal (Ramírez, SUH, p.9-10 y p.21-22):

• SNC — 25%. Desde irritabilidad y somnolencia hasta convulsiones, temblores, mioclonías, ceguera cortical y coma; en casos severos, RMN con hiperintensidad bilateral en T2 en ganglios basales, tálamo y tronco.
• Digestivo. La MAT puede afectar cualquier sector, del esófago al área perianal: colitis hemorrágica, necrosis y perforación intestinal, prolapso rectal e intususcepción. Algunos pacientes comienzan con abdomen agudo quirúrgico (por ejemplo, apendicitis) días antes de los hallazgos hematológicos típicos.
• Páncreas — 3%. Intolerancia a la glucosa y/o diabetes insulinodependiente, transitoria o permanente; con glucemia ≥200 mg/dL sostenida, insulina rápida 0,05-0,1 U/kg.
• Corazón: el material no trae el compromiso cardíaco. El brief lo menciona; en estos chunks no figura. No lo escribo de memoria.

Trampa diagnóstica: la leucocitosis, la fiebre por la hemólisis y el mal estado general pueden hacer confundir el cuadro con una sepsis (Ramírez, SUH, p.9-10).

15. Laboratorio

Estudios iniciales: hemograma con frotis y recuento de plaquetas, creatinina, urea, ionograma, estado ácido-base, LDH, glucemia, análisis de orina y coprocultivo; confirmada la enfermedad, ácido úrico, calcio, fósforo, transaminasas, proteinograma y haptoglobina (Ramírez, SUH, p.11-12).

(Ramírez, SUH, p.11-12) — los tres marcadores de hemólisis son esquistocitos + LDH alta + haptoglobina baja: la haptoglobina, la proteína que se fija a la hemoglobina libre y se consume abruptamente en la hemólisis; el esquistocito, el glóbulo rojo que se deforma al atravesar la luz capilar ocluida (Ramírez, SUH, p.25-26).

Tres cosas que el brief pide y el material NO trae: Coombs negativa, reticulocitos altos y bilirrubina indirecta aumentada — perfil hemolítico general (conocimiento general), pero no figuran en la lista de Ramírez. Medio interno: se piden ionograma y estado ácido-base, pero el material no detalla los patrones de hiperkalemia, acidosis o hiponatremia; el único valor concreto es pronóstico, Na ≤128 mEq/L al ingreso (Ramírez, SUH, p.23-24).

Detección de STEC (Ramírez, SUH, p.12): la materia fecal debe obtenerse sin demora — hay excreción hasta pasadas las 3 semanas, pero el tiempo medio es de 10 a 14 días y ahí está la mayor probabilidad de rescate; si ya no hay deposiciones, es útil el hisopado rectal. Métodos: citotoxicidad en células vero para Stx libre en materia fecal, en el Instituto Malbrán (CABA); inmunoensayos rápidos (20 min a 4 h, sensibilidad 70-100%, especificidad 90-100%); aislamiento de STEC O157 y no-O157; PCR para Stx1, Stx2, eae, ehxA en 24-36 h; anticuerpos antilipopolisacáridos por glyco-iELISA en suero.

16. Tratamiento

Todo paciente con diagnóstico de SUH debe ser hospitalizado. No existe terapia específica; las medidas de soporte siguen siendo el pilar (Ramírez, SUH, p.13-14). El aporte hídrico es el ítem más importante y es lo que define la evolución (Ramírez, SUH, p.1-2 y p.13-14):

• Se valora la hidratación al ingreso con examen físico: peso, tensión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria; la telerradiografía de tórax ayuda a corroborar la volemia.
• Dos estudios prospectivos demostraron que administrar solución fisiológica endovenosa para mantener expandida la volemia durante la fase prodrómica redujo la incidencia de oligoanuria.
• Los niños internados deshidratados requirieron diálisis significativamente más a menudo y tuvieron un período oligoanúrico más prolongado que los normohidratados.

La expansión precoz, durante la diarrea y antes de que el SUH esté instalado, es la única intervención del material con impacto demostrado sobre el desenlace. El chunk enumera tres escenarios de aporte y se corta en el primero: los esquemas concretos de fluidos no están en el material.

Medidas generales (Ramírez, SUH, p.21-22): aislamiento de contacto durante todo el período agudo; ajuste de medicaciones según el filtrado glomerular; minimizar los AINEs, que al inhibir prostaglandinas vasodilatadoras pueden disminuir la perfusión renal y agravar la falla renal.

Antibióticos — la advertencia de la cátedra: no están indicados, dado que las cepas de STEC no tienen propiedades enteroinvasivas, por lo que los pacientes no desarrollan septicemia. Sobre su capacidad de exacerbar la enfermedad hay controversias: se demostró que algunos antibióticos, como trimetoprima-sulfametoxazol, aumentarían la producción de Stx por lisis bacteriana y liberación de toxina; el chunk se corta justo al citar el estudio del contrapunto (Ramírez, SUH, p.21-22). Lo firme: antibióticos, no.

Tres vacíos que hay que declarar. Antidiarreicos: el brief pide la advertencia, pero estos chunks de Ramírez no la traen. Transfusiones: los criterios no están en el material; no los invento. Diálisis: el esquema del capítulo lista "Indicaciones de diálisis" como sección y la autoevaluación pregunta por la terapia de reemplazo renal de elección (Ramírez, SUH, p.2-3 y p.25-26) —hay entonces una modalidad preferida—, pero el contenido no volvió en los chunks; lo único cuantificado es que la mitad de los niños requiere diálisis. Es el vacío más importante del bloque: hay que ir al capítulo impreso.

17. Pronóstico, secuelas y seguimiento

Fase aguda: el 95% de los niños se recupera, con una mortalidad menor al 4%. Mayor riesgo de mortalidad: compromiso del SNC, hemoglobina elevada al ingreso (≥10,8 g/dL — traduce hemoconcentración por deshidratación), hiponatremia (Na ≤128 mEq/L), colitis hemorrágica severa, leucocitos >20.000/mm³ (Ramírez, SUH, p.23-24).

El mejor predictor de secuela renal es la duración en días del período oligoanúrico: con más de 7 días de anuria hay 30% de posibilidad de progresión a ERC; con más de 15 días de oligoanuria, el riesgo asciende al 90%. Las secuelas pueden aparecer meses o años después de la fase aguda —entre niños que no requirieron diálisis, más del 30% tuvo secuela renal: ERC, proteinuria y/o albuminuria—, y como solo se detectan con controles seriados de laboratorio, todo niño que cursó un SUH debe seguir control ambulatorio con nefropediatra al menos hasta la adolescencia (Ramírez, SUH, p.23-24). Haber salido bien del episodio agudo no da el alta.

18. Prevención

(Ramírez, SUH, p.24-25 y p.25-26, salvo indicación)

• Cocción completa de la carne: la bacteria se destruye a los 70 °C, y eso se consigue cuando la carne tiene cocción homogénea. Criterio visual: cocinar la carne de vaca hasta que el jugo sea transparente, y los embutidos al punto máximo del hervor (Meneghello t.2, p.196).
• Cuidado especial con la carne picada, porque se cocina bien solo la parte superficial y la bacteria permanece en el interior. Sobrevive 6 meses en la heladera y 3 en el freezer: el frío no la mata.
• Evitar la contaminación cruzada: distintos utensilios para cortar la carne cruda y para trozarla antes de comerla, sin contacto entre la carne cruda y otros alimentos, lavando tabla y utensilios con agua y lavandina (Meneghello t.2, p.196).
• Leche y lácteos correctamente pasteurizados, con cadena de frío. No consumir jugos de fruta no pasteurizados.
• Lavar cuidadosamente verduras y frutas; si no es posible, sumergirlas en agua con 2 gotas de lavandina por litro y esperar 30 minutos (Meneghello dice 3 gotas; la cifra de la cátedra es 2).
• Higiene de manos con agua y jabón: antes de preparar alimentos, después del baño, después de cambiar pañales, y en los chicos después del contacto con animales domésticos y de granja.
• Consumir agua potable; ante la duda, hervirla. Natatorios habilitados, y no bañarse en ríos potencialmente contaminados.
• Se sugiere que los menores de 2 años no ingieran alimentos con carne en locales de comida rápida.
• Evitar la carne cruda o poco cocida en toda la familia: el adulto puede enfermar o transformarse en portador sano y diseminar la enfermedad (Meneghello t.2, p.196).

Sobre la guardería: el brief pide incluir "no llevar al niño con diarrea a la guardería". Esa recomendación no está en el material; lo que sí está, y cubre el mismo riesgo, es el aislamiento de contacto durante todo el período agudo (Ramírez, SUH, p.21-22).

19. Vuelta a Tobías

La GNAPE es la primera hipótesis, y la sostiene el antecedente: piodermitis hace tres semanas —con las cicatrices maculares en miembros inferiores como prueba de que existió— seguida de orina roja. La latencia entra en el rango de las fuentes de adultos (1-4 semanas, Robbins, p.921 — ad.) y queda algo por fuera de las 1-2 semanas de Meneghello, la cifra pediátrica: conviene decirlo así, no forzar el número. Confirman: C3 bajo, ASO y anti-DNasa B —la anti-DNasa B es la que rinde acá, porque tras piodermitis el ASO no se eleva (Meneghello t.2, p.178)— más frotis faríngeo y cutáneo (Meneghello t.2, p.181). En el examen: edema, tensión arterial, peso y frecuencia cardíaca, recordando que con HTA el pulso es bradicárdico y más de 100 lpm ya es insuficiencia cardíaca potencial (Meneghello t.2, p.177).

Qué buscar activamente para no perderse un SUH. El caso no menciona diarrea ni palidez, lo que no es lo mismo que decir que no las tiene: hay que preguntarlas —¿diarrea en los últimos diez a quince días?, ¿con sangre?— y buscar palidez, decaimiento, irritabilidad, petequias y ritmo diurético. El contexto obliga: asentamiento junto a un arroyo, sin agua corriente, con letrina activa las vías del agua contaminada y fecal-oral (Ramírez, SUH, p.3-4), en un chico de 3 años y 4 meses, el grupo etario más afectado en el país con la mayor incidencia del mundo (Ramírez, SUH, p.4).

Qué resultado decide: el hemograma con frotis. En la GNAPE, recuento y fórmula leucocitaria y plaquetaria normales, anemia leve, dilucional y benigna, C3 bajo (Meneghello t.2, p.177-178). En el SUH, Hb <10 g/dL, plaquetas ≤150.000/mm³, esquistocitos, LDH alta, haptoglobina baja (Ramírez, SUH, p.11-12). La plaquetopenia con esquistocitos es la bisagra: si aparece, todo SUH se interna y la conducta se invierte, porque en el SUH la hidratación precoz es lo que modifica la evolución (Ramírez, SUH, p.13-14) mientras que en la GNAPE hay que restringir agua y sal (Meneghello t.2, p.178).

La tercera hipótesis no compite: las 4 ITU desde los 6 meses con un estudio por imágenes pedido hace un año que nunca se hizo dejan abierto el reflujo vesicoureteral (Bloque 2). Las dos pueden ser ciertas a la vez. La nefritis se resuelve en semanas; el reflujo hay que estudiarlo igual.

Bloque 4 — Trastornos miccionales, enuresis, criptorquidia y microbiología urinaria

Sobre las fuentes. Dos fuentes mandan acá. Meneghello, Cap. 267 "Trastornos miccionales" (Nardiello y Delor) para la disfunción vesical, y el PRONAP 2018 de Guillermo Blanc, "Enuresis y criptorquidia", que es bibliografía necesaria de la cátedra y está escrito en formato de preguntas y respuestas. La microbiología sale del Cap. 266 de Meneghello, completado con Robbins, Farreras y Harrison, marcados — adultos. Las páginas de Meneghello son las del PDF del corpus, no las impresas. Un hueco declarado: la resistencia antibiótica local no está desarrollada en el material recuperado. Hay menciones sueltas —amoxicilina-clavulánico, cotrimoxazol, Klebsiella con BLEE— pero no hay una tabla de sensibilidad local argentina. La Guía SAP 2022 insiste en decidir el empírico según la resistencia del lugar: ese dato hay que buscarlo en el laboratorio del hospital, no está en el corpus.

1. Trastornos miccionales

Definición. Son "una alteración funcional de la vejiga y la uretra, en sus dos fases de llenado y vaciado vesical o miccional, con un amplio espectro de gravedad, cuya significación clínica puede variar desde la enuresis a la insuficiencia renal, pasando por incontinencia, micción retardada, urgencia miccional, polaquiuria, infección urinaria recurrente y reflujo vesicoureteral" (Meneghello t2, Cap. 267, p.158-159).

Ese rango es el punto. Lo que la familia consulta como "se hace pis" y lo que termina en insuficiencia renal son el mismo espectro. Por eso Meneghello dice que es una patología frecuente y bastante subdiagnosticada, con una prevalencia del 5 al 10% (p.159).

Cómo se clasifican

La hiperactividad del detrusor y del piso pelviano funciona como "punto inicial de una cascada de eventos fisiopatológicos que llevan a la disfunción global de la vejiga" (p.159). No es un síntoma aislado: es el arranque de un proceso.

El ciclo miccional, que es lo que se altera

• Fase de llenado — predominio simpático. Uretra cerrada (esfínter interno de músculo liso y externo estriado, más la musculatura del suelo pélvico) con relajación del detrusor. Presión uretral >> presión vesical (Meneghello t2, Fig. 267-1, p.160).
• Fase de vaciado — predominio parasimpático. Se invierte: contracción del detrusor y relajación esfinteriana coordinada.

Lo que falla en el trastorno miccional no neurogénico es la coordinación: el detrusor se contrae cuando debería estar quieto, o el esfínter no se relaja cuando debería.

Síntomas, ordenados por fase del ciclo

En la fase de llenado (Meneghello t2, p.160): - Frecuencia miccional aumentada o disminuida. Con ingesta estándar, lo normal es 4 a 7 micciones diurnas, y recién se puede medir con precisión a partir de los 5 años, después de logrado el control. Como ni los padres ni el chico la estiman bien, se registra con la cartilla miccional. - Incontinencia, que es la pérdida involuntaria de orina, y se divide en dos: - Continua → hace pensar en malformación congénita: uréter ectópico, lesión accidental o iatrogénica de uretra o del esfínter externo. - Intermitente → pérdida alternada con períodos secos, de día o de noche; cuando es nocturna se llama enuresis. - Urgencia miccional y las maniobras de retención: entrecruzar las piernas, encuclillarse, apretarse los genitales.

En la fase de vaciado: micción retardada, chorro débil o entrecortado, residuo posmiccional.

El síndrome de mala eliminación

"Existe asociación entre los trastornos miccionales y constipación; algunos autores llegaron a determinar el síndrome de mala eliminación, refiriéndose al mal vaciamiento intestinal y vesical" (Meneghello t2, p.158-159). Vejiga e intestino comparten pelvis, inervación y suelo pélvico: se estudian y se tratan juntos. Es la razón por la que el tratamiento de un chico que se hace pis empieza, muchas veces, por destrabarle la constipación.

Nota: Meneghello aclara que la vieja idea de que la edad de entrenamiento del esfínter predice los problemas posteriores "no ha sido validada por estudios posteriores" (p.158-159). La asociación con constipación, en cambio, sí está.

Cuándo hay que sospecharlo — los dos escenarios que da Meneghello

1. ITU a repetición con estudio anatómico normal. "Los trastornos miccionales pueden presentarse como IU, por lo que es fundamental descartar estos trastornos en los pacientes con IU y estudio anatómico normal (ecografía renal y uretrocistografía). Son bastante recurrentes los episodios de IU bajas, afebriles, que se manifiestan por disuria y polaquiuria" (Meneghello t2, p.160-161).
2. RVU bilateral, "principalmente bilateral, y sobre todo si éste varía de lado entre un control y otro" (p.160-161). Un reflujo que cambia de lado entre estudios es funcional hasta que se demuestre lo contrario.

Y en sentido inverso: "hay cada vez más evidencias de que el RVU se asocia con frecuencia a un mal funcionamiento del tracto urinario inferior tanto en lactantes como en niños mayores" (p.159).

Enfoque diagnóstico

Anamnesis (Meneghello t2, p.160-161): datos neonatales y antecedente de asfixia perinatal, edad de control de esfínteres y sus características, desarrollo motor, otras enfermedades y fármacos que recibe. Preguntar dirigidamente por urgencia, disuria, ITU previas, constipación y maniobras de posposición.

La cartilla miccional es la herramienta central: los padres registran horario y volumen de cada micción durante todo el día (p.160-161). La versión de 24 h permite además calcular si la vejiga tiene capacidad fisiológica adecuada (PRONAP 2018, Blanc, p.2-3).

Examen físico. "Lo primero es descartar una patología neurológica oculta": buscar en la zona lumbosacra fosita pilonidal, lipomas, nevos, parches pilosos, y hacer examen neurológico completo (Meneghello t2, p.160-161). Es la trampa clásica: un disrafismo oculto se presenta como "trastorno del control de esfínteres".

Estudios complementarios (Meneghello t2, p.162): orina completa, urocultivo, ecografía renal y vesical pre y posmiccional con medición de residuo, y uroflujometría. Con eso "el pediatra debe ser capaz de aproximarse a cuál trastorno miccional se está enfrentando y determinar si puede iniciar un tratamiento o debe completar el estudio el subespecialista".

Tratamiento

Primero, uroterapia y hábitos — no farmacológico: manejo de la constipación con dieta y medicamentos, hábito miccional por horario y reeducación. La fisioterapia del piso pelviano se reserva para niños mayores y requiere personal con experiencia (Meneghello t2, p.162).

Después, fármaco. Como "el tipo más frecuente en pediatría es la incontinencia por hiperactividad del detrusor", se empieza con un anticolinérgico: oxibutinina 0,2 a 0,4 mg/kg/día cada 12 horas, en dosis creciente durante las dos primeras semanas (Meneghello t2, p.162).

• Efectos adversos antimuscarínicos: sequedad bucal, rubor facial, cefalea, palpitaciones y estreñimiento — ojo con el último, que empeora justamente lo que se está tratando.
• Atraviesa la barrera hematoencefálica y puede producir trastornos de personalidad.
• Obligan a suspender el medicamento hasta en un 20% de los casos.
• Se mantiene por lo menos 8 semanas, a veces varios meses, y se evalúa la respuesta con la cartilla miccional.
• Si no responde, derivar: las otras alternativas requieren estudio urodinámico previo.

Caso clínico 267-1 de Meneghello (p.162), que sirve como autoevaluación: niña de 7 años, con 3 ITU febriles desde los 5. Control de esfínter diurno a los 2 años y nocturno a los 5. Seis meses después, incontinencia todos los días; la madre refiere hábito miccional retardado y estreñimiento. Hipótesis: ITU sin estudio, con trastorno miccional. Registro: cartilla miccional. Exámenes: ecografía renal y vesical, uretrocistografía y urodinamia. Manejo inicial mientras se estudia: manejo de la constipación con dieta y medicamentos, hábito miccional por horario y profilaxis antibiótica.

2. Enuresis

Qué es. "La ausencia del control urinario nocturno en una etapa posterior a lo esperado se denomina enuresis. No es una enfermedad, sino que corresponde a un signo o síntoma" (PRONAP 2018, Blanc, p.1). Y una aclaración que Blanc subraya y sirve para hablar con la familia: "el colchón no está mojado porque lo desea, sino que no es capaz de controlar una micción nocturna".

La secuencia madurativa — el marco que define qué es "tarde"

El control se adquiere en cuatro escalones y en este orden: "primero nos dejamos de hacer caca de noche, luego de día; controlamos luego voluntariamente una micción diurna y por último logramos desarrollar el control involuntario nocturno de la micción" (PRONAP, p.1).

El control nocturno es el último por una razón: es "un paso madurativo muy complejo en donde intervienen varios factores: cerebro, médula, velocidad de transporte de órdenes neurológicas, desarrollo completo del sistema urinario, desarrollo hormonal, sistema de vigilia y sueño y la coordinación muy sofisticada entre todos ellos" (PRONAP, p.1).

Las tres etapas de la maduración vésico-esfinteriana, que dura unos 40 meses y se completa a los 3 años y medio (PRONAP, p.1-2): 1. Refleja — con el cambio de pañales o el frío, sale un chorro de orina. 2. Intermedia o de vejiga inestable — al ponerle la ropa interior y mirándose los genitales, orinan sin poder controlarlo. 3. Madurez vésico-esfinteriana — controlan el deseo miccional hasta llegar a un lugar apropiado.

De ahí sale la conducta: "debemos aguardar hasta los 5 años de edad para evaluar y tratar, pues posee una tasa de evolución favorable (colchones secos) del 15% por año" (PRONAP, p.1-2).

Epidemiología (PRONAP, p.1-2): a los 6 años, 10 de cada 100 niños; a los 18 años, 1 de cada 200. Y un dato de largo plazo: si no se diagnostican y tratan a tiempo, "los signos y síntomas comienzan a reaparecer luego de los 35 a 40 años de vida, fundamentalmente en pacientes de sexo femenino".

Simple (monosintomática) vs. compleja — la división que decide todo

La causa de la enuresis simple es, fundamentalmente, que la vejiga está llena de noche (PRONAP, p.1-2). Si hay escapes diurnos ya no es monosintomática: se le asocia incontinencia urinaria y pasa a ser compleja.

Lo que convierte una enuresis simple en compleja (PRONAP, p.2) — es una lista para interrogar textualmente: - Materia fecal seca o gruesa, dolor para defecar (constipación). - Ropa interior con olor a pis de día, o mojada. - Sale corriendo con urgencia para orinar. - Se aprieta los genitales o cruza las piernas dando saltitos. - Hay que parar varias veces en un viaje para que orine.

Y dos asociaciones que Blanc destaca: "observaciones recientes han demostrado una relación directa entre enuresis y bullying", y "los niños hiperactivos, con alteraciones del comportamiento, TDA o desadaptación, poseen tres veces más posibilidades de sufrir enuresis compleja" (PRONAP, p.3-4).

Qué hacer en la consulta

El interrogatorio dirigido a los puntos de arriba es lo que orienta el diagnóstico. Después, examen físico completo, revisando regiones anteriores y posteriores y viendo los genitales (PRONAP, p.2). Blanc detalla ahí la enseñanza de la técnica miccional en niñas —uretras dobles, "orinadoras vaginales"—: rodillas separadas, plantas de los pies totalmente apoyadas en una superficie horizontal, secado con papel y dedos perpendiculares a la vulva, contando hasta seis.

Estudios complementarios (PRONAP, p.2): - Análisis de sangre y orina, incluyendo urocultivo. "En los pacientes con poliuria nocturna la densidad urinaria es frecuentemente baja." - Ecografía renal bilateral y, fundamentalmente, vesical. Tres mediciones: capacidad vesical máxima, espesor de la pared vesical en mm a capacidad máxima y residuo posmiccional (RPM). Espesor > 2 mm y RPM > 20% de la capacidad vesical fisiológica hacen pensar en obstrucción urinaria inferior, funcional o anatómica. - Cartilla miccional de 24 h, para frecuencia y volumen. - Flujometría computada con electromiografía perineal superficial simultánea.

La fórmula que hay que saberse: capacidad vesical fisiológica (mL) = edad en años × 30 + 30 (PRONAP, p.2-3). La frecuencia miccional diaria normal es de 3 a 6 u 8 episodios, según autores — compará con los 4 a 7 de Meneghello: no coinciden exactamente y no los promedio.

Y una frase de Blanc que conviene tener presente: "los profesionales nos debemos acostumbrar a no aceptar exámenes incompletos y a no solicitar estudios complementarios que no sabemos interpretar completamente" (PRONAP, p.2-3).

Tratamiento

El encuadre primero: "la enuresis es un síntoma. Lo aliviaremos, no curaremos". El colchón seco que reclaman los padres se consigue en el 70-80% de los casos (PRONAP, p.2-3).

1. Medidas generales, y se empieza por acá: - Tratar la constipación, por dieta y si hace falta con fármacos —polietilenglicol—, de forma prolongada, no menos de 9 a 18 meses, "que es el tiempo que tarda el colon para rescatar su diámetro fisiológico (Ley de Laplace)" (PRONAP, p.2-3). - Enseñar a orinar — la técnica descrita arriba.

2. Desmopresina (DDAVP), para la enuresis monosintomática con poliuria nocturna. "Posee una acción renal inhibidora en la formación de orina." Dosis: 0,2 a 0,4 mg por vía oral, o 120 a 240 µg sublingual; también hay spray nasal. La formulación sublingual facilitó su uso (PRONAP, p.2-3).

3. Alarma (tratamiento condicionante), el más efectivo y duradero en la enuresis primaria con capacidad vesical reducida. Tiene sensores que suenan a la primera gota. Dos limitaciones prácticas que Blanc consigna: no está disponible en Argentina en forma directa, y "en un número considerable de pacientes las alarmas despiertan a toda la familia y no al paciente, pues este posee alteraciones del sueño y vigilia con umbral muy alto del despertar" (PRONAP, p.2-3).

4. Microelectroestimulación parasacra o presacra —sin punciones ni dolor, solo electrodos de superficie—, asociada a oxibutinina con buenos resultados y en algunos casos reemplazándola (PRONAP, p.2-3).

La advertencia sobre el manejo, que es lo más útil del artículo: "una de las peores decisiones que podemos tomar como médicos es cambiar medicaciones sin correctas reevaluaciones; esto resultará en resistencias farmacológicas difíciles de franquear. Se observa: subdosificación farmacológica, incorrectos horarios, incorrectos tiempos de administración" (PRONAP, p.2-3). Antes de declarar que un tratamiento falló, hay que verificar que se haya hecho bien.

3. Criptorquidia

Blanc arranca por la pregunta correcta: ¿en qué pensar cuando no encontramos los testículos en las bolsas? "Deberíamos inmediatamente pensar en testículos retráctiles (aquellos que ascienden y descienden según diferentes situaciones) y en testículos no descendidos. Las dos patologías son diferentes y con diferentes tratamientos" (PRONAP 2018, Blanc, p.3-4).

El espectro de los testículos no descendidos (PRONAP, p.3-4)

Los tiempos — es todo lo que hay que saber para la conducta

• Al nacer los testículos deben estar completamente descendidos: el mecanismo de descenso se completa al octavo mes de gestación. Hay que revisar los genitales siempre al nacimiento, y de forma completa (PRONAP, p.4).
• Puede haber descenso espontáneo hasta el cuarto mes posnatal. Y acá viene la definición retrospectiva: "luego de esa edad, si encontramos un testículo en su bolsa es que no era una criptorquidia vera. Generalmente habría sido un testículo retráctil" (PRONAP, p.4).
• "En trabajos realizados en más de cinco mil pacientes criptorquídicos no se encontraron casos de descenso testicular espontáneo luego del tercer mes posnatal" (PRONAP, p.4).
• Después de los 3 meses el testículo fuera de lugar empieza a tener microlesiones cicatrizales germinales. De ahí la conducta: orquidopexia entre los 6 y los 12 meses de vida en los nacidos a término, y si el diagnóstico es más tardío, se opera igual, al momento del diagnóstico (PRONAP, p.5).
• Con el tiempo y la temperatura elevada las gónadas sufren hipotrofia evolutiva que puede terminar en atrofia. Eso es lo que se busca evitar.

Por qué se asocia a hernia e hidrocele

Al formarse el testículo retroperitonealmente, el peritoneo emite una digitación hueca hasta el fondo de la hemibolsa escrotal — el conducto peritoneo-vaginal, parte del gubernaculum testis. Cuando la gónada llega al escroto, ese conducto se cierra en forma de embudo y queda como remanente el ligamento de Cloquet. Si el testículo no desciende, el conducto no se oblitera, y por ahí puede entrar líquido peritoneal (hidrocele) o una víscera (hernia) (PRONAP, p.4-5).

Conducta: "si una criptorquidia se asocia a hernia inguinal se debe operar al momento del diagnóstico" (PRONAP, p.4-5). No se espera.

Riesgo tumoral

"Sí, esto se debe a que en el desarrollo gonadal se han provocado interferencias celulares que pueden generar anomalías, favoreciendo la formación de tumores malignos a partir de células displásicas. Cuanto más ascendido está el testículo, más probabilidad de tumores, llegando a una cifra del 7% al 12%. La mayoría de estos tumores aparecen en la pubertad" (PRONAP, p.4-5).

Diagnóstico y tratamiento hormonal

El diagnóstico es semiológico. "Siempre aplicando jabón líquido sobre las zonas a examinar para evitar el dolor de la compresión y el deslizamiento de nuestros dedos" (PRONAP, p.5). La ecografía inguinal de partes blandas se plantea solo en testículos no palpables o en pacientes con sobrepeso — aunque Blanc observa, con cierta ironía, que "los especialistas recibimos al 87% de los pacientes derivados con la ecografía ya realizada".

Tratamiento hormonal (gonadotrofina coriónica humana) — reservado para casos puntuales (PRONAP, p.5-6): evidenciar presencia gonadal funcional en no palpables bilaterales; mejorar el estado del cordón y del testículo en criptorquidias muy elevadas, facilitando la cirugía; descenso en criptorquidias bajas yuxtapeneanas; y mejorar la celularidad reproductiva cuando se usa en el primer trimestre posnatal.

Dos banderas rojas

1. Criptorquidia + anomalías peno-uretrales. "La primera idea que debemos tener es que podemos estar en presencia de un niño con trastorno de la diferenciación sexual... la urgente necesidad de pensar que podríamos estar observando una hiperplasia suprarrenal congénita perdedora de sales, lo que en ocasiones condiciona la sobrevida del paciente. Se considera siempre una urgencia médica" (PRONAP, p.5-6).
2. Ausencia de los dos testículos, que "nos limita en el diagnóstico de asignación de sexo genético" (PRONAP, p.4).

Cuándo derivar (PRONAP, p.5-6): criptorquidia unilateral con testículo palpable, después de los 3 meses de vida. Casos complejos o a edades mayores, al momento del diagnóstico.

4. Microbiología del tracto urinario

Punto de partida: "la vejiga humana normal y la orina que contiene son estériles" (Robbins, Cap. 20, p.941 — adultos). Todo lo que crece en un urocultivo bien tomado es patológico o contaminación.

Quién causa las infecciones urinarias

Los uropatógenos vienen del intestino, "sin ser ordinariamente enteropatógenos" (Meneghello t2, Cap. 266, p.154).

Un dato que vale para leer todo urocultivo: "se presentan habitualmente como cultivos puros. Sólo el 1,5% de los cultivos son mixtos y por lo general corresponden a infecciones secundarias a instrumentación urológica o posquirúrgica" (Meneghello t2, p.154). Un urocultivo polimicrobiano en un chico sin instrumentación es contaminación de la muestra, no una infección.

Y una consecuencia clínica del germen aislado (PRONAP, Preguntas a expertos, p.8-9): un germen que no es E. coli define ITU atípica según NICE 2007, por su mayor asociación con anomalías subyacentes del tracto urinario — en la serie citada, 14 de 18 pacientes (77%) con anomalía estaban infectados por patógenos no-E. coli. Cambia la conducta de estudio (Bloque 2).

Por qué E. coli y no otro: los factores de virulencia

Lo que separa a una cepa uropatógena de una comensal (Meneghello t2, p.154): - Más antígeno K1 y más hemolisinas —exotoxinas que dañan el uroepitelio e interfieren con la acción de los polimorfonucleares—. - Mayor resistencia al suero bactericida y al pH ácido de la orina. - Motilidad por flagelos. - Y sobre todo, adhesividad: "hay una correlación significativa entre la capacidad de adhesividad del germen a las células epiteliales periuretrales y la gravedad de la infección urinaria".

Las fimbrias o pili son finas prolongaciones proteicas que tapizan la bacteria. E. coli tiene tres tipos, y cada uno hace algo distinto (Meneghello t2, p.154):

El mecanismo molecular (Farreras, p.968 — adultos): los pili de tipo 1 se unen a las uroplaquinas —glucoproteínas manosiladas que recubren las células en paraguas del urotelio— a través de la adhesina FimH. Esa unión induce el reordenamiento del citoesqueleto de actina y la internalización de la bacteria. Dentro de la célula, E. coli forma comunidades bacterianas intracelulares y reservorios quiescentes de 4 a 10 bacterias que no se replican y pueden permanecer viables durante meses, "ocasionando infecciones recurrentes y bacteriuria asintomática". Es una explicación de por qué un chico se reinfecta con la misma cepa.

Dato que cierra el concepto: "los microorganismos aislados de bacteriurias asintomáticas son menos antigénicos, más sensibles a la actividad bactericida del suero y se adhieren más superficialmente" (Meneghello t2, p.154). La bacteriuria asintomática está causada por cepas menos virulentas — otro argumento a favor de no tratarla.

Vías de infección

Tres, con pesos muy distintos (Meneghello t2, p.154):

1. Ascendente — es la causa más frecuente de pielonefritis clínica (Robbins, p.941 — adultos). La secuencia: colonización de la uretra distal (y del introito vaginal en la mujer) por coliformes → vejiga → ascenso por el uréter hasta el riñón (Harrison, Cap. 144, p.793 — adultos).
2. Hematógena — poco frecuente. Se ve en la sepsis, especialmente en el recién nacido. Requiere factores concurrentes: caída de la perfusión renal, congestión vascular, traumatismo o disminución del flujo urinario. En el inmunodeprimido y el trasplantado están implicados microorganismos no entéricos: estafilococos, hongos y virus (Robbins, p.941 — adultos).
3. Por contigüidad — escasa importancia.

Una excepción a recordar: en la candiduria la vía habitual es la hematógena, y "la presencia de Candida en la orina de un paciente sin anomalías inmunitarias y sin antecedente de instrumentación urinaria implica contaminación genital o posible diseminación visceral extensa" (Harrison, p.793 — adultos).

5. Vuelta a Tobías

Tres cosas de este bloque tocan el caso directamente.

1. El retroceso en el control de esfínteres no es solo psicológico. Tobías tiene 3 años 4 meses — está justo en el borde de la maduración vésico-esfinteriana, que se completa alrededor de los 3 años y medio (PRONAP, p.1-2). Un retroceso tras la mudanza admite tres lecturas que no se excluyen: regresión por estrés, síntoma de infección urinaria, o trastorno miccional instalándose. Meneghello es explícito en que los trastornos miccionales se presentan como ITU baja recurrente, y en que hay que descartarlos en todo chico con ITU y estudio anatómico normal (p.160-161). Con cuatro episodios encima, es obligatorio buscarlo.

Y por la edad, todavía no se puede hablar de enuresis: Blanc dice esperar hasta los 5 años para evaluar y tratar, porque la resolución espontánea es del 15% anual (PRONAP, p.1-2). Lo que sí corresponde ahora es cartilla miccional, manejo de la constipación y hábito miccional por horario, que son medidas sin costo y sin riesgo.

2. El examen genital normal es un dato, no un relleno. Que los testículos estén descendidos en bolsa y el prepucio sea rebatible descarta las causas locales que la cátedra quiere que se busquen. Si no estuvieran descendidos, a los 3 años 4 meses ya no habría nada que esperar: después del tercer mes no hay descenso espontáneo y correspondería orquidopexia al momento del diagnóstico (PRONAP, p.4-5).

3. Qué germen esperar, y qué haría cambiar el plan. Lo más probable es E. coli. Pero si el urocultivo aísla un germen que no es E. coli, eso solo ya define ITU atípica y refuerza la indicación de estudio por imágenes (PRONAP, Preguntas a expertos, p.8-9) — es decir, el estudio que le pidieron hace un año en Formosa y nunca se hizo. Y si el cultivo vuelve polimicrobiano, lo primero a sospechar no es una infección rara sino una muestra mal tomada (Meneghello t2, p.154): en una casa sin agua corriente y con letrina, la técnica de recolección es un problema real, y enseñarla es parte del tratamiento.

Bloque 5 — Farmacología: betalactámicos, TMP-SMX y nitrofurantoína

Sobre las fuentes. La farmacología pura sale de Goodman & Gilman y del Flórez (defensa-florez-farmacologia), completados con Farreras y Harrison: son textos generales o de adultos y van marcados — adultos. Las dosis pediátricas salen de Meneghello (Cuadros 266-3, 266-4 y la tabla de profilaxis del cap. 267) y los criterios de uso, de la Guía SAP 2022 y del PRONAP. Las páginas de Meneghello son las del PDF del corpus, no las impresas. Extracción defectuosa: el Cuadro 266-3 (antibióticos parenterales) viene con las columnas mezcladas —los nombres y las dosis quedaron desalineados—. Lo transcribo respetando el orden de aparición y lo marco como tal: esas cifras hay que verificarlas contra la guía antes de indicarlas. El Cuadro 266-4 (orales) sí vino bien apareado.

1. Betalactámicos: el mecanismo que comparten

La pared bacteriana es peptidoglicano, un heteropolímero que le da estabilidad mecánica rígida. Los betalactámicos inhiben el último paso de su síntesis: la reacción de transpeptidación, que ocurre fuera de la membrana plasmática y entrecruza las cadenas de glicano desplazando el extremo D-alanil-D-alanina (Goodman & Gilman, Cap. 58, p.2143 y p.2167-2168 — adultos). Sin entrecruzamiento la pared no resiste la presión osmótica y la bacteria lisa: por eso son bactericidas.

Son tiempo-dependientes. Lo que predice la respuesta no es el pico sino el tiempo durante el cual la concentración se mantiene por encima de la CIM en el sitio de infección (Flórez, p.1000-1001 — adultos). Es la razón farmacológica de fraccionar la dosis diaria en varias tomas y de que no sirva de nada duplicar una sola.

Gram positivos vs. gram negativos. En los grampositivos la pared tiene 50 a 100 moléculas de espesor; en los gramnegativos, una o dos (G&G, p.2143 — adultos) — pero estos últimos tienen además membrana externa y betalactamasas periplásmicas, que son el problema real.

Resistencia. El mecanismo más prevalente es la hidrólisis del anillo betalactámico. Cefoxitina, cefuroxima y las de 3.ª generación resisten mejor las betalactamasas de los gramnegativos que las de 1.ª; pero ceftazidima y ceftriaxona son hidrolizadas por las betalactamasas AmpC inducibles de Citrobacter, Enterobacter y Pseudomonas, y estas enzimas de clase C no se inhiben con clavulánico ni tazobactam (G&G, p.2159 — adultos). Sumado a las BLEE, cada vez más frecuentes en E. coli y Klebsiella (Farreras, p.2241-2242 — adultos), es lo que obliga a mirar la resistencia local antes de elegir el empírico.

Reacciones adversas. Las importantes son de hipersensibilidad, de aparición inmediata (2-30 min), acelerada (1-72 h) o tardía (>72 h), y de gravedad variable, desde erupción cutánea hasta anafilaxia mortal (Flórez, p.1000-1001 — adultos). En cefalosporinas puede haber reacción cruzada con penicilinas en el 5-10% de los alérgicos, con manifestaciones idénticas (Flórez, p.1002-1003 — adultos). La "alergia a la penicilina" que refiere el paciente hay que interrogarla: un porcentaje elevado de las denunciadas no se confirma, y las pruebas cutáneas sirven para disminuir la probabilidad, no para descartarla del todo (Flórez, p.1000-1001 — adultos).

2. Cefalosporinas: la regla de las generaciones

La regla que ordena todo: a medida que se sube de generación se gana cobertura sobre gramnegativos y se pierde sobre grampositivos. Vale como orientación, no como ley: ceftriaxona y cefotaxima conservan excelente actividad sobre estreptococos (G&G, p.2162 — adultos). Y hay una constante en todas: ninguna cefalosporina cubre Enterococcus faecalis (Flórez, p.995 — adultos), ni SAMR (G&G, p.2161 — adultos).

Datos farmacocinéticos que se preguntan (G&G, p.2161-2162 — adultos): - Ceftriaxona: vida media ~8 h → una sola dosis diaria. Se elimina la mitad por orina y el resto por vía biliar. - Cefotaxima: vida media ~1 h → cada 4 a 8 h en infecciones graves. Se metaboliza a desacetilcefotaxima, menos activa. - Cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima y cefepima atraviesan meninges inflamadas en concentraciones útiles — importa en el lactante febril en quien se plantea sepsis. - La mayoría se excreta por riñón, así que alcanzan concentraciones urinarias altas: es parte de por qué funcionan en ITU.

3. Trimetoprima-sulfametoxazol (cotrimoxazol)

Mecanismo: bloqueo secuencial de la síntesis de folato. La sulfametoxazol inhibe un paso y la trimetoprima inhibe la dihidrofolato reductasa, impidiendo el paso de dihidrofolato a tetrahidrofolato y, secundariamente, la síntesis de ADN y de proteínas bacterianas. La selectividad es enorme: la enzima bacteriana es 50.000 a 100.000 veces más sensible que la humana (Flórez, p.1055 — adultos). Bloquear dos pasos de la misma cascada potencia el efecto: la combinación puede comportarse como bactericida aunque cada componente por separado sea bacteriostático, y la resistencia aparece más lentamente que frente a cualquiera de los dos solos (Flórez, p.1055 — adultos). La proporción es 1 de trimetoprima por 5 de sulfametoxazol en el preparado, y 20:1 en concentración alcanzada.

Espectro. Cocos grampositivos y bacilos gramnegativos, excepto P. aeruginosa y Bacteroides. La mayoría de los anaerobios, T. pallidum y Mycoplasma son resistentes (Flórez, p.1055 — adultos). Lo esencial para la trimetoprima: si el germen es resistente a ella, la sinergia se pierde.

Uso en ITU. Infecciones agudas y crónicas del tracto urinario y profilaxis de las recurrentes (Flórez, p.1056 — adultos). Pero: se lo recomendaba como primera línea en cistitis y hoy debe evitarse donde la resistencia local supere el 20% (Harrison, Cap. 144, p.794 — adultos) — en la práctica argentina, la resistencia de E. coli lo sacó del empírico inicial.

Reacciones adversas — las que hay que saber (Flórez, p.1054 — adultos): - Cutáneas graves: dermatitis exfoliativa, necrólisis tóxica epidérmica, eritema multiforme y su forma más grave, el síndrome de Stevens-Johnson, que es más frecuente en niños y tiene 25% de mortalidad. Es el motivo por el que un exantema bajo cotrimoxazol se suspende, no se observa. - Hematológicas: anemia hemolítica, a veces por déficit de G-6-PD, agranulocitosis, trombocitopenia, leucopenia. - Hipersensibilidad: anafilaxia, enfermedad del suero, lupus, poliarteritis nodosa. La alergia cruzada no es constante entre sulfamidas, pero sí puede darse con compuestos que tengan un grupo amino en para, como las sulfonilureas. - Cristaluria con las sulfamidas menos solubles, que puede dar obstrucción tubular; se minimiza con hidratación. - Interacciones: desplaza de la unión a proteínas a los anticoagulantes orales y al metotrexato, inhibe el metabolismo de la fenitoína y potencia la nefrotoxicidad de la ciclosporina (Flórez, p.1056 — adultos).

Contraindicaciones que el material consigna: hipersensibilidad y anemia megaloblástica por déficit de folato; evitar en el embarazo y en los primeros meses de vida; ajustar en insuficiencia renal (Flórez, p.1054 — adultos).

4. Nitrofurantoína

Mecanismo. Es un nitrofurano sintético que se activa por reducción enzimática dentro de la bacteria; los intermediarios reactivos que se forman dañan el ADN. Las bacterias la reducen mucho más rápido que las células de mamífero, y en esa diferencia está toda su selectividad (G&G, Cap. 59, p.2191-2192 — adultos). Bacteriostática a ≤32 µg/mL y bactericida a ≥100 µg/mL; su actividad es mayor en orina ácida.

Lo que la define, y es la pregunta de examen. Se absorbe rápido y casi por completo, pero se elimina tan rápido que no alcanza concentraciones antibacterianas en plasma con las dosis habituales: vida media plasmática de 0,3 a 1 hora. En cambio en orina llega a ~200 µg/mL (G&G, p.2192 — adultos). Traducido: sirve para la cistitis y para la profilaxis, y no sirve para la pielonefritis ni para ninguna infección sistémica, porque no llega al parénquima renal ni a la sangre.

Tres consecuencias prácticas del mismo hecho (G&G, p.2192; Flórez, p.1056-1057 — adultos): 1. No alcalinizar la orina: baja la actividad. Y Proteus, al hidrolizar la urea, alcaliniza la orina y la inactiva — además de ser resistente de por sí. 2. La excreción es lineal con el clearance de creatinina: si el filtrado cae, pierde eficacia y aumenta la toxicidad sistémica. En insuficiencia renal no se usa. 3. El curso no debe pasar de 14 días, y los cursos repetidos se separan con períodos de descanso.

Espectro (Flórez, p.1056-1057 — adultos): activa sobre E. coli (96%) y otros coliformes; menos sensibles Klebsiella y Enterobacter (92%); moderadamente resistentes Proteus y Serratia; Pseudomonas resistente. También cubre cocos grampositivos: E. faecalis, S. aureus y S. saprophyticus. Genera resistencias con dificultad y no tiene resistencia cruzada con otros grupos — la razón por la que sigue siendo útil para profilaxis prolongada.

Reacciones adversas (Flórez, p.1057 — adultos): - Digestivas: náuseas y vómitos, las más frecuentes; la presentación en macrocristales existe justamente para bajar el pico sérico y con él las náuseas. - Pulmonares: neumonitis aguda con eosinofilia y fiebre —reversible, responde a corticoides—, subaguda, crónica y, excepcionalmente, fibrosis pulmonar permanente y potencialmente mortal aun después de suspender. - Hematológicas: leucopenia, trombocitopenia, eosinofilia, anemia megaloblástica y anemia hemolítica en el déficit de G-6-PD (Flórez, p.142-143 — adultos). - Neurológicas: cefalea, mareos, nistagmo y polineuropatía periférica. Se suspende ante las primeras parestesias, porque la lesión puede volverse irreversible. - En niños se describió coloración amarillenta de los dientes. - Y el detalle que cruza con el Bloque 1: tiñe la orina (Argente, p.1077 — adultos). En un chico en profilaxis, la orina oscura puede ser el fármaco y no una recaída.

5. Dosis pediátricas

Vía oral — Cuadro 266-4 (Meneghello t2, p.157). Todos los orales se usan 7 a 10 días: no hay diferencia en recaídas frente a esquemas de 2 semanas a 2 meses. A los 5 días de suspendido se hace urocultivo de control (Meneghello t2, p.157).

Vía parenteral — Cuadro 266-3 (Meneghello t2, p.157). Se usa en recién nacidos y lactantes menores de 3 meses, en intolerancia oral y ante gérmenes resistentes a la terapia oral.

Este cuadro vino con las columnas mezcladas. Las cifras que aparecen, en orden: cefotaxima 150 · ceftriaxona 50-75 · ceftazidima 150 · tobramicina 5-7 · ampicilina 100-200 · gentamicina 5-7 · amikacina 15 · imipenem 50 · meropenem 60 mg/kg/día, con frecuencias de 1 a 4 dosis. El emparejamiento entre droga y dosis está inferido del orden del texto, no leído de la tabla: verificarlo en la Guía SAP 2022 antes de usarlo. El cuadro sí aclara dos cosas legibles: añadir cefotaxima o tobramicina ante sospecha de sepsis, y controlar la función renal con aminoglucósidos.

Profilaxis — dosis única nocturna (Meneghello t2, p.158). Son dosis subterapéuticas: buscan mantener la orina estéril de noche, cuando la vejiga permanece llena más horas.

Compará las dos tablas: la profilaxis usa una fracción de la dosis terapéutica —cefalexina 10 contra 50, nitrofurantoína 1-2 contra 5— y en una sola toma nocturna. Confundirlas es el error clásico. Las indicaciones de profilaxis y su controversia están en el Bloque 2.

6. Cómo se aplica al caso

El tiempo importa más que la elección fina. "Un retraso en el inicio del tratamiento de 72 horas o más fue un factor de riesgo para la formación de cicatrices renales permanentes después del primer episodio de ITU febril" (PRONAP, Preguntas a expertos, p.7-8). En Tobías, que ya lleva cuatro episodios, cada demora suma sobre un parénquima probablemente ya comprometido.

Tres decisiones farmacológicas que el caso obliga a pensar: 1. Tiene 3 años 4 meses y tolera la vía oral: no hay indicación de parenteral por edad. Si hubiera compromiso del estado general o sospecha de pielonefritis, cambia. 2. Si se plantea nitrofurantoína, hay que definir primero si la infección es alta o baja. Si es pielonefritis, no sirve: no alcanza el parénquima. 3. Si entra en profilaxis, la orina oscura de un chico con nitrofurantoína no es, por sí sola, una recaída — y en un caso que se presenta justamente por orina roja, ese dato evita un susto.

Y una advertencia que atraviesa la UP: el antibiótico no modifica el curso de una glomerulonefritis postestreptocócica — erradica el foco, nada más (ver Bloque 3). Si la hematuria de Tobías es glomerular, tratarlo con antibiótico y esperar que la orina se aclare es esperar lo que no va a pasar.