UP12 — Síndromes Gastrointestinales 1

SINA · Salud Integral del Niño y del Adolescente · Ciclo IV: Diagnóstico, tratamiento y recuperación · Carrera de Medicina, FCS-UNER

Iván Andrés Gaitán Sittner — Comisión C / Subcomisión C2 · Agosto 2026

Cómo está armado esto

Una advertencia sobre las fuentes

De las ocho referencias que da la guía, dos de las tres esenciales no están en el corpus: el Consenso nacional de la SAP sobre diarrea aguda y el Módulo 2 del PRONAP de Toca. Lo que se usó en su reemplazo son un algoritmo de la AEPAP, el protocolo de la AEP 2022 (ambos españoles), un manual de la PUC (chileno) y Meneghello. Los esquemas de rehidratación varían entre países, así que cada vez que aparece un volumen o un ritmo concreto está dicho de dónde sale. Donde dos fuentes difieren, van las dos.

Las páginas de Meneghello que se citan son las del PDF del corpus, que no coinciden con las impresas: los capítulos "El niño que vomita" y "Reflujo gastroesofágico" (pp. 1404-1413 en el libro) están en el tomo 2, pp. 40-50.

El problema

Susana consulta con sus hijos Pablo, de 5 años, y Julián, de 18 meses, porque hace 3 días iniciaron con vómitos y diarrea. Relata que los síntomas comenzaron luego de ir a un cumpleaños en donde Pablo comió muchas golosinas. En las últimas horas Pablo tuvo 7 vómitos y 3 deposiciones diarreicas. Susana está preocupada porque toda la familia está teniendo los mismos problemas e incluso Julieta, su hija de 2 meses, que ha vomitado más de lo habitual. Realizando la anamnesis surge que "a Pablo de más chico le costaba ir al baño".

Qué dice cada dato

Lo que el caso no dice y hay que preguntar

El relato no trae ningún dato objetivo: no hay peso actual ni previo, ni signos vitales, ni examen físico. Sin eso no se puede graduar la deshidratación, que es exactamente lo que la UP pide aprender a hacer. Lo que falta:

• Peso actual y peso previo reciente — es el patrón de referencia del déficit.
• Características de la diarrea: número diario, volumen, sangre, moco, pus. La sangre cambia el algoritmo entero.
• Fiebre, y desde cuándo.
• Diuresis: última micción, cantidad de pañales.
• Tolerancia oral: ¿toma y retiene, o vomita todo lo que le dan?
• Qué le vienen dando en casa — es frecuente el agua sola, las gaseosas o los jugos, que empeoran el cuadro.
• Vacuna antirrotavirus en Julián y Julieta.
• Cómo se alimenta Julieta: pecho exclusivo, fórmula, cómo se prepara y con qué agua.
• Agua de consumo y saneamiento del domicilio; si hay casos fuera de la familia.

Hipótesis, ordenadas

1. Gastroenteritis aguda infecciosa, probablemente viral, en contexto de brote familiar. Es la primera por lejos: tres días, vómitos y diarrea, varios convivientes afectados.
2. Toxiinfección alimentaria con fuente en el cumpleaños. Compatible con el inicio agrupado.
3. Deshidratación como complicación — la pregunta que hay que responder en cada uno de los tres, y con distinta urgencia.
4. En Julieta: reflujo gastroesofágico fisiológico del lactante, que a los 2 meses es la causa más frecuente de "vomita más de lo habitual", o que también sea parte del brote. No son excluyentes, y el manejo cambia mucho según cuál sea.
5. A descartar activamente en Pablo: síndrome urémico hemolítico, si la diarrea tiene sangre. Argentina tiene la incidencia más alta del mundo y la edad de Pablo es la de riesgo.
6. Antecedente de constipación funcional en Pablo, a retomar cuando pase el cuadro agudo.

Las bases que la guía pide recuperar

Agua corporal y compartimentos

El agua corporal total y su reparto cambian con la edad, y ese solo hecho explica por qué el lactante se deshidrata antes que el adulto (Meneghello T1, p.562, cuadro 78-1):

Lo que hay que retener:

• En el feto y el recién nacido el compartimento extracelular es mayor que el intracelular — al revés que en el adulto. Recién al año de vida se alcanza la distribución del cuadro (Meneghello T1, p.562).
• En el lactante alrededor del 55 % del agua está en el extracelular, que es justamente el compartimento que se pierde en la diarrea (Meneghello T1, p.221).
• El lactante necesita más agua por kilo que el adulto: la fracción de recambio diario es del 50 % del aporte contra 40-50 % en el adulto, y sus riñones todavía son inmaduros (Meneghello T1, p.221).
• No puede comunicar la sed. Es una vulnerabilidad clínica, no un detalle (Meneghello T1, p.221).
• Las pérdidas por evaporación aumentan con la fiebre y con la temperatura ambiente (Meneghello T1, p.221).

Sobre los electrolitos: en el extracelular el catión principal es el sodio, con cloro y bicarbonato como aniones; en el intracelular predomina el potasio, con fosfatos y proteínas. La diferencia la sostiene la bomba Na⁺/K⁺-ATPasa, que gasta energía. Y un recordatorio que vale para todo el bloque 2: los electrolitos se miden en plasma, o sea que informan una concentración relativa, no el contenido corporal total (Meneghello T1, pp.562-563).

Absorción intestinal de agua y electrolitos

Es el fundamento de las sales de rehidratación oral, así que conviene tenerlo claro antes del bloque 2.

El agua no se absorbe sola: sigue pasivamente al transporte activo de sodio, cloro, glucosa y sales biliares (Harrison Manual, p.183). Para la glucosa y la galactosa el transportador es el SGLT1, que necesita dos iones Na⁺ en la luz para cambiar de conformación y dejar pasar la molécula de glucosa al enterocito. El sodio se mantiene bajo dentro de la célula gracias a la Na⁺/K⁺-ATPasa basolateral (Meneghello T2, p.29).

Ahí está todo: el sodio entra arrastrado por la glucosa, y el agua sigue al sodio. Por eso una solución de rehidratación lleva glucosa y sodio, y por eso el agua sola, el jugo o la gaseosa no rehidratan. También por eso la TRO sigue funcionando en la diarrea secretora: el SGLT1 no se afecta, aunque la secreción de cloro esté disparada.

El margen es estrechísimo: al tubo digestivo le llegan 8-10 litros diarios entre ingesta y secreciones endógenas, y basta con que la absorción caiga un 1 % para que haya diarrea (Farreras, p.194; Harrison Manual, p.183).

Semiología del abdomen

En el abdomen la secuencia clásica se modifica: inspección → auscultación → percusión → palpación. El motivo es que los ruidos auscultados sean los espontáneos del paciente y no los provocados por percutir y palpar (Argente-Álvarez, p.833).

• Inspección: forma del abdomen, distensión, ombligo. En el lactante el abdomen es proporcionalmente más grande y abombado, y eso es normal (Meneghello T1, p.91).
• Auscultación: ruidos hidroaéreos, normalmente suaves y continuos, 5 a 30 por minuto. Tanto la exacerbación como la abolición orientan a patología de riesgo (Argente-Álvarez, p.835; Meneghello T1, p.89).
• Percusión: con suavidad, dejando apoyado el dedo percutor, sin rebote — a diferencia del tórax. Delimita órganos macizos y tumoraciones (Argente-Álvarez, p.836).
• Palpación: la técnica que más información da. Manos tibias, suave, buscando la colaboración del paciente. Lo que se busca en pediatría: si es blando y depresible o hay resistencia muscular involuntaria, masas y visceromegalias (Argente-Álvarez, p.837; Meneghello T1, p.89).

En el niño con gastroenteritis, el examen abdominal no busca confirmar la diarrea —eso ya lo dijo la madre— sino descartar lo que no es gastroenteritis: defensa, dolor localizado, masa palpable, ruidos abolidos, distensión progresiva.

Bloque 1 — Diarrea aguda

1. Definición y magnitud

Diarrea es la disminución de la consistencia de las heces o el aumento de la frecuencia (tres o más deposiciones en 24 h), con o sin fiebre, vómitos y dolor abdominal; en los primeros meses de vida orienta más la pérdida de consistencia que el número de deposiciones (AEPap, Algoritmo Diarrea aguda, p.1-3). El Manual PUC agrega el volumen (> 10 mL/kg/día) y equipara diarrea aguda, síndrome diarreico agudo y gastroenteritis aguda según la OMS (PUC, p.1).

Límite temporal — las fuentes no coinciden: AEPap → aguda < 8 días, prolongada 8-14 días, crónica > 14 días (AEPap, p.3); Manual PUC → aguda < 14 días (PUC, p.1); Meneghello → crónica > 4 semanas (Meneghello t2, p.55); Farreras → persistente 14-29, crónica ≥ 30 días (Farreras 2020, p.194 — adultos). Regla: cuanto más aguda, más deshidratación y más probable el origen infeccioso; cuanto más crónica, más desnutrición y más amplio el diferencial.

Magnitud. En Europa, 0,5-2 episodios por niño y por año en menores de 3 años (AEPap, p.3); Farreras estima 5 millones de muertes infantiles anuales en África, Asia y Latinoamérica (Farreras, p.194). Riesgo inmediato: deshidratación; mediato: desnutrición (Meneghello t2, p.54).

Datos argentinos: el único del material es el del SUH (sección 9). No hay en los chunks cifras argentinas de incidencia ni mortalidad por diarrea aguda.

2. Etiología

La causa más frecuente es la gastroenteritis aguda infecciosa, y dentro de ella los virus, sobre todo rotavirus, el más frecuente en menores de 2 años; donde se vacuna, baja su incidencia y sube la de norovirus, adenovirus y astrovirus (AEPap, p.3).

Por edad. El rotavirus pica entre los 6 y los 24 meses, y todo menor de 6 meses tiene derecho a ser vacunado (Meneghello t2, p.54). El material no trae tabla de etiología por franja etaria; el otro dato etario es el predominio de EPEC en lactantes (Harrison manual, p.472).

E. coli diarreogénica (Harrison manual, p.472 — adultos): ETEC (viajero), EPEC (lactantes), EIEC (colitis tipo Shigella), EAEC y STEC/EHEC (O157:H7, toxina Shiga → SUH; basta < 10² UFC).

No infecciosas: infecciones no entéricas (urinaria, otitis, respiratorias, sepsis), errores dietéticos (sobrealimentación, dietas hiperosmolares, exceso de fructosa o sorbitol), alergia alimentaria, fármacos, EII (AEPap, p.3-5).

Transmisión: fecal-oral, con ciclo corto ano-mano-boca y ciclo largo por agua y alimentos (ETA) (PUC, p.1).

3. Fisiopatología

La absorción de agua es pasiva y sigue al transporte activo de sodio y glucosa (Harrison manual, p.183-184); basta reducir un 1% esa absorción para producir diarrea (Farreras, p.194).

Robbins suma la malabsortiva (esteatorrea, cede con el ayuno), pero en la práctica se superponen: el multifactorial es el más frecuente (Robbins, p.797-798; Farreras, p.194).

Por qué funciona la SRO: el cotransporte Na⁺-glucosa permanece intacto en la mayoría de las diarreas agudas (Goodman & Gilman, p.2051). El sodio fecal es ~105 mmol/L en cólera/ETEC vs. ~56 mmol/L en rotavirus (Meneghello t2, p.53): la secretora exige SRO, no agua sola.

4. Formas de presentación

(los tres, AEPap, p.6-7)

El síndrome disentérico es en sí un signo de gravedad (PUC, p.1; Argente-Álvarez, p.870-871).

5. Evaluación del niño con diarrea

Anamnesis dirigida (AEPap, p.3-5, p.7-8 y p.8-10): duración y número de deposiciones; características de las heces (consistencia, sangre o moco, volumen); síntomas acompañantes (fiebre, vómitos, dolor abdominal, inapetencia, tenesmo); gravedad (caída de la diuresis, decaimiento, somnolencia o irritabilidad); riesgo de deshidratación (líquidos ingeridos, micciones o pañales mojados por día, vómitos incoercibles); enfermedades previas que agravan el cuadro (inmunodeficiencias, desnutrición, diabetes, mucoviscidosis); contexto epidemiológico (brote familiar o escolar, vehículo alimentario, viaje reciente, antibióticos previos).

Examen físico — tres ejes (AEPap, p.6-7): 1) Gravedad — triángulo de evaluación pediátrica, signos vitales, sepsis. 2) Hidratación — la tarea principal, independiente del agente (Meneghello t2, p.52). 3) Abdomen — distensión o defensa → abdomen agudo.

Mejores signos de deshidratación: pérdida de peso frente a un peso reciente, signo del pliegue, mucosas secas, ojos hundidos, relleno capilar, fontanela hundida en lactantes (AEPap, p.7-8), más sed aumentada y respiración acidótica (Meneghello t2, p.52). Escala CDS, en el bloque de deshidratación (AEPap, p.7-9).

🚩 Signos de alarma → derivación a urgencias hospitalarias (AEPap, p.7-9)

• Deshidratación grave.
• Inestabilidad hemodinámica; shock.
• Sospecha de sepsis: aspecto tóxico, gran decaimiento.
• Diarrea inflamatoria grave.
• Vómitos incoercibles.
• Rechazo absoluto de las SRO o de los alimentos.
• Sospecha de síndrome urémico hemolítico.
• Dolor abdominal intenso con distensión o abdomen agudo.
• Valoración individualizada si hay factores de riesgo: menores de 3 meses, inmunodeficiencias, malnutrición, enfermedades crónicas.

Sospechar SUH ante palidez intensa o ictericia + petequias o púrpura + hipertensión arterial + decaimiento, sobre todo en menores de 5 años (AEPap, p.6-7).

6. Exámenes complementarios

Cuándo NO se pide nada. En la mayoría de los casos la anamnesis y el examen físico alcanzan: no están indicadas en diarrea de menos de 7 días, sin deshidratación o con deshidratación leve, sin afectación del estado general ni signos de alarma (AEPap, p.7-9; Balcells, p.254).

Coprocultivo — indicaciones (AEPap, p.8-10): síntomas de más de 7 días · síntomas o signos graves · sospecha de diarrea invasiva (diarrea febril sanguinolenta) · caso dentro de un brote (guardería, escuela, reunión familiar) · viaje reciente a zona de riesgo · enfermedad crónica (neoplasia, inmunodeficiencia, EII) · menores de 3 meses · todos los que requieren internación.

Aun investigando, 20-40% quedan sin diagnóstico etiológico (Argente-Álvarez, p.872).

7. Tratamiento

Lo primero es tratar o prevenir la deshidratación: ~25 mL/kg/h durante 4 horas de solución oral pueden hacer falta para corregirla; si vomita, esperar y reintentar; si persiste, sonda nasogástrica —la vía IV se reserva para vómitos incoercibles o deshidratación grave— (Meneghello t2, p.52-53). Mantenimiento: 10 mL/kg de SRO por cada deposición líquida y 2-5 mL/kg por cada vómito, máximo 150 mL/kg/día (AEPap, p.15-16). (Planes A/B/C, en el bloque de deshidratación.)

Alimentación (realimentación precoz)

• Introducirla precozmente, una vez que cesaron los vómitos; si hubo rehidratación oral, tras una pausa no mayor de 4-6 horas (plan A: de inmediato; plan B: tras las 4 horas) (AEPap, p.15-16; Manual PUC, p.6). Con realimentación precoz no empeora la diarrea, ni su duración, ni los vómitos, ni aparece intolerancia a la lactosa (Manual PUC, p.6).
• Alimentación normal para la edad, restringiendo grasas (retrasan el vaciamiento gástrico) y azúcares simples (su osmolaridad empeora la diarrea). Ofrecer sin forzar (AEPap, p.15-16).
• NO existe el "reposo gástrico"; NO dietas astringentes ni BRAT ni bebidas azucaradas: las "dietas especiales para la diarrea" son hipocalóricas, deficientes e innecesarias (AEPap, p.15-16; Manual PUC, p.6; Meneghello t2, p.53).
• La lactancia materna NO se interrumpe; la fórmula NO se diluye ni se introduce gradualmente (Meneghello t2, p.53; PUC, p.6).
• NO fórmulas sin lactosa de entrada, ni de soja ni hidrolizadas, ni en menores de 2 meses: la creencia de que toda diarrea genera intolerancia a la lactosa no tiene fundamento. Se reservan para diarrea prolongada con intolerancia secundaria a la lactosa o si hay sustancias reductoras abundantes en heces (PUC, p.6; Meneghello t2, p.53; AEPap, p.15-16).

Zinc

20 mg/día durante 10-14 días con la rehidratación oral, en mayores de 6 meses, solo si están desnutridos o en países de bajo nivel de desarrollo: reduce la duración y el riesgo de diarrea persistente, pero facilita los vómitos. No se recomienda en menores de 6 meses ni en niños bien nutridos de países desarrollados (AEPap, p.20). La dosis viene en mg/día absolutos: el material no da la forma en mg/kg/día.

Probióticos

Evidencia dividida: la ESPGHAN recomienda cepas puntuales (débil a favor, evidencia muy baja); la Cochrane y la AGA no aconsejan su uso (AEPap, p.19-20).

Meneghello es más favorable (acorta ~24 h, sobre todo en diarrea viral y si se da temprano) y cita un estudio argentino (Villarruel): diarrea de más de 7 días en el 27% del placebo vs. 7% con S. boulardii (Meneghello t2, p.1322). Para prevenir la diarrea asociada a antibióticos (DAA): S. boulardii 250-500 mg/día y LGG 10¹⁰-10¹¹ UFC/día (AEPap, p.19-20).

Antieméticos (ondansetrón)

El material recuperado NO trae nada sobre ondansetrón ni antieméticos. El algoritmo de la AEPap tiene un apartado "N. Tratamiento de los vómitos", pero ese chunk no vino en la búsqueda. No lo completo de memoria: ir al original o a la SAP.

Qué NO se usa (AEPap, p.20-21)

• Loperamida y demás inhibidores de la motilidad: NO — beneficio/riesgo desfavorable; Meneghello los da por contraindicados (Meneghello t1, p.741).
• Subsalicilato de bismuto: NO — escasa eficacia y toxicidad potencial.
• Adsorbentes (caolín, pectina, tanato de gelatina): NO — efecto solo "cosmético": dan consistencia pero no reducen el agua de las heces.
• Esmectita/diosmectita: no recomendadas en la mayoría de las guías.
• Racecadotrilo (antisecretor, inhibe la encefalinasa intestinal): no de rutina — sin certeza de que acorte la diarrea ni reduzca las deposiciones (evidencia muy baja) (AEPap, p.19-20). Meneghello, más antiguo, lo describe como potente (Meneghello t2, p.53-54): priorizar la guía actual.
• El material no menciona antiespasmódicos; por analogía con los inhibidores de la motilidad no tienen lugar, pero eso es (conocimiento general).

8. Antibióticos

Regla de oro: no menos del 80% de las diarreas del niño son acuosas —mediadas por virus o enterotoxina—, así que el antibiótico tiene poco que ofrecer y en la mayoría de los casos es innecesario (Meneghello t2, p.53 y p.54).

Indicaciones (Meneghello t1, p.741): claramente indicados en el cólera y en la shigelosis grave; NO indicados en la salmonelosis no complicada ni en la diarrea leve de cualquier etiología; controvertidos en STEC/EHEC; indicación relativa en casos graves de ETEC, EPEC, EIEC, Yersinia y Campylobacter. Duración: 3-5 días, no más de 5. No se recomienda el uso sistemático ni empírico en la diarrea con sangre, por la multirresistencia de Shigella y el riesgo de SUH por EHEC.

Las tres cosas que hay que saber de memoria: 1. EHEC/STEC: la lisis rápida de la bacteria libera toxina Shiga y puede precipitar el SUH (Meneghello t2, p.53-54); Farreras: "el uso de antimicrobianos está contraindicado" (Farreras, p.2278 — adultos). 2. Salmonella no typhi: abstenerse; es intracelular y tiende a diseminarse con antibióticos, que además no acortan la diarrea y prolongan el estado de portador (Meneghello t2, p.53-54; AEPap, p.17-18). 3. Campylobacter: sensible a macrólidos, resistente a quinolonas; solo la eritromicina demostró eficacia clínica, no la azitromicina (Meneghello t2, p.53).

Según el germen aislado (AEPap, p.17-18):

Shigella es resistente casi en todas partes a cotrimoxazol, cloranfenicol y ampicilina; hoy, quinolonas y azitromicina (Meneghello t2, p.53).

Dosificación (AEPap, Tabla 6, p.17-18):

Meneghello t1 (cuadro 107-3) da dosis algo distintas: azitromicina 10-12 mg/kg/día c/12-24 h VO por 2 días (Shigella, Campylobacter, viajero, empírico si se sospecha diarrea bacteriana grave); ceftriaxona 50 mg/kg/día única diaria IM-IV por 2-5 días (shigelosis grave multirresistente); ciprofloxacina 10-15 mg/kg/día c/12 h VO por 3 días; cloranfenicol 50 mg/kg/día c/8 h VO por 3-5 días; TMP-SMX 8-12 mg/kg/día de trimetoprima en 2 dosis VO (Meneghello t1, p.741).

Cólera en el niño: azitromicina 20 mg/kg en dosis única (de elección); alt.: furazolidona 7-10 mg/kg/día c/6 h por 3 días, cotrimoxazol 8-12 mg/kg/día de trimetoprima c/12 h por 3 días. Deshidratación grave: Ringer lactato 50-100 mL/kg/h durante 2-4 horas (Meneghello t1, p.730).

9. Complicaciones

9.1 Síndrome urémico hemolítico (SUH)

Endémico en Argentina. Manual de Normas y Procedimientos de ENO (normativa nacional): ~250 casos anuales, incidencia 7,8 por 100.000 en menores de 5 años, 30% con secuelas (nefropatías persistentes), letalidad 2%. Es de notificación obligatoria: se notifican los internados para investigar cada caso y su entorno familiar (ENO Argentina, p.44).

Definición y agentes. Insuficiencia renal aguda + trombocitopenia + anemia hemolítica, con posible compromiso de corazón, páncreas y SNC: E. coli O157:H7, otras E. coli productoras de toxina Shiga y Shigella dysenteriae tipo I (ENO Argentina, p.44); aparece en 2-8% de las infecciones por STEC/EHEC (Harrison manual, p.472). La toxina se une a receptores de riñón, intestino y glóbulos rojos y lesiona el endotelio → microangiopatía trombótica (Robbins, p.952; Meneghello t2, p.82-83).

Epidemiología y evolución. Sobre todo niños del 2.º semestre de vida a los 3 años, en meses cálidos (verano y otoño). Transmisión: carne vacuna mal cocida, en especial la picada, leche cruda y contagio persona a persona (fecal-oral) en familias, jardines maternales e instituciones (ENO Argentina, p.44) — y basta < 10² UFC para enfermar (Harrison manual, p.472): de ahí la eficiencia del contagio intrafamiliar. Empieza con diarrea que se vuelve hemorrágica al 2.º o 3.er día; suele resolverse en una semana y la mitad vomita. Del 5 al 10% evoluciona a SUH, con o sin diarrea previa (ENO Argentina, p.44).

🚩 Cómo se sospecha en la práctica (Meneghello t2, p.82-83)

Niño —sobre todo lactante— con palidez acentuada, oliguria y antecedente de diarrea con moco y estrías sanguinolentas; tras 2-7 días de vómitos y dolor abdominal, empeora de modo brusco. - Laboratorio: hemólisis (eritrocitos fragmentados), reticulocitosis y trombocitopenia; orina con proteinuria, hematuria y cilindruria. - Medir diuresis: oliguria < 1 mL/kg/h; anuria < 0,25 mL/kg/h. - Internar: puede llegar a insuficiencia renal grave. - Neurológico: temblores, mioclonías, convulsiones, somnolencia progresiva hasta el coma. - Hipertensión arterial en la mitad de los casos (Robbins, p.952). - No es raro que en una familia haya dos o más casos, algunos asintomáticos.

Diferencial: SUH atípico (vía alternativa del complemento) y PTT (déficit de ADAMTS13 < 5-10%) (Farreras, p.962; Robbins, p.680 — adultos).

9.2 Diarrea prolongada

8-14 días = prolongada; más de 14 días, crónica (AEPap, p.3). La desnutrición está muy vinculada a la diarrea recurrente o prolongada (Meneghello t2, p.54); zinc y probióticos reducen ese riesgo (AEPap, p.20; Meneghello t2, p.1322).

9.3 Intolerancia secundaria a la lactosa

Es complicación de la diarrea prolongada (síndrome posenteritis), no de la aguda: "no se produce en la diarrea aguda, por lo que no es un problema clínico relevante en esta enfermedad" (PUC, p.6). Mecanismo: déficit secundario de disacaridasas por daño vellositario → diarrea osmótica que cede con el ayuno (Harrison manual, p.184-185). Recién ahí se justifican las fórmulas sin lactosa (AEPap, p.15-16).

9.4 Otras

Deshidratación (la más inmediata y de mayor riesgo), acidosis e hipopotasemia. Asociadas a shigelosis: convulsiones y encefalopatía —a veces fulminante—, artritis reactiva, SUH e intestino irritable posinfeccioso (Meneghello t2, p.52 y p.54).

Vuelta al caso

• Brote con vehículo alimentario común, no una "indigestión por golosinas": el exceso de azúcares simples puede empeorar una diarrea por su osmolaridad, pero no explica que toda la familia esté igual hace 3 días (AEPap, p.3-5 y p.15-16).
• Julián (18 meses) está en la franja de máxima incidencia de rotavirus (6-24 meses) (Meneghello t2, p.54) y en la de riesgo de SUH (2.º semestre a 3 años) (ENO Argentina, p.44): es el que más hay que vigilar. Pablo, con 7 vómitos y 3 deposiciones en horas, necesita valoración de hidratación y tolerancia oral antes que ningún estudio (AEPap, p.7-9).
• Qué NO se pide: con menos de 7 días, sin sangre y sin signos de alarma, no corresponde coprocultivo ni laboratorio; la única puerta abierta es "caso dentro de un brote (reunión familiar)", que justificaría estudio microbiológico —antígenos virales— para identificar el vehículo (AEPap, p.7-9 y p.8-10).
• Tratamiento: nada de antibióticos, loperamida, adsorbentes ni fórmulas sin lactosa; sí SRO y realimentación precoz con dieta normal para la edad (AEPap, p.15-16 y 20-21).
• Julieta, de 2 meses: menor de 3 meses = factor de riesgo y coprocultivo indicado por edad (AEPap, p.7-9 y 8-10); sostener la lactancia materna (PUC, p.6).
• 🚩 Pautar a Susana: volver de inmediato si aparece sangre en las deposiciones, palidez marcada, caída franca de la diuresis, decaimiento o vómitos incoercibles — es la ventana del SUH (ENO Argentina, p.44; AEPap, p.7-9). Lo de "a Pablo le costaba ir al baño" se retoma en el bloque de constipación.

Bloque 2 — Deshidratación y terapia de rehidratación

Advertencia sobre las fuentes. Las dos referencias que pide la cátedra —Consenso de diarrea aguda de la SAP y PRONAP Módulo 2 (Toca)— no están en el corpus. Todo lo que sigue sale del algoritmo AEPap y el protocolo AEP 2022 (España), el Manual de Pediatría PUC (Chile) y Meneghello. Los esquemas de rehidratación difieren entre países: donde hay discrepancia se muestran las dos versiones sin promediarlas. Se marca _(adultos)_ lo que viene de Argente o Farreras.

1. Evaluación del estado de hidratación

El porcentaje de pérdida de peso es la mejor medida de la deshidratación: pesar y comparar con un peso reciente, que no siempre se tiene; es el indicador objetivo del cambio de hidratación (AEPap, p.7-8; Meneghello t1, p.564). De la anamnesis interesan: deposiciones por día, líquidos ingeridos, volumen miccional estimado (micciones o pañales mojados) y vómitos incoercibles (AEPap, p.7-8).

Signos del examen físico, uno por uno (Meneghello t2, p.52; Manual PUC, p.3-4, salvo indicación)

Cuáles son más confiables. El llenado capilar prolongado, el signo del pliegue y el patrón respiratorio anormal son los mejores signos para determinar si hay deshidratación o no (Meneghello t2, p.52); AEPap suma mucosas, ojos hundidos, conciencia y —en lactantes— fontanela (p.7-8).

Regla de decisión (OMS/Meneghello): hay deshidratación con dos o más signos, al menos uno "marcado" (irritable/letárgico, sediento o incapaz de beber, pliegue muy lento) (Meneghello t2, p.52).

Escalas. La mayoría tiene baja sensibilidad y especificidad. La más recomendada es la Clinical Dehydration Scale (CDS): 4 ítems (apariencia general, ojos, mucosas, lágrimas) de 0 a 2 puntos — 0 = sin deshidratación; 1-4 = leve (3-6%); 5-8 = moderada-grave (> 6%) (AEPap, p.7-9).

2. Clasificación por grados

Las dos fuentes no coinciden en los cortes: se muestran las dos.

Idea clave: en el niño la hipotensión es tardía: no se puede esperar a que baje la presión para llamar grave a una deshidratación (Meneghello t1, p.564).

3. Tipos según natremia

(Meneghello t1, p.564-565)

Por qué cambia el manejo. El sodio es el principal determinante de la osmolaridad del extracelular, y la osmolaridad gobierna hacia dónde se mueve el agua.

• Isotónica: el déficit se corrige en el extremo corto del rango (6-36 h según el tipo) (Meneghello t1, p.565).
• Hipotónica: la contracción del extracelular es más marcada para el mismo porcentaje de pérdida —el agua migró hacia adentro de la célula—, y la hiponatremia agrega síntomas neurológicos propios (ver sección 9).
• Hipertónica — las trampas: 1. El niño parece menos deshidratado de lo que está: el agua sale de la célula y "rellena" el extracelular, así que el pliegue y el colapso aparecen tarde y los signos habituales subestiman la pérdida. Dominan sed intensa y confusión; los signos de hipovolemia son mínimos (Farreras, p.871-872 — adultos). 2. Osmoles idiógenos. Si la hipernatremia lleva más de 24 horas, el cerebro genera osmoles idiógenos intracelulares (proteínas) para no deshidratarse. Al corregir rápido, esos osmoles atraen agua hacia la neurona y producen edema cerebral (Meneghello t1, p.565-566). 3. Por eso la corrección es lenta: bajar la natremia no más de 0,5 mEq/L por hora, en 24-36 horas (Meneghello t1, p.565-566); en el esquema neonatal, no exceder 10 mEq/L en 24 horas, completando en 48-72 h (p.403). 4. La rehidratación oral se prolonga. El tratamiento oral es el mismo en hipo, iso o hipernatrémica, pero si consta que es hipertónica debe durar más (AEP 2022, p.4): 8-12 horas en vez de 4-6 (AEPap, p.14-15).

4. Sales de rehidratación oral (SRO)

Por qué funcionan: el cotransporte sodio-glucosa. En la diarrea aguda el enterocito aumenta cAMP o cGMP, se activa el canal de cloro y sale cloro con sodio y agua a la luz. Pero sin importar el agente ni la gravedad, el transportador SGLT1 sigue ingresando sodio y glucosa en relación 1:1, junto con agua: por eso las SRO deben contener glucosa (Manual PUC, p.4). La SRO fue definida como el avance médico más importante del siglo XX (AEP 2022, p.4).

Por qué osmolaridad reducida. La fórmula original de la OMS es óptima para cólera y ETEC, pero no funciona igual en la gastroenteritis viral: del 10 al 20% de los niños aumenta el volumen de diarrea y termina necesitando vía intravenosa, por su alta osmolaridad. La de osmolaridad reducida (menos sodio y menos glucosa) disminuye significativamente la necesidad de suero intravenoso y es la recomendación actual en niños (Meneghello t2, p.53).

Composición comparada (Na, K, Cl y base en mEq o mmol/L; glucosa en mmol/L; osm en mOsm/L)

(AEP 2022, p.4-5; AEPap, p.13-14; Meneghello t2, p.53; Manual PUC, p.4)

Cuál elegir. España usa la ESPGHAN de 60 mmol/L de sodio, que previene la hipernatremia (AEP 2022, p.4); Meneghello, para diarreas virales, también 60 mEq/L, porque ese aporte se parece a las pérdidas fecales de esas infecciones (t1, p.879-880). La OMS hipoosmolar tiene 75. No hay recomendación argentina de la SAP en el corpus para comparar.

Qué NO usar: bebidas para deportistas, gaseosas, colas y jugos de fruta: poco sodio y potasio, exceso de glucosa, relación sodio/glucosa inadecuada y osmolaridad elevada (AEP 2022, p.4). Las gaseosas llegan a 700-730 mOsm/L: producen diarrea osmótica y deshidratan más (Manual PUC, p.4). Tampoco preparaciones caseras (limonada alcalina), por los errores de preparación (AEP 2022, p.4). Zinc: eficaz solo en países en vías de desarrollo, en malnutridos o diarrea recurrente (AEP 2022, p.6-7). Probióticos: reducen gravedad y duración, sin evidencia suficiente para agregarlos de rutina (AEPap, p.13-14).

5. Terapia de rehidratación oral: planes A, B y C

Tres esquemas según el grado de deshidratación. La rehidratación oral es el pilar fundamental; la EV pertenece al plan C y se usa solo cuando la vía enteral no es posible (Manual PUC, p.4).

Volumen del plan B — las fuentes difieren:

• AEP 2022: 50 mL/kg en la leve (3-5%) y 100 mL/kg en la moderada (5-10%), en las primeras 4 horas (p.4).
• AEPap: fórmula % de deshidratación × 10 × peso (kg) + pérdidas continuadas, que da 30-50 mL/kg en las leves y 60-90 mL/kg en las moderadas, en 4-6 horas (p.14-15).

Cifras distintas para el mismo grado; el material no permite decidir cuál sigue la cátedra, porque falta el Consenso SAP.

Qué se hace a las 4 horas (Manual PUC, p.5-6): sin deshidratación → plan A (prevenir); si persiste → repetir plan B otras 4 horas, agregando alimentos; si es grave → plan C.

Alimentación. No existe el "reposo gástrico": la dieta normal se reinicia no más tarde de 4-6 horas del inicio de la rehidratación (I, A) (Manual PUC, p.5-6), tras 4 horas y sin restricción de lactosa (AEP 2022, p.4-5). La lactancia materna no se interrumpe nunca. Las "dietas especiales para la diarrea" son hipocalóricas, deficientes e innecesarias (Meneghello t2, p.53).

Desnutrido grave: SRO con menos sodio y más potasio, limitando al máximo la vía intravenosa, con control cada 30 minutos durante 2 horas y luego cada hora durante 6-12 horas, vigilando sobrehidratación (puede llevar a insuficiencia cardíaca) (Meneghello t1, p.232-233).

6. Fracaso de la TRO y gastroclisis por SNG

Cuándo hay fracaso (AEP 2022, p.6-7, Tabla 3): incapacidad o negativa a ingerir la SRO, vómitos persistentes o cuantiosos, excesivo volumen de heces, o padres incapaces de hacer bien la rehidratación oral en casa.

Indicaciones de la gastroclisis por SNG: - Primera respuesta ante vómitos incoercibles, antes de pinchar: "valorar administrar primero SRO a débito continuo por sonda nasogástrica", tan efectiva como la rehidratación intravenosa (AEP 2022, p.4 y p.6-7). - Deshidratación moderada con hiperémesis: misma solución de 60 mEq/L de sodio en goteo continuo por SNG (Meneghello t1, p.879-880). - Por qué se prefiere a la EV: la sonda es tanto o más efectiva que la endovenosa y con menos efectos adversos, sobre todo en malnutridos (Manual PUC, p.4; AEPap, p.14-15).

Contraindicaciones (son las de la TRO en general) (AEP 2022, p.6-7): deshidratación grave (≥ 10%); repercusión hemodinámica, shock, estado séptico; disminución del nivel de conciencia; íleo paralítico; diagnóstico incierto con potencial necesidad de cirugía urgente.

También pasa a EV el niño que no tolera la gastroclisis (Meneghello t1, p.879-880). En deshidrataciones graves, donde hay que dar grandes volúmenes en poco tiempo, la vía de elección es la intravenosa (AEPap, p.14-15).

Nota: las complicaciones de la SNG del corpus (decúbito, obstrucción, broncoaspiración —prevenible con la cabecera a 30-45°) vienen de nutrición enteral de adultos (Farreras, p.2059-2060), no de un protocolo pediátrico de gastroclisis.

Antiemético: en vómitos persistentes, el ondansetrón mejora el éxito de la rehidratación oral y disminuye la necesidad de hospitalización (Meneghello t1, p.879-880). El material no da dosis pediátrica.

7. Hidratación endovenosa rápida

Vacío de fuente, explícito: el esquema argentino de "hidratación rápida" de la SAP no aparece en el corpus. Hay tres esquemas EV distintos, de fuentes distintas; se listan sin fusionarlos.

Indicaciones (Manual PUC, p.5-6; Meneghello t2, p.53): deshidratación grave, fracaso de la SRO, vómitos en exceso, shock, alteración de la conciencia, íleo o abdomen quirúrgico. Objetivo: restablecer el volumen circulante y la estabilidad hemodinámica.

• Esquema 1 — Manual PUC, fase inicial del plan C (p.5-6): suero fisiológico o Ringer lactato, 20-30 mL/kg a pasar en 20-30 minutos, repetir si es necesario. Cardiópata: 15 mL/kg en 30-40 minutos.
• Esquema 2 — Meneghello, deshidratación grave (t1, p.565): bolos de 20 mL/kg de isotónica fisiológica, rápido, repetibles hasta tres veces si persisten signos de compromiso hemodinámico.
• Esquema 3 — Meneghello, cólera grave (t1, p.730): Ringer lactato 50-100 mL/kg/hora durante 2-4 horas EV. Único ritmo horario sostenido del material, y específico del cólera.

Después de la expansión — deshidratación moderada sin compromiso hemodinámico (Meneghello t1, p.565): - Se estima el déficit total y se corrige entre 6 y 36 horas según sea isotónica, hipotónica o hipertónica (esta última, lenta). Se le suma el mantenimiento y las pérdidas concurrentes. - El sodio de la solución no debe ser inferior a 75 mEq/L. - El potasio se agrega solo con certeza de diuresis adecuada, y no debe pasar de 40 mEq/L en la solución. - Cálculo del déficit (Meneghello t1, p.566): el chunk transcribe déficit de volumen = 8 mL/kg × peso previo (kg) × déficit estimado (%) y déficit de Na = 0,8 mEq × peso previo × déficit (%). Reparto: mitad en las primeras 8 horas y el 50 % restante en las 16 siguientes.

Ojo con el 8: es un error de OCR, el factor es 10. Se comprueba con la propia fórmula del sodio: un déficit de 10 mL/kg por cada 1 % multiplicado por los 80 mEq/L del líquido extracelular da exactamente los 0,8 mEq/kg/% que figuran en la segunda línea. Con 8 no cierra. Y es además la regla habitual — 1 % de pérdida de peso = 10 mL/kg (conocimiento general).

Mantenimiento (sin pérdidas anormales, función renal normal): glucosada al 5% + 35 mEq de NaCl + 20 mEq de KCl cada 500 mL; esa es la concentración mínima de sodio. En diarrea, vómitos o pérdidas renales la ADH está aumentada y hay que aportar más sodio: las soluciones hipotónicas generan hiponatremia que puede ser grave (Meneghello t1, p.564).

Controles y pase a la vía oral. Tan pronto como las condiciones lo permitan —mejoría de conciencia y hemodinamia, presencia de diuresis— se inicia el aporte de SRO (plan B) (Manual PUC, p.5-6). El médico y la enfermera deben evaluar en forma regular a todo niño hidratado; y al revés: no se justifica usar más soluciones intravenosas que SRO, ni siquiera en la guardia de un hospital terciario (Meneghello t2, p.53).

8. Shock hipovolémico

Hipoperfusión tisular sistémica por caída del gasto cardíaco o del volumen circulante eficaz (Robbins, p.152); en gastroenteritis, por pérdida rápida de líquidos (Meneghello t1, p.461). Fases: compensada, no compensada/hipotensiva e irreversible (t1, p.528).

Reconocimiento precoz — buscar activamente estos signos para evitar el shock irreversible (Meneghello t1, p.462):

• Taquicardia: el más temprano (ya en fase compensada) y el más inespecífico.
• Relleno capilar ≥ 3 s: sensibilidad 55%, especificidad 81% para bajo flujo sistémico.
• Piel pálida con reticulado violáceo y extremidades frías: con la taquicardia, primeros signos.
• Polipnea, compensadora de la acidosis láctica. PVC baja (el cardiogénico la tiene alta) (Argente, p.584 — adultos).
• Diuresis < 1 mL/kg/hora y acidosis metabólica persistente con láctico elevado: útiles pero tardíos.
• Alteraciones neurológicas: de la irritabilidad a las convulsiones y el coma.
• Hipotensión: en el niño es tardía, con pérdida del 25% de la volemia (Meneghello t1, p.564).

Al examen: piel fría, pálida y sudorosa, pulso rápido y débil, taquipnea; en el deshidratado no hay sudoración y el pliegue es positivo (Argente, p.584 — adultos; Robbins, p.152).

Expansión. Isotónica (SF o Ringer lactato) en bolos de 20 mL/kg rápido, repetibles hasta tres veces si persisten los signos de compromiso hemodinámico (Meneghello t1, p.565); PUC da 20-30 mL/kg en 20-30 minutos, repetibles (p.5-6).

Si no responde. Acceso venoso periférico y, si no se consigue rápido, acceso intraóseo: seguro y eficaz para volumen, fármacos y hemoderivados, y sirve de acceso central para vasoactivos en infusión continua (Meneghello t1, p.528). Se suman oxigenación, balance hídrico, corrección ácido-base, monitorización continua y vasoactivos (dopamina, dobutamina, epinefrina, norepinefrina, milrinona), con corticoides si la hipotensión resiste a vasopresores (Meneghello t2, p.1444-1445 — índice, sin dosis). El material no da dosis de inotrópicos ni el número de bolos tras el cual escalar. Laboratorio: gases, láctico, ionograma, glucemia, calcemia, magnesemia, función renal y hepática, hemograma con plaquetas, PCR, coagulación y hemocultivos si se sospecha infección (Meneghello t1, p.462).

9. Trastornos hidroelectrolíticos y del medio interno

Hiponatremia (< 130 mEq/L) (Meneghello t1, p.565-566) - Casi siempre hipoosmolar; con otro soluto (glucosa, manitol) es dilucional, por pasaje de agua del intracelular al extracelular. - Clínica: alteraciones del estado psíquico, ataxia, calambres; con tumefacción cerebral, deterioro de conciencia, convulsiones, coma y paro respiratorio. No hay correlación predecible entre sensorio y natremia, pero la mayoría de los que convulsionan o entran en coma tiene Na < 120 mEq/L (Argente, p.1050 — adultos). - Con inestabilidad hemodinámica: SF 20 mL/kg, repetir si persiste la taquicardia. Luego déficit adicional de Na = (Na deseado − Na actual) × 0,6 × peso previo (kg), la mitad en las primeras 8 h y el resto en las 16 siguientes (p.566). - Con LEC normal (SIADH, aporte insuficiente en una fleboclisis): restricción hídrica al 60% de los requerimientos; si Na < 120 mEq/L o hay síntomas, corregir con NaCl al 3% (p.566). - Riesgo de corregir rápido: la elevación brusca del sodio sérico puede llevar a un síndrome de desmielinización grave (Argente, p.1050 — adultos).

Hipernatremia (> 150 mEq/L; medidas específicas si > 160) (Meneghello t1, p.403 — esquema neonatal) - Grave en shock: SF en bolo 10-20 mL/kg; después glucosalina al medio (Na 77 mEq/L = 50% SF + 50% SG), 100 mL/kg en 12 horas, para evitar el edema cerebral iatrogénico; recién ahí, corregir la natremia lentamente en 48-72 horas. - Moderada: glucosalina al medio (Na 77), 100 mL/kg en 12 horas, luego corrección en 48-72 h. Leve: en 48-72 horas. A mayor gravedad, más lenta la corrección. - Techo de velocidad: no exceder 10 mEq/L en 24 horas (p.403); en el capítulo de manejo hidroelectrolítico, no más de 0,5 mEq/L por hora, corrigiendo en 24-36 horas (p.565-566). - Déficit de agua libre = 600 mL × peso (kg) × (1 − 140/Na actual). Ejemplo del libro: 10 kg con Na 160 → 750 mL en 36 horas, oral o EV con soluciones hipotónicas (40-70 mEq/L). Seguimiento frecuente del estado neurológico y de los electrolitos (p.565-566).

Hipopotasemia — material muy escaso. Solo consta que el vómito no controlado produce hipopotasemia, con hipocloremia y cetonemia (Meneghello t2, p.43), y que reponer con agua sola en diarreas de gran volumen lleva a hiponatremia e hipopotasemia (t2, p.53). Única regla disponible: el potasio se corrige con certeza de diuresis adecuada y no debe superar los 40 mEq/L en la solución (t1, p.565). No hay umbrales de kalemia, dosis de reposición ni ritmos de infusión: buscarlos en el Consenso SAP o en Meneghello en papel.

Acidosis metabólica — material casi ausente. Aparece solo como signo clínico (respiración profunda y rápida, piel moteada en la deshidratación grave) (Meneghello t1, p.564; t2, p.52) y como hallazgo persistente en el shock con láctico elevado (t1, p.462). El corpus no trae fórmula de déficit de bicarbonato, ni umbrales de pH, ni indicación de alcalinizar. No se completa de memoria.

10. Criterios de internación, de alta y pautas de alarma

Signos de alarma → derivación a urgencias (AEPap, p.7-9): deshidratación grave; inestabilidad hemodinámica o shock; sospecha de sepsis (aspecto tóxico, gran decaimiento); diarrea inflamatoria grave; vómitos incoercibles; rechazo absoluto de SRO o alimentos; sospecha de síndrome urémico hemolítico; dolor abdominal intenso con distensión o abdomen agudo. La valoración se individualiza con factores de riesgo: menores de 3 meses, inmunodeficiencias, malnutrición, enfermedades crónicas.

Indicaciones de manejo hospitalario y rehidratación IV (AEP 2022, p.6-7, Tabla 3): - Incapacidad o negativa a ingerir la SRO, o vómitos persistentes (valorar antes SRO por SNG a débito continuo). - Deshidratación igual o superior al 5%. Padres incapaces de hacer bien la rehidratación oral en casa. - Fracaso de la TRO: vómitos cuantiosos, excesivo volumen de heces. Contraindicaciones de la TRO (sección 6).

Meneghello coincide: se hospitalizan los pacientes con deshidratación grave o con vómitos persistentes en los que fracasa la rehidratación oral inicial (t1, p.879-880).

Criterios de alta — no hay en el corpus un listado formal. Lo más cercano son los objetivos terapéuticos cumplidos: a las 4 horas sin deshidratación → plan A; mejoría de conciencia y hemodinamia con diuresis presente → de EV a SRO (Manual PUC, p.5-6); tolerancia oral adecuada y realimentación reiniciada a las 4 horas (AEP 2022, p.4-5; Meneghello t1, p.879-880).

Pautas de alarma para la familia — no hay en el corpus un listado redactado para padres. Sí están las instrucciones domiciliarias (10 cc/kg de SRO por deposición líquida, continuar la lactancia materna) (AEP 2022, p.4-5) y los datos que la familia debe poder informar, que son los mismos que sirven de alarma en casa: número de deposiciones, líquidos que toma, micciones o pañales mojados por día, vómitos incoercibles (AEPap, p.7-8). Un listado formal tendría que salir del Consenso SAP o del PRONAP, ausentes del corpus.

Vuelta al caso

• A los tres hay que pesarlos y evaluar pliegue, relleno capilar, mucosas, lágrimas, diuresis y sensorio antes de asignar un plan (AEPap, p.7-8).
• Julián (18 meses) es el de mayor riesgo de los dos consultantes: el lactante tiene mayor superficie corporal relativa, menor capacidad renal de concentrar la orina y mayor proporción y recambio de agua corporal total (Meneghello t1, p.564), y depende de terceros para beber. Plan A si no está deshidratado (10 mL/kg de SRO por deposición), plan B si lo está, con reevaluación a las 4 horas (AEP 2022, p.4-5; Manual PUC, p.5-6).
• Pablo (5 años), si está sin deshidratación o leve-moderada, va a plan B oral en tomas pequeñas y frecuentes, esperando 10 minutos y siguiendo más lento si vomita (Manual PUC, p.5-6).
• Los 7 vómitos configuran fracaso (o riesgo alto de fracaso) de la TRO, y lo indicado no es saltar a la EV sino pasar la SRO por SNG a débito continuo: el protocolo dice "valorar administrar primero SRO por sonda nasogástrica" (AEP 2022, p.6-7) y la sonda es tanto o más efectiva que la EV, con menos efectos adversos (Manual PUC, p.4; AEPap, p.14-15).
• Pablo pasaría a EV solo con deshidratación grave, repercusión hemodinámica, alteración de la conciencia, íleo, o si no tolerara la gastroclisis (AEP 2022, p.6-7).
• Julieta (2 meses) es la de mayor riesgo absoluto de la casa: los menores de 3 meses integran el grupo en el que la valoración de gravedad se individualiza (AEPap, p.7-9). Sostener la lactancia materna sin interrupción y bajar el umbral de derivación (AEP 2022, p.4-5).
• En los tres: SRO tras cada deposición, realimentación precoz sin dietas especiales y control a las 4 horas (AEP 2022, p.4-5; Meneghello t2, p.53).

Bloque 3 — Enfermedad por reflujo gastroesofágico y el niño vomitador

Base: Meneghello caps. 243, 247, 465 y 470; páginas del PDF del corpus. Las fuentes de adultos van señaladas.

1. RGE fisiológico vs. ERGE

Regurgitación = paso pasivo, sin esfuerzo; vómito = expulsión con movimientos coordinados (Meneghello t.2, p.46). ERGE = el reflujo que produce síntomas molestos y/o complicaciones (Farreras 2020, p.126 — adultos).

Qué es normal. Cantidad escasa, sin esfuerzo, buen aspecto, buen apetito, curva de peso normal (p.40-41): al menos una regurgitación diaria, máximo unas 4 por día (p.43-44). Regurgitan el 50% de 0-3 meses, 65% a los 4 meses y 5% a los 12 meses (p.46).

Cuándo remite. Mejora hacia los 6-7 meses; los síntomas ceden al año por maduración del EEI, con el inicio de la deambulación, y el 80% antes de los 18 meses (p.49, p.1148).

Cuándo deja de ser fisiológico: falla ponderal, sangrado, disfagia verdadera, compromiso respiratorio o regurgitación diaria persistente después del año (p.43-44). Riesgo de ERGE grave: daño neurológico, atresia esofágica operada, prematurez (p.49).

2. Fisiopatología

El mecanismo central son las relajaciones transitorias del EEI, normales para descomprimir el estómago y eructar: el RGE patológico se asocia más a su aumento que a una hipotensión permanente del EEI (p.1144-1145). En el lactante esas relajaciones son más frecuentes y el reflujo va impulsado por el aire eructado; se suman la adaptación inadecuada del tono del EEI a la presión abdominal, el esófago intraabdominal corto y el decúbito prolongado. El tono basal del EEI es normal en la gran mayoría (p.46-47).

3. Clínica

Lactante, digestivas: lo más frecuente es el vómito crónico moderado, que se resuelve solo en el primer año. En ERGE: vómito exagerado, rechazo alimentario, mal progreso ponderal y de talla, y esofagitis (salivación, hipo, irritabilidad, trastornos del sueño, llanto inconsolable, arqueamiento de tronco y cabeza hacia atrás al alimentarse, anemia, hematemesis leve) (p.47).

Lactante, extradigestivas (p.47-48): respiratorias — tos crónica, asma, neumonía aspirativa; ORL — disfonía, faringitis recurrente, estridor, laringitis; neurológicas — apneas (sobre todo en prematuros), la discutida relación con muerte súbita y el síndrome de Sandifer (arqueo rígido y opistótonos), a distinguir de la reacción extrapiramidal por metoclopramida. La clínica respiratoria es por reflejos vagales desde la esofagitis distal: no hace falta aspiración (p.44).

Preescolar: regurgitación intermitente, rechazo alimentario, asma, tos. Escolar/adolescente: igual al adulto — pirosis, regurgitación, odinofagia, disfagia, dolor retroesternal (p.47-48).

4. Diagnóstico

Lo que más rinde: no se pide nada de rutina. En la inmensa mayoría de los lactantes con vómito crónico no hace falta instrumentar: alcanzan la anamnesis, la evaluación nutricional, el examen físico y neurológico y revisar la técnica de alimentación. El lactante con regurgitaciones no requiere exámenes salvo que el cuadro "se salga de curso" (sección 1) (p.43-44, p.47-48).

5. Tratamiento

Medidas generales — resuelven a la mayoría (p.1148). RN y lactante: espesar y fraccionar (el espesante no baja los episodios ácidos pero mejora el peso), no acostarlo apenas comido, Fowler a 30° para dormir. Pecho a demanda: suprimir la lactancia materna es iatrogénico, no es un recurso terapéutico (p.43-44). Niños mayores: menos cítricos, chocolate, menta, grasas, cafeína y tabaco (p.49). Postura: el prono sirve en mayores de 2 años, pero en lactantes no se recomienda por su asociación con muerte súbita y ALTE (p.45).

Farmacológico escalonado ("step-up") (p.45, p.49, p.1148): 1. Antiácidos (Mg/Al, carbonato cálcico), media a una hora poscomida; los de aluminio dan osteopenia, anemia microcítica y neurotoxicidad en lactantes → períodos breves. De superficie: alginato, sucralfato. 2. Anti-H2: ranitidina, cimetidina, famotidina. 3. IBP, los más eficaces. En niños menores la metabolización es más rápida: pueden requerir dos tomas diarias o dosis altas por kilo. - Omeprazol 1 mg/kg/día (rango 0,3-3,5 mg/kg/día), máximo 80 mg/día. - Lansoprazol 0,73-1,66 mg/kg/día, máximo 30 mg/día (p.49). 4. Procinéticos: metoclopramida; la cisaprida fue discontinuada por cardiotoxicidad (p.1148). El material no da dosis pediátrica de metoclopramida — no inventarla.

Anti-H2: el único número pediátrico del material es cimetidina 20-40 mg/kg/día divididos cada 6 h, 8-12 semanas (Goodman & Gilman, p.2015-2017 — adultos). Para ranitidina y famotidina el material no aporta dosis pediátrica.

Cirugía — de excepción (p.1148). Se plantea antes de los 18 meses en refractarios con complicaciones demostradas (aspiración, estenosis esofágica, Barrett, cuadros respiratorios de repetición), y después de esa edad si persisten síntomas de RGE patológico. También en daño neurológico con gastrostomía y en operados de atresia esofágica sintomáticos. Técnica: fundoplicatura de Nissen (p.45).

6. El niño que vomita

Arco reflejo del vómito (adultos): dos centros bulbares — el centro del vómito, en la formación reticular lateral del bulbo, y la zona gatillo quimiorreceptora (ZGQ) del área postrema, piso del IV ventrículo, sin barrera hematoencefálica (por eso la alcanzan fármacos y toxinas circulantes) y con receptores D2, M1, H1 y 5-HT3; por sí sola no vomita, manda impulsos al centro. Aferencias: corteza, núcleos vestibulares (cinetosis) y vagales del tubo digestivo (distensión, peritonitis); eferencias: frénico, pares craneales y nervios espinales. Secuencia náusea → arcada (glotis cerrada, no expulsiva) → vómito; el "en escopeta" va sin arcada previa (Argente, p.811-812; Flórez, p.713-714 — adultos).

Vómito agudo: tratar la causa + agua, glucosa y electrolitos (p.43).

7. Banderas rojas del vómito

Obligan a estudiar ya y a no atribuir el cuadro a RGE (p.47, p.40-42):

• Bilioso/verdoso. En el RN, abundante y reiterado → atresia, estenosis o diafragma duodenal bajo la ampolla de Vater: radiografía simple de abdomen de inmediato. Preguntar por el color, no por "si tiene bilis" — padres y personal no coinciden en reconocerla. El amarillento puede ser solo calostro.
• Con sangre (hematemesis): erosiones gastroduodenales, esofagitis.
• En proyectil. En el lactante de 3-6 semanas, estenosis pilórica. En el niño mayor, el vómito "fácil", sin participación de la musculatura estriada abdominal, es el de la hipertensión endocraneana (p.42).
• Hipertensión endocraneana: vómito matinal progresivo + cefalea + cambio de carácter + trastornos visuales o de la marcha; en el RN, fontanela tensa. Buscar edema de papila, signos meníngeos y foco (Argente, p.813-814 — adultos).
• Abdomen agudo / obstrucción: vómito constante con distensión abdominal, mal estado general, pérdida del apetito, íleo; en el neonato, falta de eliminación de meconio. Apendicitis, peritonitis, invaginación, vólvulo, hernia atascada (p.40-41).
• Metabólico/endocrino: vómito constante con apetito conservado pero mal progreso, o con convulsiones → glucemia, amonio, anion gap, tamizaje urinario. Deshidratación con fiebre, hiponatremia, hiperpotasemia y cloro urinario alto → hiperplasia suprarrenal congénita (p.41-42).
• En el lactante, además: mal progreso ponderal, examen neurológico o desarrollo alterados, crisis de sofocación, llanto inconsolable y cuadros laríngeos atípicos (p.47-48).

8. Dos entidades que no se pueden pasar

Estenosis hipertrófica del píloro. Edad: 3.ª a 6.ª semana de vida. Clínica: vómitos NO biliosos, en escopetazo, después de la toma, con hambre voraz; masa dura, ovoide, de 1-2 cm ("oliva") hasta en el 90% e hiperperistaltismo de izquierda a derecha justo antes del vómito (Robbins-Cotran 10.ª ed., p.769). Confirmación: ecografía; patológicos: grosor muscular > 4 mm, diámetro > 12 mm, canal > 16 mm. Sin eco o con duda: EED — paso filiforme del bario y "signo de los hombros" (p.1131). Tratamiento: piloromiotomía, curativa (p.769).

Invaginación intestinal. Un segmento de intestino se telescopa en otro distal; causa frecuente de obstrucción intestinal en la infancia. Pico entre los 5 y 9 meses, > 75% en el primer año; 90-95% idiopáticas tras infección viral, > 80% ileocólicas. En menores de 3 meses o mayores de 2-3 años, buscar cabeza de invaginación (Meckel, pólipo, linfoma) (p.1127).

Clínica. La tríada clásica —dolor cólico intermitente + mermelada de grosella + masa palpable— aparece en menos del 50%; en casi la mitad no se piensa en el diagnóstico al inicio. Secuencia: dolor con llanto intermitente de inicio súbito en un lactante que estaba cómodo, que cesa tan bruscamente como empezó, y entre las crisis se ve normal o se duerme; más tarde letargo por deshidratación; vómito primero alimentario, luego bilioso; deposiciones normales al inicio, después con sangre y por fin jalea de grosella. Palpar entre los episodios: cuadrante inferior derecho vacío, masa en salchichón, tacto rectal con mucosidad sanguinolenta. Tarde: deshidratación, fiebre, shock (p.1127-1128).

Diagnóstico: ecografía, de elección, sensibilidad 98-100% — anillos concéntricos, seudorriñón, medialuna en rosquilla, masa en flanco derecho. La Rx simple acierta 40-90%; obstrucción o perforación son tardíos (p.1128).

Tratamiento: la reducción por enema neumático (aire) o hidrostático es el de elección, éxito ~85%. Con vía venosa, sedoanalgesia y el cirujano presente, a < 108 mm Hg con aire (< 120 hidrostático); el paso de aire por la válvula ileocecal al íleon distal certifica la reducción. Contraindicado en shock, perforación y peritonitis; más riesgoso con > 48 h de evolución y en menores de 3 meses; no se intenta si el Doppler no muestra flujo en la pared. Cirugía: fracaso o reducción incompleta, shock irreductible, necrosis o perforación, causa mecánica o invaginación ileoileal (p.1128-1129).

9. Constipación (breve — va en Gastrointestinales 2)

Definición: retención anormal de heces, con dificultad al evacuar y deposiciones más consistentes que causan molestia o dolor; contar deposiciones no alcanza (el lactante a pecho puede pasar días sin evacuar y no estar estreñido) (Meneghello t.2, p.62-63).

El 90-95% es funcional (p.65): dieta pobre en fibra, fisura anal, entrenamiento coercitivo o un cambio de vida llevan a retención voluntaria por dolor y, con la fisura, al círculo vicioso dolor-retención-dolor → fecaloma, megarrecto y escurrimiento fecal (encopresis) involuntario que el niño no percibe, porque la retención crónica altera la percepción de la distensión rectal (p.65-66).

Banderas rojas de organicidad (p.67): inicio en el primer mes de vida, falta de respuesta al tratamiento, vómitos habituales, distensión abdominal persistente y compromiso nutricional → Hirschsprung o seudoobstrucción. Examen perineal y tacto rectal.

Tratamiento (p.66): dieta y entrenamiento del hábito (horario fijo posprandial por el reflejo gastrocólico, 5-15 min). Con fecaloma, desimpactar: enemas de NaCl 20-30 mL/kg o polietilenglicol con electrolitos 15-40 mL/kg/h (máx. 2 L/h) hasta líquido claro. Mantenimiento: polietilenglicol 3350 sin electrolitos, 0,4 g/kg/día hasta 1 g/kg/día según tolerancia; laxante osmótico líquido 1-2 mL/kg/día en 2-3 tomas. Con fecaloma, dura más de un año.

Hirschsprung (p.67, p.1108): ausencia de los plexos de Meissner y Auerbach, rectosigmoidea en el 75%. Debuta en el RN con falta de eliminación de meconio en las primeras 48 h, distensión y vómito bilioso; el tacto rectal da salida explosiva de gas y heces. Rx: falta de aire rectal (Doberti); enema: cono de transición; manometría: sin reflejo rectoanal. Diagnóstico histológico: biopsia rectal por succión. Tratamiento siempre quirúrgico.

Vuelta al caso

Julieta, de 2 meses, abre el diferencial. A esa edad regurgitar es lo esperable: el 50% de los niños de 0 a 3 meses lo hace, hasta 4 veces por día (p.46, p.43-44). La separa de sus hermanos que Pablo y Julián tienen un cuadro agudo, epidémico y explicado (p.42), mientras que en ella el dato es blando: "vomitó más de lo habitual" — puede ser su reflujo de siempre, el mismo brote en una lactante más vulnerable a la deshidratación, o el debut de una ERGE. La regurgitación fisiológica no explica un cambio brusco: preguntar por curva de peso, técnica de alimentación y contacto con los enfermos.

Banderas rojas a los 2 meses: vómito bilioso o con sangre; vómito en proyectil no bilioso con hambre voraz y oliva palpable, plena ventana de la estenosis pilórica (Robbins, p.769); mal progreso ponderal, distensión abdominal, fontanela tensa, examen neurológico alterado, apneas o sofocación, y deshidratación (p.47-48). Si nada de eso está: tranquilizar, revisar la técnica de alimentación y controlar el peso — no pedir estudios (p.43-44).

El antecedente de constipación de Pablo se registra y no se estudia ahora: hoy tiene diarrea aguda. Preguntar desde cuándo: si empezó en el primer mes de vida, o hubo retraso en la eliminación de meconio, vómitos habituales o distensión persistente, la sospecha es orgánica (Hirschsprung) (p.67). Sin esas banderas es constipación funcional: dieta, entrenamiento del hábito y control ambulatorio (p.66).

Bloque 4 — Promoción de la salud y TP de sonda naso/orogástrica

La jerarquía que hay que saber: barreras primarias y secundarias

No todas las medidas preventivas valen lo mismo, y Meneghello lo dice sin vueltas:

Las barreras primarias —el lavado de manos después de defecar y el desecho adecuado de los pañales sucios— son más efectivas para prevenir las infecciones intestinales que las barreras secundarias, como consumir agua limpia o mejorar la higiene en la preparación y conservación de los alimentos (Meneghello T2, p.54).

Es contraintuitivo y por eso se pregunta. La barrera primaria corta la salida del patógeno; la secundaria intenta atajarlo después. En un brote familiar como el del caso, insistir con el lavado de manos y el manejo de los pañales de Julián y Julieta rinde más que cambiar el agua.

Lavado de manos e higiene personal

• Después de defecar y antes de manipular alimentos, con agua, jabón y cepillo para uñas (Manual de normas y procedimientos para ENO, p.71).
• Eliminación sanitaria de las heces — va siempre junto con el lavado de manos, no es un agregado (Manual ENO, p.60).
• Control del ambiente inmediato: lavado con agua lavandina al 1 % de sanitarios, vajilla, ropa interior y todo material que pueda haber estado en contacto con materia fecal (Manual ENO, p.60).

Agua segura, excretas y residuos

• No alcanza con dar agua potable: hace falta en paralelo el manejo de excretas y aguas servidas. El ejemplo de Chile es elocuente — se dotó de agua potable y alcantarillado a gran parte de la población y las tasas de fiebre tifoidea no bajaron hasta que se implementaron plantas de tratamiento de aguas servidas, que cortaron el riego de hortalizas con ellas (Meneghello T1, p.734).
• Ante brote o desastre: no beber agua del lugar salvo que esté clorada, o proveer agua potable en envases individuales; si se provee por cisterna, clorar en el lugar de uso, y controlar la eliminación sanitaria del agua utilizada (Manual ENO, pp.50-51).
• Cryptosporidium atraviesa los filtros de las potabilizadoras y resiste la cloración, con una dosis infectante de apenas 10 a 30 ooquistes (Meneghello T1, p.957). "Agua de red" no equivale a "sin riesgo".

Sobre manejo de basura doméstica, contenido explícito de la guía: el material recuperado casi no lo trata en forma específica. Lo único directo es el desecho adecuado de pañales sucios como barrera primaria (Meneghello T2, p.54) y las medidas generales de saneamiento del Manual de ENO. No se completa de memoria — para esto hay que ir a la bibliografía de la cátedra.

Entornos saludables: los espacios donde el niño crece, juega y se alimenta son piedra angular del resultado en salud. No basta con estar informado: el entorno tiene que facilitar el estilo de vida saludable (Meneghello T1, p.50).

Lactancia materna

El lactante amamantado —exclusivo los primeros 6 meses, complementado después hasta al menos el año— está bien protegido contra las infecciones intestinales por dos razones: se administra directamente, con muy pocas probabilidades de contaminación externa, y contiene macrófagos, lisozima y lactoferrina, que impiden la colonización por enteropatógenos (Meneghello T2, p.54).

Aplicado al caso: si Julieta toma pecho exclusivo, es la mejor protegida de los tres hermanos. Si toma fórmula, la pregunta pasa a ser con qué agua y cómo se prepara.

Vacuna antirrotavirus

(Las fuentes no coinciden sobre la invaginación: el Manual PUC dice que en ambas vacunas se descartó el riesgo (p.8); la Actualización 2023 mantiene la advertencia (p.71). Se deja la recomendación más cautelosa, que además es la argentina.)

Qué hace el pediatra frente a un brote familiar

Es lo que el caso pide y suele quedar afuera:

1. Identificar el modo de transmisión —persona a persona o vehículo común— por investigación epidemiológica, y detectar la población expuesta de mayor riesgo.
2. Eliminar cualquier fuente común de infección (Manual ENO, p.71).
3. Si se sospecha toxiinfección alimentaria, investigación epidemiológica y bromatológica de la fuente, con acciones coordinadas entre Epidemiología, Bromatología y Ambiente (Manual ENO, pp.50-51).
4. En brotes de zonas limítrofes del MERCOSUR, notificar a los países que puedan verse afectados (Manual ENO, p.51).

El agua como derecho

La guía pide reflexionar acerca de la accesibilidad al agua como un derecho y remite al sitio de Naciones Unidas. Ese material no está en el corpus: la fundamentación jurídica hay que buscarla en la fuente que da la cátedra. Lo que sigue sale de lo que sí hay.

El marco es el de determinantes sociales de la salud: la salud de una población está determinada por las condiciones socioeconómicas, el acceso al sistema educativo, el entorno físico —vivienda, barrio, ciudad—, el trabajo, las cuestiones de género y los servicios de salud como un determinante más (Meneghello T1, pp.41-42). Y entre las variables más directamente relacionadas con la mortalidad infantil aparece la baja cobertura de agua potable y saneamiento (Meneghello T1, pp.26-27).

Dicho de otro modo: en una familia sin agua segura, indicar lavado de manos es una indicación que el paciente no puede cumplir. Ahí el acceso al agua deja de ser un tema ambiental y pasa a ser la condición de posibilidad del tratamiento.

TP — Colocación de sonda naso/orogástrica

Guía completa en TP_SOG_SNG_Lista_Cotejo.md. Acá va lo que se evalúa. El orden de los pasos es el de la cátedra y no se reordena.

Definición: introducción de una sonda a través de un orificio nasal hasta el estómago con fines diagnósticos o terapéuticos.

Indicaciones: alimentación · lavado gástrico · pasaje de medicación · hidratación · obtención de contenido gástrico para estudio toxicológico o baciloscopía.

La indicación de hidratación es la que conecta este TP con el resto de la UP: la SNG es la vía de la gastroclisis cuando fracasa la rehidratación oral. Con 7 vómitos, Pablo es exactamente ese paciente.

Contraindicaciones — son solo dos: ingestión de cáusticos y fístula esófago-traqueal.

Lista de cotejo (13 pasos)

1. Informar al padre/madre y al niño, si corresponde.
2. Lavarse las manos con técnica adecuada.
3. Colocarse guantes descartables.
4. Asegurarse la permeabilidad de la sonda.
5. Medir nariz-trago-ombligo (línea media entre xifoides y ombligo) y marcar la sonda.
6. Inmovilizar al lactante/RN en decúbito dorsal con la cabeza lateralizada; preescolar y escolar, sentado.
7. Introducir con suavidad por la nariz (boca en el RN) hasta la marca.
8. Verificar posición: aspirar contenido gástrico o inyectar 4 cc de aire auscultando el epigastrio.
9. Fijar con tela en H, dos bigotes que envuelven y dos que fijan a la piel, sin apoyo sobre las alas de la nariz.
10. Comprobar el funcionamiento (ídem punto 8).
11. Descartar materiales adecuadamente.
12. Registrar procedimiento y complicaciones en la historia clínica.
13. Informar al padre y al niño si corresponde.

Complicaciones

Fracaso por náuseas o vómitos → recomenzar. Introducción en la vía aérea → se sospecha por dificultad respiratoria y verificación gástrica negativa. Pasaje al duodeno → retirar unos cm y valorar. Apneas → retirar la sonda. Obstrucción → lavar con suero fisiológico. También lesiones traumáticas con sangrado y epistaxis.

Los cinco errores que más cuestan: informar va dos veces (1 y 13) y verificar posición también (8 y 10) · la medición es nariz-trago-ombligo, no nariz-oreja-xifoides · en el RN va por boca · 4 cc de aire en epigastrio · fijación en H sin apoyo sobre el ala nasal.