UP11 — Hematología y Oncología

Salud Integral del Niño y del Adolescente (SINA) · 4º año · Carrera de Medicina, FCS-UNER Ciclo IV — Diagnóstico, tratamiento y recuperación

Iván Andrés Gaitán Sittner · Comisión C / SubComisión C2

Cómo está armado este resumen

Cada afirmación va con su cita inline _(Fuente, Cap., p.)_. Lo que no proviene de la bibliografía recuperada está marcado como _(conocimiento general)_.

El problema

Leandro de 4 años es llevado por su mamá, Claudia, a Control al consultorio del Hospital. En la consulta le muestra a la Pediatra unos Laboratorios que le pidieron hace 2 meses en el CAPS porque lo vieron un poco pálido, pero por su trabajo, no se los pudo traer antes. También trae el carnet de vacunas que tampoco lo había llevado en aquel control.

Ahora está preocupada porque hace unos días cuando lo bañaba le encontró unas "pelotitas en el cuello" y le tocó "algo" en la panza.

Claudia cuenta, además, que Leandro tiene una prima, a la que hace un par de años tuvieron que internar por unas "manchitas rojas" que le habían salido, pero no supo qué fue. Ahora ella está preocupada por su hijo…

Análisis preliminar del caso

Los datos que importan

La combinación es lo que preocupa

Por separado, cada hallazgo es banal y frecuentísimo en pediatría: casi todos los chicos de 4 años tienen ganglios cervicales palpables, la palidez puede ser constitucional y una anemia leve a esta edad suele ser ferropénica. Lo que cambia la conducta es que los tres coexistan en el mismo paciente: palidez + adenomegalias + masa abdominal.

El PRONAP lo plantea justamente así: el desafío del pediatra no es reconocer un cáncer evidente, sino sostener un índice de sospecha alto frente a signos inespecíficos que se superponen con patología banal (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.1-2).

Hipótesis diagnósticas a plantear

Prioritarias — a descartar sin demora:

1. Leucemia linfoblástica aguda (LLA). Explica los tres hallazgos a la vez: la palidez por anemia de insuficiencia medular, las adenomegalias y la masa abdominal por infiltración (hepatoesplenomegalia). Es el cáncer más frecuente del niño y su pico de incidencia es entre los 2 y los 6 años — Leandro tiene 4 (Meneghello T2, Cap. 297).
2. Linfoma. Adenomegalias + masa abdominal.
3. Neuroblastoma. Masa abdominal en un menor de 5 años, con posible infiltración medular que produce la anemia (Meneghello T2, Cap. 303).
4. Tumor de Wilms. Masa abdominal a esta edad, aunque no explica bien las adenomegalias (Meneghello T2, Cap. 301).

Alternativas benignas — frecuentes, pero no eximen de descartar las anteriores:

5. Anemia ferropénica + adenomegalias reactivas + organomegalia palpable no patológica. Es el escenario más probable en términos de frecuencia pura, y hay que tenerlo presente: la ferropenia es la causa más frecuente de anemia en nuestro país y en el mundo (PRONAP 2015, Mód. 2 Cap. 3, p.3).
6. Síndrome mononucleósico (EBV, CMV, toxoplasmosis): adenomegalias + hepatoesplenomegalia.

Qué haría en la consulta

1. Leer el laboratorio que la madre trae. Es el dato más rápido y más rendidor: un hemograma con citopenias, blastos o hiato leucémico cambia todo el manejo.
2. Examen físico completo y dirigido, con el chico desvestido: palidez de piel y mucosas, todas las cadenas ganglionares, abdomen, hígado y bazo, piel (petequias, equimosis), fauces, testículos, y peso/talla comparados con los controles previos.
3. Repetir el hemograma, porque el que trae tiene 2 meses.
4. Completar el esquema de vacunación aprovechando la consulta.

Advertencia semiológica. Ante una masa abdominal en un niño, no palpar el abdomen de forma repetida ni enérgica: en el tumor de Wilms existe riesgo de ruptura de la cápsula y diseminación tumoral (conocimiento general).

Objetivos de la Unidad Problemática

Según la guía didáctica de la cátedra:

• Recuperar contenido sobre tejido hematopoyético, crecimiento neoplásico y semiología del sistema linfático.
• Reconocer valores normales y patológicos de un hemograma.
• Reconocer la anemia ferropénica: causas, semiología, métodos diagnósticos, tratamiento farmacológico y no farmacológico.
• Desarrollar estrategias de promoción de salud para la prevención de la anemia ferropénica.
• Comprender el abordaje de las adenomegalias en niños y adolescentes.
• Comprender el abordaje de los síndromes purpúricos.
• Comprender la importancia del reconocimiento precoz de las patologías oncológicas.
• Desarrollar estrategias de promoción y prevención del cáncer infantil.

Hematopoyesis — repaso breve

La hematopoyesis es el proceso de formación de los elementos figurados de la sangre a partir de una célula madre pluripotente. En la vida fetal ocurre sucesivamente en el saco vitelino, luego en hígado y bazo, y hacia el último trimestre se traslada a la médula ósea, que queda como sitio definitivo después del nacimiento. En el niño pequeño, prácticamente todo el esqueleto tiene médula roja hematopoyéticamente activa; con el crecimiento, esta se restringe progresivamente al esqueleto axial y a las metáfisis de los huesos largos (conocimiento general).

Dos consecuencias prácticas de esto en pediatría:

• La reserva medular del niño es proporcionalmente menor, y frente a una demanda brusca (hemólisis, hemorragia) se agota antes que en el adulto.
• La médula del niño responde a la agresión con reacciones leucemoides y con aparición de formas inmaduras en sangre periférica con más facilidad que la del adulto, lo que obliga a no confundir una respuesta reactiva con una leucemia (ver más abajo).

Cobertura del material: las queries de hematopoyesis devolvieron sobre todo fuentes de adulto y de biología del cáncer (DeVita, Robbins, Farreras), no material pediátrico específico. Para la ontogenia hematopoyética conviene ir directo a Meneghello o al capítulo correspondiente de tu material de Crecimiento y Desarrollo.

El hemograma en la edad pediátrica

Es objetivo explícito de la cátedra. La idea central: los parámetros hematológicos varían en función de la edad, del sexo y de las condiciones ambientales, de modo que un valor "normal de adulto" puede ser francamente patológico en un lactante y viceversa (Meneghello T2, Cap. 282).

Qué informa el hemograma

• Serie roja: recuento de eritrocitos, hemoglobina (Hb), hematocrito (Hto) e índices eritrocitarios — VCM, HCM, CHCM y RDW (dispersión del tamaño eritrocitario, expresada en % como coeficiente de variación).
• Serie blanca: recuento total y distribución porcentual.
• Serie plaquetaria.
• Y, muy importante, si la alteración afecta a una sola serie o a más de una (Meneghello T2, Cap. 282).

El frotis de sangre periférica no es reemplazable por el contador automático. La evaluación morfológica ayuda al diagnóstico diferencial de las anemias y muestra anormalidades de leucocitos y plaquetas que orientan el diagnóstico (Meneghello T2, Cap. 282).

Serie roja — valores normales por edad

Hemoglobina y hematocrito en los primeros 3 meses, según peso al nacer. Entre paréntesis, el límite inferior normal (media – 2 DE) (PRONAP 2015, Mód. 2 Cap. 3, p.1):

Hemoglobina y hematocrito después de los 3 meses (PRONAP 2015, Mód. 2 Cap. 3, p.1):

Corrección por altura: la Hb considerada normal aumenta 1,52 g/dL por cada 1.000 m de ascenso sobre el nivel del mar (PRONAP 2015, Mód. 2 Cap. 3, p.4-5).

Volumen corpuscular medio (VCM) durante la infancia (PRONAP 2015, Mód. 2 Cap. 3, p.2):

Lo que hay que retener: el VCM cae desde el nacimiento hasta los 2 años y después sube lentamente. El nadir fisiológico está entre los 6 meses y los 2 años. Por eso no se puede usar el corte del adulto (80 fL) para definir microcitosis en un lactante: a los 12 meses un VCM de 78 fL es normal.

Definiciones a partir de la serie roja

• Anemia: descenso de la concentración de Hb > 2 DE respecto del promedio para la edad, aunque el recuento de eritrocitos sea normal o esté elevado. La Hb es el mejor parámetro para evaluar anemia (Meneghello T2, Cap. 282).
• Policitemia: Hto y Hb aumentados. Primaria (policitemia vera, muy rara en la infancia) o secundaria — período neonatal con Hto > 65%, cardiopatía cianótica, tumores renales, cerebrales, hepatoblastoma (Meneghello T2, Cap. 282).
• Falsos: un aumento del volumen plasmático genera falsa anemia por hemodilución; una disminución, falsa poliglobulia por hemoconcentración (Meneghello T2, Cap. 282).

VCM + RDW: la combinación que orienta

Rango normal de RDW en niños: 11,5-14,5 % (Meneghello T2, Cap. 282).

(Meneghello T2, Cap. 282, cuadro 282-2)

Ferropenia vs. talasemia es el diferencial clásico de microcítica. Además del RDW (aumentado en ferropenia, normal en talasemia), el frotis difiere: en el rasgo talasémico hay mayor poiquilocitosis y punteado basófilo que en el déficit de hierro (Meneghello T2, Cap. 282).

CHCM: rango 34 ± 2 g/dL. Es el mejor parámetro para detectar deshidratación del eritrocito. Aumenta cuando se pierde membrana celular — hemólisis inmunes y esferocitosis familiar (por encima de 36 g/dL en el 50 % de los casos) y en la anemia drepanocítica (Meneghello T2, Cap. 282).

Reticulocitos: miden la capacidad regenerativa de la médula, y son el otro gran eje de clasificación de las anemias. El índice reticulocitario corrige el porcentaje por el grado de anemia:

IR = % reticulocitos × (Hto del paciente / Hto normal) ÷ factor de corrección

El factor de corrección es 1 en condiciones normales y aumenta 0,5 por cada 10 puntos que desciende el Hto (Meneghello T2, Cap. 282).

Serie blanca — recuento leucocitario según edad

Este es el cuadro que hay que saber leer, porque contiene el entrecruzamiento neutrófilos/linfocitos, dato pediátrico puro que no figura en los textos de adulto. X = promedio, R = rango, en × 10⁹/L (Meneghello T2, Cap. 282, cuadro 282-4, p.1597):

El entrecruzamiento. Al nacer predominan los neutrófilos (61 %). Hacia la primera o segunda semana se produce el primer cruce y pasan a predominar los linfocitos, que se mantienen dominantes durante toda la primera infancia (61 % entre los 6 meses y el año). Alrededor de los 4-6 años ocurre el segundo cruce y los neutrófilos vuelven a predominar, alcanzando el patrón adulto en la adolescencia.

Aplicado al caso: Leandro tiene 4 años, justo en el segundo entrecruzamiento — se espera aproximadamente 42 % de neutrófilos y 50 % de linfocitos. Una fórmula con predominio linfocitario marcado a esta edad no es por sí sola patológica.

En el apéndice de Meneghello hay tablas de referencia más finas, discriminadas por sexo y con rangos absolutos y relativos para leucocitos, neutrófilos, linfocitos, monocitos, eosinófilos y basófilos, además de VCM, HCM y CHCM por edad (Meneghello T2, Apéndices "Valores de referencia en Pediatría", p.2737-2739).

Alteraciones cuantitativas de la serie blanca

Leucocitosis — > 11.000/mm³. Puede ser fisiológica: en el recién nacido llega hasta 30.000/mm³; también por ejercicio, miedo o agitación. Patológica en infecciones, inflamación, neoplasias, estrés metabólico (acidosis, anoxia, convulsiones), sangrado agudo y enfermedades hematológicas (Meneghello T2, Cap. 282).

Neutrofilia — aumento de polimorfonucleares por encima de 6.000-10.000/mm³. Más frecuente en infecciones bacterianas agudas y, de forma pasajera, al comienzo de las virales. Dato fisiológico a recordar: el hemograma solo refleja los neutrófilos circulantes; cerca del 50 % permanece marginado en el endotelio vascular (Meneghello T2, Cap. 282).

Eosinofilia — > 500/mm³. En el niño, sobre todo parásitos con contacto hemático (áscaris, larva migrans de Toxocara, triquina, anquilostoma, Sarcoptes scabiei), enfermedades alérgicas (asma, urticaria, eccema), fármacos (penicilinas, aminoglucósidos, cefalosporinas, ferroterapia), granulomatosis, cirrosis, neoplasias y posradioterapia (Meneghello T2, Cap. 282).

Linfocitosis (Meneghello T2, Cap. 282): - Relativa: > 50 % de linfocitos con leucocitos normales, bajos o poco elevados. Típica de virosis respiratorias, digestivas y exantemáticas (sarampión, rubéola, varicela), con ~10 % o más de linfocitos atípicos. - Absoluta: > 10.000 linfocitos/mm³, con leucocitos que pueden superar 50.000/mm³. Coqueluche, adenovirus tipo 12, linfocitosis infecciosa y mononucleosis infecciosa — esta última con más del 20 % de linfocitos medianos o grandes hiperbasófilos hacia la 2ª semana. El síndrome mononucleósico también aparece en toxoplasmosis, CMV, hepatitis y por fármacos.

Monocitosis — > 1.000/mm³ hasta los 2 años, > 800/mm³ en preescolares y escolares. Suele acompañar a linfocitosis y eosinofilia moderada en la convalecencia de infecciones, en granulomatosis crónicas (TBC, Hodgkin) e infecciones por gérmenes intracelulares. Es signo de mal pronóstico en infecciones graves como la sepsis del lactante (Meneghello T2, Cap. 282).

Leucopenia — < 4.000 leucocitos/mm³.

Neutropenia — < 1.500 polimorfonucleares/mm³, clasificada por riesgo infeccioso (Meneghello T2, Cap. 282):

Por su origen: centrales (menor producción o alteración de la maduración) o periféricas (destrucción o secuestro). Causas: infecciones graves, fármacos, esplenomegalia, desnutrición grave, colagenopatías, inmunes, aplasias e invasión por células neoplásicas (Meneghello T2, Cap. 282).

Reacción leucemoide vs. leucemia — el diferencial que no se puede errar

(Meneghello T2, Cap. 282)

Hiato leucémico: ausencia de las formas intermedias de maduración, de modo que en el frotis conviven formas maduras y blastos sin el escalón intermedio. Es el hallazgo que distingue la leucemia de una respuesta reactiva (Meneghello T2, Cap. 282 y Cap. 297).

Nota sobre la bibliografía usada

El corpus consultado incluye las fuentes de la cátedra para esta UP —PRONAP 2015 (abordaje de la anemia y valores hematimétricos), Consenso SAP 2017 de ferropenia, PRONAP 2002 y Arch Argent Pediatr 2007 de adenomegalias, Pediatría Integral 2021 de púrpuras, PRONAP 2014 de detección temprana del cáncer— más Meneghello Tomo 2 para los capítulos 282, 284, 289, 291, 297, 298, 301 y 303.

Donde el material recuperado resultó insuficiente o provino de bibliografía de adulto, está señalado en el texto en lugar de completarse de memoria.

Bloque 1 — Anemias

1. Anemia — definición y generalidades

1.1. Concepto

Se define anemia como el nivel de hemoglobina y/o hematocrito por debajo de los valores de referencia correspondientes a edad, sexo y medio ambiente (PRONAP 2015, Mód. 2 Cap. 3, p.4). El Consenso SAP 2017 lo formula como "disminución de la masa de glóbulos rojos y/o de la concentración de hemoglobina por debajo del segundo desvío estándar respecto de la media para edad y sexo" (Consenso SAP 2017, p.4).

Tres consecuencias prácticas de esa definición:

• El límite inferior normal es la media menos 2 desvíos estándar (DE) (PRONAP 2015, p.4). Por definición estadística, el 2,5% de los niños normales van a ser rotulados como anémicos — es la "falsa anemia" (Consenso SAP 2017, p.4; Meneghello, Cap. 285, p.249).
• No existe un valor único de corte: el valor de referencia cambia con la edad, el sexo, la edad gestacional y la altura sobre el nivel del mar (Consenso SAP 2017, p.4).
• Corrección por altura: la concentración normal de hemoglobina aumenta 1,52 g/dL por cada 1.000 m de ascenso sobre el nivel del mar (PRONAP 2015, p.5; Consenso SAP 2017, p.4). Meneghello aclara que la corrección se aplica a partir de los 1.000 m de altitud (Meneghello, Cap. 285, p.249).

1.2. Por qué importa

"Las secuelas son especialmente graves si la anemia se produce en etapas tempranas de la vida, cuando el cerebro está todavía en crecimiento" (PRONAP 2015, p.4).

La anemia produce cansancio, decaimiento, fatiga, poca tolerancia al esfuerzo y mal rendimiento escolar; el valor de diagnosticarla temprano está en poder implementar las medidas terapéuticas y profilácticas antes de que aparezcan secuelas, algunas de ellas irreversibles (PRONAP 2015, p.4). El rol del pediatra es doble: detección precoz de manifestaciones que son inespecíficas y fácilmente atribuibles a otras patologías, y prevención de las anemias nutricionales mediante profilaxis con hierro y/o ácido fólico en poblaciones de riesgo (prematuros, gemelares, niños alimentados con leche de vaca) (PRONAP 2015, p.5).

1.3. Valores normales de hemoglobina y hematocrito por edad

Primeros 3 meses de vida, según peso de nacimiento (Hb en g/dL; entre paréntesis, límite inferior = media − 2 DE):

(Consenso SAP 2017, Tabla 2, p.3; PRONAP 2015, Tabla 1, p.4; PRONAP 2015 Valores hematimétricos, p.1)

Lo que hay que leer en esta tabla: el descenso fisiológico es más precoz y más intenso cuanto más pretérmino y de menor peso es el recién nacido. Un prematuro de menos de 1.000 g puede tener 8,0 g/dL a los 2 meses y eso ser su valor esperable, no una patología (PRONAP 2015, p.9).

Luego de los 3 meses (tabla del PRONAP, la que pide la cátedra):

(PRONAP 2015, Tabla 2, p.5; PRONAP 2015 Valores hematimétricos, p.1)

Advertencia sobre discordancia entre las dos fuentes de la cátedra: el Consenso SAP 2017 publica una tabla distinta, con valores más exigentes para el lactante y el preescolar: 6–23 meses 12,5 (11,0); 2–4 años 12,5 (11,0); 5–7 años 13,0 (11,5); 8–11 años 13,5 (12,0); 12–14 años mujer 13,5 (12,0) y varón 14,0 (12,5); 15–17 años mujer 14,0 (12,0) y varón 15,0 (13,0) (Consenso SAP 2017, Tabla 3, p.3). Es decir: según PRONAP el corte al año es 10,0 g/dL y según el Consenso SAP es 11,0 g/dL. Ambas están en el material de la cátedra y no se explicita cuál prevalece; conviene conocer las dos y, ante duda, usar el criterio más sensible (SAP 2017) para no subdiagnosticar.

1.4. Anemia fisiológica del recién nacido y fisiopatología de la adaptación a la hipoxia

Este es el mecanismo que explica por qué el lactante de 2-3 meses "está anémico" y no hay que hacer nada.

1. Situación intrauterina. El feto vive en hipoxia relativa, lo que mantiene una eritropoyesis alta. Al nacer, la sangre de cordón tiene Hb 16,8 ± 1,1 g/dL y hematocrito 53 ± 0,4% (PRONAP 2015, p.9). El contenido total de hierro del feto es proporcional a su masa corporal (~75 mg/kg, con un 25% depositado en el hígado) (Meneghello, Cap. 285, p.247).
2. Corte del cordón y salto de la pO₂. Al iniciar la respiración, el brusco aumento en la tensión de O₂ inhibe la secreción de eritropoyetina (Epo) y frena la eritropoyesis. La síntesis de hemoglobina cae al 50% a las 24 horas y a menos del 10% de la síntesis intrauterina al 10.º día (PRONAP 2015, p.9).
3. Caída progresiva de la hemoglobina. A la frenada de producción se suma el envejecimiento y muerte de los hematíes (la semivida del GR neonatal es de 60–80 días, menor que la del adulto) (Meneghello, Cap. 283, p.234). El nadir se alcanza entre la 10.ª y 12.ª semana de vida, con valores promedio de ~11,0 g/dL en el RN de término, y de 7,0–8,0 g/dL en los de peso al nacer extremadamente bajo (PRONAP 2015, p.9).
4. Cómo tolera el organismo esa hemoglobina tan baja (el punto clave de la adaptación): simultáneamente se produce una desviación a la derecha de la curva de disociación del O₂, por dos mecanismos que se suman — - reemplazo de la hemoglobina fetal por hemoglobina A, y - aumento del 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG) intraeritrocitario, que es un potente modificador de la función hemoglobínica: a mayor 2,3-DPG, menor afinidad de la Hb por el O₂ (PRONAP 2015, p.10; Meneghello, Cap. 283, p.234).

Resultado: con menos hemoglobina circulante se entrega más O₂ por gramo de Hb a los tejidos. La respuesta hemodinámica (aumento de la frecuencia cardíaca secundario al descenso de la tensión venosa central de O₂) tiene un rol secundario (PRONAP 2015, p.10). 5. Reactivación. Al llegar al nadir, estos mecanismos compensatorios dejan de ser suficientes, se produce hipoxia tisular, se estimula la síntesis de Epo y se reactiva la eritropoyesis, con un ascenso lento y sostenido de la hemoglobina que se mantiene durante toda la infancia (PRONAP 2015, p.10).

Consecuencia práctica: por ser un proceso fisiológico autolimitado, en un niño sano no se debe realizar ninguna intervención para evitar o corregir este descenso (PRONAP 2015, p.10).

Anemia del prematuro (la excepción). En los prematuros de muy bajo peso (< 1.500 g) los mecanismos reactivadores de la eritropoyesis no se ponen en marcha al llegar al nadir: el descenso no se detiene y lleva a mayor hipoxia y daño tisular. La causa de esta falla es desconocida (PRONAP 2015, p.10). Meneghello agrega que es multifactorial: pérdidas por extracciones repetidas (extraer 8–10 mL equivale al 8% de la volemia de un pretérmino de 1.500 g), síntesis inadecuada de Epo frente a la hipoxia, acortamiento de la semivida del GR y rápida expansión de la masa globular por crecimiento; los déficits de folato, vitamina B12 o vitamina E la agravan (Meneghello, Cap. 283, p.234).

2. Clasificación de las anemias

Las anemias se clasifican por dos ejes complementarios, y conviene usar los dos: el morfológico para orientar el diagnóstico diferencial y el fisiopatológico para entender el mecanismo (PRONAP 2015, p.11).

2.1. Clasificación fisiopatológica (por mecanismo de producción)

Se dividen según el defecto esté en la producción, la destrucción o la pérdida de eritrocitos. En muchas anemias coexisten dos o más mecanismos; la inclusión en un grupo se basa en cuál sea el predominante (PRONAP 2015, p.11).

(PRONAP 2015, Tabla 6, p.12)

Meneghello ordena las causas de forma equivalente pero agrega dos categorías útiles a la cabecera: secuestro esplénico (esplenomegalia, hiperesplenismo) y hemodilución (Meneghello, Cap. 284, p.241).

2.2. Clasificación morfológica (por VCM)

El VCM a considerar debe ser siempre el valor de referencia para la edad, no el del adulto (PRONAP 2015, p.11). Este es probablemente el error más común en la interpretación del hemograma pediátrico.

Valores normales de VCM (fL) durante la infancia (entre paréntesis, límite inferior):

(PRONAP 2015, Tabla 8, p.13 y Valores hematimétricos, p.2; Consenso SAP 2017, Tabla 9, p.7)

Punto de memoria: el límite inferior de VCM a los 6 meses–2 años es 70 fL. Un niño de 1 año con VCM 75 fL no es microcítico aunque lo sería para un adulto.

Causas de anemia según el VCM:

(PRONAP 2015, Tabla 7, p.12; PRONAP 2015 Valores hematimétricos, p.2)

Detalle de las microcíticas hipocrómicas (tabla del PRONAP, útil para el diferencial):

(PRONAP 2015, Tabla 9, p.15; Valores hematimétricos, p.3)

Frente a una anemia microcítica, el primer diagnóstico a plantear es el de deficiencia de hierro, porque es la causa más frecuente de anemia en nuestro país y en el mundo (PRONAP 2015, p.15).

2.3. Clasificación regenerativa / arregenerativa

El recuento de reticulocitos informa si la médula está respondiendo. Es la segunda pregunta después del VCM (Meneghello, Cap. 284, p.241):

• Anemia regenerativa (reticulocitos aumentados): el origen es periférico — hemólisis o hemorragia.
• Anemia arregenerativa (reticulocitos normales o disminuidos): el origen es central/medular — carencial, insuficiencia medular, anemia inflamatoria.

Ordenadas así: regenerativas = posthemorrágica, hemolíticas congénitas (membranopatías, hemoglobinopatías, enzimopatías) y adquiridas (inmunitaria, tóxica, mecánica, hiperesplenismo). Arregenerativas = insuficiencias medulares (aplasia, mielodisplasia, mielofibrosis, infiltración tumoral), carenciales (hierro, B12, folato), anemia inflamatoria, hipotiroidismo y otras deficiencias hormonales (Balcells, Cuadro 23.5, p.592) (fuente de adulto, pero la estructura es aplicable).

3. Manifestaciones clínicas de la anemia

Los síntomas de la anemia son una respuesta de adaptación del organismo a la hipoxia tisular, y por eso dependen de la edad del paciente, de la rapidez de instalación y de las enfermedades concomitantes (Sanguinetti, Semiología, p.175). Cuando la anemia es de larga data, la mayoría de las manifestaciones no está presente o lo está en forma muy atenuada — el organismo se adaptó (Consenso SAP 2017, p.6).

(PRONAP 2015, Tabla 3, p.5; Consenso SAP 2017, Tabla 7, p.6)

Manifestaciones digestivas. Las tablas de la cátedra listan anorexia y náuseas. El Consenso agrega, dentro de las manifestaciones no hematológicas de la deficiencia de hierro (no de la anemia en sí), los trastornos gastrointestinales y la alteración de tejidos epiteliales (Consenso SAP 2017, Tabla 8, p.6). Meneghello menciona inapetencia e irritabilidad en el niño con ferropenia (Meneghello, Cap. 285, p.247). No hay en el material pediátrico de esta UP una descripción sistemática de manifestaciones digestivas de la anemia más allá de estas.

Nota semiológica: el signo principal es la palidez cutáneo-mucosa, y puede acompañarse de retardo del desarrollo pondoestatural, esplenomegalia leve, telangiectasias, alteración de tejidos epiteliales (uñas, lengua, cabello) y alteraciones óseas (Consenso SAP 2017, p.7).

Las manifestaciones de anemia generalmente son inespecíficas y pueden ser atribuidas a otras patologías — de ahí que el rol del pediatra en la detección precoz sea clave (PRONAP 2015, p.5).

4. Algoritmo diagnóstico de la anemia

"La forma más conveniente de abordar el diagnóstico diferencial de una anemia es basándose en la clasificación morfológica" (PRONAP 2015, p.13).

Paso 0 — ¿Existe realmente anemia?

Comparar la Hb/Hto contra el valor de referencia para esa edad, sexo, edad gestacional y altura. Descartar artefactos de laboratorio (problemas de extracción, dilución, aglutinación) ante cualquier anemia de novo sin causa evidente (Balcells, p.591) (fuente de adulto). Y recordar la falsa anemia del 2,5% de la población normal (Meneghello, Cap. 285, p.249).

Paso 1 — Interrogatorio y examen físico

En pediatría el interrogatorio orienta más que cualquier estudio. Puntos obligados (Consenso SAP 2017, p.7):

• Tipo de dieta: duración de la lactancia materna, ingesta de otras leches o fórmulas, ingesta de carne y alimentos ricos en hierro, aporte de vitaminas C, A, B12, ácido fólico y zinc, volumen de ingesta diaria de leche, exceso de carbohidratos.
• Antecedentes de prematurez, embarazos múltiples y déficit de hierro en la madre.
• Antecedentes de patología perinatal.
• Pérdidas de sangre: color de heces, epistaxis, hematuria, hemoptisis.
• Trastornos gastrointestinales: diarrea, esteatorrea.
• Procedencia geográfica: zonas de parasitosis (uncinariasis) endémicas.
• Hábito de pica.
• Suplemento con hierro previo: cantidad, tiempo y compuesto.
• Trastornos cognitivos: bajo rendimiento escolar, déficit de atención.

A esto el PRONAP agrega el punto que más se olvida: no minimizar los antecedentes de anemia en familiares directos (padres, hermanos, abuelos, tíos, primos), porque son la puerta de entrada al diagnóstico de una anemia hereditaria (PRONAP 2015, p.5, p.27).

Paso 2 — Hemograma completo con índices, frotis y reticulocitos

Los tres datos que se piden primero y juntos: VCM (comparado con el valor para la edad), recuento de reticulocitos y extendido de sangre periférica. El extendido es imprescindible porque permite ver alteraciones morfológicas (esferocitos, eliptocitos, hematíes crenados, dianocitos, punteado basófilo) que no son detectadas por los contadores automáticos (PRONAP 2015, p.14).

Paso 3 — Ramificar por VCM

A. Anemia macrocítica (las menos frecuentes en pediatría) (PRONAP 2015, p.13-14):

1. Primer paso: ¿es megaloblástica o no? — evaluar morfología en sangre periférica y, eventualmente, médula ósea.
2. Si es megaloblástica: macrocitos y megalocitos, hipersegmentación nuclear de los neutrófilos, trombocitopenia variable con macro y megaplaquetas. En médula ósea, asincronismo madurativo núcleo-citoplasma en todas las líneas ("hemopoyesis megaloblástica") y metamielocitos gigantes.
3. Si no es megaloblástica, decide el recuento reticulocitario: elevado → la macrocitosis se debe a los reticulocitos (hemorragia o hemólisis); normal → pensar en hepatopatía, hipotiroidismo o mielodisplasia.

B. Anemia normocítica (PRONAP 2015, p.14):

1. Reticulocitos normales o disminuidos → completar con ferremia y búsqueda de enfermedad sistémica: generalmente son anemias secundarias.
2. Reticulocitos elevados → sospechar hemólisis o hemorragia. Acá dos determinaciones simples orientan mucho: - Extendido de sangre periférica (esferocitos, eliptocitos, esquistocitos…). - Prueba de Coombs directa, que separa las hemólisis de causa inmune de las no inmunes.

C. Anemia microcítica (las más frecuentes en pediatría) (PRONAP 2015, p.15):

1. Plantear primero ferropenia.
2. Si el contexto es claro (edad de riesgo, historia alimentaria compatible, sin causa alternativa), se puede iniciar directamente la prueba terapéutica sin confirmación de laboratorio previa (Consenso SAP 2017, p.8; Meneghello, Cap. 285, p.248).
3. Si no responde o el cuadro es atípico → ver el diferencial de microcíticas (sección 5.6).

Paso 4 — Cuándo pedir el estudio del hierro

No siempre hace falta. El Consenso es explícito: "por lo general, no es necesario recurrir a las [pruebas] que evalúan el estado del hierro, ya que, con el extendido de sangre periférica y los índices hematimétricos, se llega a una fuerte presunción diagnóstica de ferropenia, por lo que se puede intentar una prueba terapéutica". Si igual se quiere confirmar, las pruebas más recomendables son porcentaje de saturación, ferritina sérica y protoporfirina libre eritrocitaria. Y: no se recomienda realizar medulograma con la única finalidad de evaluar reservas de hierro (Consenso SAP 2017, p.8).

5. Anemia ferropénica

Es la entidad central de esta UP: la causa más frecuente de anemia en el niño, y la primera hipótesis frente a toda anemia microcítica (Consenso SAP 2017, p.1; PRONAP 2015, p.15).

5.1. Epidemiología

En el mundo (PRONAP 2015, p.6; Consenso SAP 2017, p.1):

• Más de 1,6 billones de personas anémicas ≈ 25% de la población mundial (OMS).
• Más de 2 billones de personas con deficiencia de hierro (OMS 2011).
• ~50% de los menores de 5 años y ~25% de los de 6-12 años de la población mundial.
• La incidencia de deficiencia de hierro en países en vías de desarrollo es 2,5 veces mayor que en países desarrollados (Consenso SAP 2017, p.1).
• Se presenta especialmente entre los 6 y los 24 meses de edad (Consenso SAP 2017, p.1).

(PRONAP 2015, Tabla 5, p.7; Consenso SAP 2017, Tabla 1, p.2)

Por región, Latinoamérica y el Caribe tienen 39,5% ± 1,75 de anemia en menores de 5 años, frente a 3,4% en Norteamérica y 16,7% en Europa (PRONAP 2015, Tabla 4, p.7).

En Argentina — Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (ENNyS) (PRONAP 2015, p.7; Consenso SAP 2017, p.1-2):

La prevalencia es mayor cuanto peores son las condiciones socioeconómicas de la región geográfica (PRONAP 2015, p.7). Estudios de los años noventa mostraron cifras aún más altas: 60% de deficiencia de hierro y 47% de anemia en niños de 6-24 meses del Gran Buenos Aires, y 66% de anemia en Chaco (Consenso SAP 2017, p.2).

Medidas de salud pública argentinas con eficacia demostrada (Consenso SAP 2017, p.2):

• Recomendación de ligadura tardía del cordón umbilical.
• Leyes 25.459/01 y 25.630/02 de fortificación de alimentos con hierro, zinc y vitaminas (Ley argentina vigente).
• Acceso gratuito al sulfato ferroso para embarazadas y menores de 5 años en atención primaria a través del Programa REMEDIAR.

Sin embargo, se documenta insuficiente indicación médica del sulfato ferroso como preventivo: un estudio señala que el 32% de los niños de 6-24 meses no lo recibió por falta de indicación médica (Consenso SAP 2017, p.2-3). Es un dato para tener a mano: la herramienta existe y es gratuita; lo que falla es la prescripción.

5.2. Metabolismo del hierro

Balance general. El estado nutricional de hierro depende del balance entre los nutrientes de la dieta, la biodisponibilidad, las pérdidas y los requerimientos por crecimiento (Consenso SAP 2017, p.4). El mecanismo más importante de regulación del contenido de hierro corporal es la absorción intestinal; la excreción casi no varía (Meneghello, t.1, p.223).

Absorción. Depende de (Consenso SAP 2017, p.4-5; Meneghello, t.1, p.223):

• Estado químico del hierro: hemo (de origen animal, se absorbe sin sufrir modificaciones y sin interrelacionar con otros componentes de la dieta → el de mejor biodisponibilidad) vs no hemo.
• Facilitadores: ácido ascórbico (vitamina C), fructosa, ácido cítrico, ácido láctico, factor cárneo.
• Inhibidores: fosfatos, fitatos, calcio, fibras, oxalatos, tanatos (té, café, infusiones de hierbas), polifenoles, antiácidos, yema de huevo.
• Regulación fisiológica: la absorción por la mucosa intestinal está regulada por la cantidad de hierro corporal y el ritmo de eritropoyesis (Consenso SAP 2017, p.5). Cuando el aporte es insuficiente, la absorción aumenta 2 a 3 veces (Meneghello, t.1, p.223).

Meneghello categoriza la dieta según biodisponibilidad: baja (absorción 5%) = bajo contenido de carnes y de vitamina C; intermedia (10%) = pobre en carnes pero con alto contenido de vitamina C; alta (15%) = rica en carnes y vitamina C (Meneghello, Cap. 285, p.247). El Consenso, más simple, calcula que de la ingesta total se absorbe aproximadamente el 10% (Consenso SAP 2017, Tabla 4, p.5).

Biodisponibilidad por alimento. El PRONAP ordena los alimentos de menor a mayor porcentaje de absorción: arroz < espinaca < cereales < soja < pescado < pollo < hígado < carne vacuna (PRONAP 2015, Figura 8, p.19). (Los porcentajes numéricos de la figura no se extrajeron de forma legible del PDF; el orden sí.)

Biodisponibilidad en las leches. La leche materna, con el menor contenido de hierro, presenta la máxima absorción — alrededor del 50%. Los niños alimentados a pecho o con fórmulas tienen cubierto su requerimiento diario mínimo; no así los alimentados con leche de vaca no fortificada (Consenso SAP 2017, p.5). Meneghello coincide: la utilización del hierro de la leche humana es óptima a pesar del bajo aporte, siempre y cuando no se introduzcan otros alimentos en la dieta (Meneghello, t.1, p.223). (Los valores numéricos exactos de la Figura 3 del Consenso —contenido en mg/L y % de absorción de cada tipo de leche— no se extrajeron de forma legible del PDF.)

Transporte y depósitos.

• El feto adquiere el hierro activamente a través de la placenta, principalmente durante el tercer trimestre; por eso el pretérmino nace con reservas disminuidas (Consenso SAP 2017, p.3; Meneghello, Cap. 285, p.247).
• La alta masa de hemoglobina del recién nacido (fenómeno adaptativo al ambiente intrauterino hipóxico) constituye una verdadera reserva de hierro para el período posnatal: el hierro proveniente del catabolismo de esa hemoglobina queda depositado en el sistema reticuloendotelial y en las células parenquimatosas hepáticas, y se reutiliza al reactivarse la eritropoyesis (Meneghello, Cap. 285, p.247).
• El RN normal de término tiene reservas adecuadas hasta los 4-6 meses de edad (Consenso SAP 2017, p.3). Meneghello dice "durante los 4 primeros meses posnatales"; el RN de bajo peso, por menor reserva y mayor velocidad de crecimiento, puede agotar depósitos antes de los 2 meses (Meneghello, Cap. 285, p.247).
• A partir de los 4-6 meses, el niño depende en gran medida de la ingesta dietética para mantener el balance (Consenso SAP 2017, p.3). Ese es el punto de inflexión que explica toda la epidemiología de la ferropenia del lactante.
• Regulación molecular: la hepcidina actúa sobre la ferroportina (responsable en el enterocito del transporte del hierro desde la luz intestinal a la circulación, y en el macrófago del transporte desde y hacia la circulación), regulando tanto la absorción intestinal como la liberación del hierro de depósito hacia la médula ósea (PRONAP 2015, p.22).

Pérdidas. Son bastante fijas (~1 mg/día). Ocurren principalmente a nivel intestinal por sangrado fisiológico y descamación celular; en menor medida por descamación de piel y faneras, sudoración y orina. En la mujer en edad fértil se agrega la pérdida menstrual (Meneghello, Cap. 285, p.247; Meneghello, t.1, p.223).

Requerimientos por edad — balance negativo en tres períodos críticos:

(Consenso SAP 2017, Tabla 4, p.5. Se absorbe aproximadamente el 10% de la ingesta.)

Los tres períodos críticos de balance negativo (Consenso SAP 2017, p.5):

1. Primer año de vida: los requerimientos por crecimiento son máximos y la ingesta es relativamente pobre.
2. Adolescencia: en varones, requerimientos altos por crecimiento con dieta que puede no alcanzar; en mujeres, a los requerimientos por crecimiento se suman las pérdidas menstruales, y como agravante la dieta suele ser marcadamente deficiente en hierro por motivos socioculturales.
3. Embarazo: los requerimientos van de 1 mg/kg/día al comienzo a 6 mg/kg/día en el tercer trimestre.

Ingestas dietéticas de referencia (DRI) (Consenso SAP 2017, Tabla 5, p.5):

Meneghello da cifras algo distintas (6-7 mg/día en el segundo semestre, 3 mg entre 1 y 3 años, 4,1 mg entre 4 y 8 años, 6-8 mg en la adolescencia) (Meneghello, t.1, p.223) y también la tabla FAO/OMS que ajusta la recomendación según la biodisponibilidad de la dieta (p. ej., mujeres de 11-14 años posmenarca: 65,4 mg/día con dieta de baja biodisponibilidad vs 21,8 mg/día con dieta de alta biodisponibilidad) (Meneghello, Cuadro 285-1, p.247). Para el examen conviene manejar la tabla del Consenso SAP.

5.3. Etiología — causas de deficiencia de hierro en la infancia

(Consenso SAP 2017, Tabla 6, p.6; PRONAP 2015, Tabla 12, p.18)

Meneghello agrega a "depósitos disminuidos al nacer" la ligadura temprana del cordón y la deficiencia de hierro materna grave (Meneghello, Cuadro 285-2, p.247).

La causa más frecuente en la niñez es nutricional, por la dificultad de cubrir con la dieta habitual los mayores requerimientos (Meneghello, Cap. 285, p.247). Los patrones alimentarios concretos que producen ferropenia en el lactante argentino (Consenso SAP 2017, p.3):

• Introducción tardía de alimentos ricos en hierro de alta biodisponibilidad (carnes).
• Incorporación temprana de leche de vaca, antes de los 6 meses.
• Papillas a base de tubérculos o cereales no fortificados.
• En niños mayores: exceso de ingesta de leche y/o carbohidratos.

Un dato clínico importante: ese tipo de alimentación, aunque pobre en hierro, suele ser adecuada en calorías. El resultado es "un niño con deficiencia de hierro o anemia ferropénica, pero con peso normal u ocasionalmente sobrepeso para su edad" (Consenso SAP 2017, p.3). Es decir: la ferropenia no se descarta porque el niño esté bien nutrido de aspecto.

Otras causas puntuales de sangrado oculto en el lactante: el consumo de leche de vaca fresca (no tratada con calor) antes de los 6 meses aumenta el sangrado oculto intestinal, y la alergia a la proteína de la leche es otra causa de sangrado intestinal. Causa iatrogénica: extracciones de sangre múltiples en recién nacidos y lactantes (Meneghello, Cap. 285, p.247).

En zonas tropicales/subtropicales investigar parásitos hematófagos: anquilostomiasis, infestación masiva por Trichuris trichiura, Schistosoma haematobium (pérdida por vejiga) y S. mansoni (por intestino) (Meneghello, Cap. 285, p.247).

Y una asociación que hay que tener siempre presente: la anemia ferropriva puede ser la primera manifestación de una enfermedad celíaca oligosintomática (Meneghello, Cap. 285, p.247).

5.4. Manifestaciones clínicas

"La deficiencia de hierro es una enfermedad sistémica que afecta a múltiples órganos y tejidos, lo que hace que sus manifestaciones clínicas puedan ser muy variadas" (Consenso SAP 2017, p.6).

Dos conceptos que separan la ferropenia de "solo una anemia":

1. Las manifestaciones no hematológicas pueden ser causadas por la deficiencia de hierro en sí, sin necesidad de que se haya producido anemia (Consenso SAP 2017, p.6).
2. Algunas son transitorias y reversibles; otras son permanentes e irreversibles a pesar del tratamiento, si se producen en etapas precoces de la vida (Consenso SAP 2017, p.6).

Manifestaciones no hematológicas de la deficiencia de hierro (Consenso SAP 2017, Tabla 8, p.6):

Pica. Es una alteración particular del apetito consistente en la ingesta de sustancias no alimenticias: hielo (pagofagia), almidón, tierra (geofagia), tiza, cal de las paredes, granos de café, piedritas, pintura. Es infrecuente en caucásicos pero muy característica (Farreras, Cap. 204, p.1686) (fuente de adulto). Robbins lo explica por la falta de hierro en el sistema nervioso central, que produce "un deseo irrefrenable de ingerir sustancias no alimenticias" y movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño (Robbins-Cotran, Cap. 14, p.672) (fuente de adulto). En el material pediátrico, la pica figura como manifestación con rol causal confirmado de la ferropenia y como punto obligado del interrogatorio (Consenso SAP 2017, Tabla 8, p.6 y p.7).

Impacto en el desarrollo psicomotor — el punto más importante. Meneghello es contundente:

"En los lactantes con anemia ferropriva se ha observado una reducción leve de los coeficientes de desarrollo motor y mental que no es recuperable con la terapia con hierro; más aún, en estos niños existe una disminución leve del coeficiente intelectual que persiste hasta incluso el período escolar" (Meneghello, Cap. 285, p.247-248).

Esto se alinea con el enunciado del PRONAP de que las secuelas son especialmente graves cuando la anemia ocurre con el cerebro en crecimiento, y con que algunas son irreversibles (PRONAP 2015, p.4). Es el argumento central que justifica la profilaxis universal en los grupos de riesgo.

En el niño concreto, qué se ve (Meneghello, Cap. 285, p.247-248):

• Como la anemia ferropénica nutricional suele ser leve, la sintomatología es poco aparente; en la anemia leve no suelen constatarse signos ni síntomas.
• Puede haber palidez de piel y mucosas, inapetencia, irritabilidad, menor ganancia ponderal y ocasionalmente pica.
• Alteraciones de la inmunidad celular y de la capacidad bactericida de los neutrófilos, posible mayor frecuencia de infecciones (sobre todo respiratorias) y disminución de la termogénesis.

En adultos se describen además coiloniquia (uñas en cuchara), glositis, rágades, fragilidad y caída del cabello, disfagia y síndrome de Plummer-Vinson (Farreras, Cap. 204, p.1686; Robbins-Cotran, Cap. 14, p.672) (fuentes de adulto).

5.5. Diagnóstico

Secuencia fisiopatológica de la deficiencia (importante para entender qué se altera primero)

La ferropenia ocurre en etapas de gravedad creciente (Meneghello, Cap. 285, p.248):

1. Deficiencia latente — se agotan los depósitos: ↓ ferritina sérica.
2. Eritropoyesis deficiente en hierro — se compromete el aporte tisular: ↑ receptores de transferrina séricos, luego ↓ hierro sérico, ↑ TIBC, ↓ transferrina y ↑ protoporfirina libre eritrocitaria.
3. Anemia microcítica hipocrómica — la etapa más severa.

Hemograma

(Consenso SAP 2017, p.7; Meneghello, Cap. 285, p.248)

En etapas iniciales la microcitosis y la hipocromía pueden ser poco evidentes (Meneghello, Cap. 285, p.248).

Pruebas que evalúan el estado del hierro

Compartimiento funcional (Consenso SAP 2017, p.8): - Ferremia: disminuida (< 60 µg/L) - Capacidad total de saturación de hierro (CTSH/TIBC): aumentada - Porcentaje de saturación de transferrina: disminuido (< 16%) - Protoporfirina libre eritrocitaria: aumentada - Receptores solubles de transferrina: aumentados (> 30 nMol/L)

Compartimiento de depósito: - Ferritina sérica: disminuida (< 12 ng/mL) - Hemosiderina en médula ósea: disminuida/ausente

(PRONAP 2015, p.16; Consenso SAP 2017, p.8)

Valores de corte por edad — la tabla que hay que memorizar

(PRONAP 2015, Tabla 10, p.16; Consenso SAP 2017, Tabla 10, p.8; PRONAP 2015 Valores hematimétricos, p.4)

Dos aclaraciones que suelen preguntarse:

• Antes de los 2 años no se recomienda dosar ferremia ni saturación de transferrina, por el amplio rango de distribución de los valores normales a esa edad (Consenso SAP 2017, Tabla 10, p.8). En ese grupo el marcador es la ferritina < 10 ng/mL.
• Con un solo valor alterado alcanza para el diagnóstico de ferropenia, pero hay factores que modifican los resultados (PRONAP 2015, p.16; Consenso SAP 2017, p.8).

Condiciones que alteran las pruebas (fuentes de error)

(PRONAP 2015, Tabla 11, p.16; Consenso SAP 2017, Tabla 11, p.8)

La trampa clásica: un niño cursando una infección tiene ferritina falsamente elevada (reactante de fase aguda) y ferremia falsamente baja → puede simular anemia de la inflamación y enmascarar la ferropenia. En infecciones agudas estas alteraciones pueden persistir hasta 3 semanas después de resuelta la infección (Meneghello, Cap. 285, p.248). En ese escenario, el receptor de transferrina sérico es el parámetro más útil porque no se ve afectado por infecciones ni inflamación (Meneghello, Cap. 285, p.248). Y una ferritina normal no descarta ferropenia, porque existe superposición entre valores normales y anormales (Meneghello, Cap. 285, caso clínico, p.250).

Prueba terapéutica

Cuando el laboratorio no está disponible, no es concluyente, o el contexto clínico ya es fuertemente sugestivo:

• Consiste en administrar sulfato ferroso a dosis terapéuticas (3-6 mg/kg/día) y evaluar la respuesta eritropoyética (Consenso SAP 2017, p.8).
• Se considera positiva si:
• pico reticulocitario (recuento ≥ 2%) a los 5-10 días, o
• aumento de hemoglobina ≥ 1 g/dL a los 30 días (Consenso SAP 2017, p.8; PRONAP 2015, p.17).
• Es en definitiva la prueba terapéutica la que confirma la etiología ferropriva de la anemia (Meneghello, Cap. 285, p.248).

Detección / pesquisa sistemática

Por la alta prevalencia en Argentina, se debe pesquisar la anemia ferropénica con hemograma + ferritina (Consenso SAP 2017, p.8-9):

5.6. Diagnóstico diferencial de las anemias microcíticas

En Argentina, las causas más frecuentes de anemia microcítica son ferropenia, talasemia menor y anemia de la inflamación, y algunas pueden coexistir (p. ej., ferropenia + talasemia menor) (Consenso SAP 2017, p.8).

Tabla comparativa (la que pide la cátedra):

(PRONAP 2015, Tabla 16, p.30; PRONAP 2015 Valores hematimétricos, p.4)

Cómo usar la tabla — las tres discriminaciones clave:

1. Ferropenia vs. anemia de la inflamación. Ambas cursan con ferremia disminuida. La diferencia está en la CTSH: en condiciones normales la ferremia representa aproximadamente el 33% de la CTSH; en la ferropenia la CTSH aumenta (por eso el % de saturación siempre baja), mientras que en la anemia de la inflamación la CTSH disminuye, por lo que el % de saturación puede ser normal o disminuido (Consenso SAP 2017, Figura 5, p.11; PRONAP 2015, p.29). Además, la ferritina está alta en la inflamación y baja en la ferropenia (Meneghello, Cap. 285, p.248). La anemia de la inflamación se debe a mala utilización del hierro y la hepcidina juega un rol preponderante en su fisiopatogenia; puede ser el síntoma único y/o inicial de una colagenopatía, un tumor o una infección crónica (PRONAP 2015, p.29). Los receptores solubles de transferrina permiten diferenciarlas, pero no se usan de rutina por su elevado costo (PRONAP 2015, p.29).

2. Ferropenia vs. beta talasemia menor. Diferencias del hemograma (Meneghello, Cap. 285, p.248; Cap. 284, p.243):

Dos advertencias importantes: - La ferropenia causa disminución de la HbA2 y puede dar dosajes falsamente normales. Por eso el estudio de hemoglobinas debe incluir siempre la evaluación del estado del hierro, y valores de HbA2 entre 3,5% y 3,8% deben reconfirmarse una vez normalizado el VCM (PRONAP 2015, p.27; Meneghello, Cap. 284, p.243). - En alfa talasemia la electroforesis de hemoglobina es normal y la HbA2 es normal o baja; el diagnóstico se realiza exclusivamente por estudio molecular (PRONAP 2015, p.27).

Epidemiología argentina: se estima que 1,5–2% de nuestra población es heterocigota para beta talasemia (PRONAP 2015, p.24).

3. IRIDA (Iron Refractory Iron Deficiency Anemia). Anemia por deficiencia de hierro refractaria al tratamiento con hierro, de transmisión recesiva. Se caracteriza por (PRONAP 2015, p.22-23):

• Anemia microcítica hipocrómica (generalmente Hb < 9 g/dL)
• VCM muy bajo (generalmente < 65 fL)
• Ferremia disminuida y % de saturación bajo (generalmente < 12%)
• Ferritina normal ← el dato que la distingue de la ferropenia común
• Absorción anormal de hierro (falta de mejoría con hierro oral) y utilización anormal (respuesta lenta e incompleta al hierro parenteral)
• Niveles de hepcidina normales o elevados
• Diagnóstico: confirmación de la mutación en TMPRSS6, que codifica la matriptasa-2

Mecanismo: sobreexpresión de hepcidina → la ferroportina no se externaliza y queda retenida dentro de la célula → el hierro no pasa a la circulación (PRONAP 2015, p.22).

Otros diferenciales de microcítica a tener en cuenta (Meneghello, Cap. 285, p.248-249):

• Intoxicación plúmbica: anemia microcítica con punteado basófilo de los eritrocitos y protoporfirina libre eritrocitaria muy elevada.
• Anemias sideroblásticas: microcítica hipocroma severa con nutrición de hierro normal o con sobrecarga; en el mielograma, sideroblastos en anillo.
• Deficiencia severa de cobre: anemia normocítica o microcítica, frecuentemente con neutropenia o trombocitopenia, con estudio del hierro normal y cobre y ceruloplasmina bajos.
• Atransferrinemia congénita (autosómica recesiva, muy infrecuente): hierro sérico y saturación muy bajos pero con evidencias de sobrecarga de hierro.

5.7. Tratamiento

El tratamiento debe ser integral y dirigido a tres objetivos (PRONAP 2015, p.17; Consenso SAP 2017, p.9):

1. Tratar la causa primaria
2. Corregir la anemia
3. Almacenar hierro en depósitos

"Las principales causas de la deficiencia de hierro deben ser corregidas simultáneamente con la instauración del tratamiento con hierro" (PRONAP 2015, p.18).

Corrección de la causa primaria: administración de la dieta adecuada, tratamiento de las parasitosis, control del reflujo gastroesofágico, manejo del síndrome de malabsorción, control de pérdidas ocultas (Consenso SAP 2017, p.9).

a) Hierro oral — es el de elección

(PRONAP 2015, p.18 y p.35; Consenso SAP 2017, p.9)

Efectos adversos (PRONAP 2015, p.18; Consenso SAP 2017, p.9):

• Intolerancia digestiva: constipación, náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal. Se maneja fraccionando y disminuyendo la dosis, por lo que "es muy poco frecuente tener que llegar a cambiar el sulfato por otro preparado".
• Coloración negruzca de los dientes: transitoria y reversible con la suspensión del tratamiento. (Vale advertirlo a los padres de entrada, porque es motivo frecuente de abandono.)

Meneghello propone dosis y duración levemente distintas: 3 a 5 mg/kg/día fraccionado en 2-3 tomas, manteniendo la terapia hasta 3 meses después de normalizada la hemoglobina. Señala que la intolerancia gastrointestinal tiene relación directa con la dosis y aumenta cuando el hierro se administra junto con ácido ascórbico (Meneghello, Cap. 285, p.249). Para el examen usar los valores de la SAP/PRONAP: 3-6 mg/kg/día.

El tratamiento no se limita al fármaco: se debe indicar aumento de la ingesta de alimentos ricos en hierro de alta biodisponibilidad (PRONAP 2015, p.19).

b) Criterios de respuesta y control del tratamiento

(PRONAP 2015, p.20; Consenso SAP 2017, p.9-10)

Criterios de respuesta:

• A los 5-10 días: pico reticulocitario (≥ 2%) (Consenso SAP 2017, p.8; PRONAP 2015, p.17).
• A los 30 días: ascenso de hemoglobina ≥ 1 g/dL → el tratamiento se considera efectivo (PRONAP 2015, p.20).
• Meneghello: la normalización de la hemoglobina se constata entre 1 y 2 meses de iniciada la terapia (Meneghello, Cap. 285, p.249).

Alta hematológica (PRONAP 2015, p.20; Consenso SAP 2017, p.10):

• Suspender el hierro tras completar un período de tratamiento igual al que se empleó para normalizar la hemoglobina.
• Evaluar dejar al paciente con dosis profilácticas según edad, tipo de dieta o patología de base.
• Hemograma de control a los 3 meses de suspendido el tratamiento, para detectar recaídas.
• En dietas vegetarianas: monitoreo periódico estricto con hemograma y estudio del hierro, y estimular el consumo de alimentos fortificados.

c) Hierro parenteral — cuándo

Indicaciones (PRONAP 2015, p.18; Consenso SAP 2017, p.9):

• Intolerancia digestiva severa al hierro oral
• Patología digestiva que contraindique la vía oral
• Presunción firme de tratamiento oral insuficiente o inadecuado
• Paciente en nutrición parenteral total

La indicación de hierro parenteral deberá ser dada por el médico hematólogo (Consenso SAP 2017, p.9).

Cálculo de la dosis total (PRONAP 2015, p.19; Consenso SAP 2017, p.9):

(Hb teórica − Hb real) / 100 × volemia (mL) × 3,4 × 1,5 = mg de hierro donde 3,4 = factor de conversión de g de hemoglobina a mg de hierro, y 1,5 = hierro de depósitos.

Ejemplo del PRONAP: paciente de 2 años, 10 kg, Hb 8,0 g/dL → (11,5 − 8,0)/100 × 3,4 × 1,5 × 600 = 107,1 mg de hierro. Máximo por dosis IM: 1,5 × 10 = 15 mg → 7 dosis (PRONAP 2015, p.19).

(Consenso SAP 2017, p.9)

Complicaciones del hierro parenteral: dolor en el sitio de inyección, linfadenitis regional, hipotensión arterial, shock anafiláctico, cefalea, malestar general, urticaria, fiebre, mialgias, artralgias (Consenso SAP 2017, p.9). Meneghello lo llama de uso excepcional por el riesgo de reacciones adversas severas (Meneghello, Cap. 285, p.249).

d) Transfusión de glóbulos rojos — cuándo

Es una decisión clínica, no un valor de laboratorio (Consenso SAP 2017, p.11):

Meneghello coincide en que la transfusión de glóbulos rojos concentrados es excepcional y debe considerarse solo en anemia grave con compromiso cardiovascular (Meneghello, Cap. 285, p.249).

5.8. Falta de respuesta al tratamiento — causas a repasar

La falta de respuesta o la respuesta incompleta puede evidenciarse en distintas etapas del tratamiento (PRONAP 2015, p.21; Consenso SAP 2017, p.10). Frente a esa situación, la checklist es:

1. Incumplimiento del tratamiento. Verificar que el niño haya recibido el preparado recetado, a la dosis indicada, fraccionada según lo indicado, alejado de los alimentos y durante el tiempo adecuado (PRONAP 2015, p.21).

2. Prescripción inadecuada. Repasar: sulfato ferroso, 3-6 mg/kg/día, fraccionado, alejado de las comidas (½ hora antes o 2 h después), durante el tiempo necesario (Consenso SAP 2017, p.10). Meneghello agrega: uso de preparados de baja biodisponibilidad, o medicamentos que interfieren con la absorción (p. ej., grandes dosis de antiácidos) (Meneghello, Cap. 285, p.249).

3. Falta de resolución de la causa. En la mayoría de los casos la causa es evidente desde el interrogatorio (parasitosis, hipermenorrea, epistaxis a repetición, prematurez, gemelaridad) y el fracaso se debe simplemente a no haber actuado sobre ella. Si no hay causa evidente, solicitar como mínimo:

• Sangre oculta en materia fecal
• Examen parasitológico de materia fecal
• Orina completa
• Anticuerpos para celiaquía

(PRONAP 2015, p.22; Consenso SAP 2017, p.10-11)

La asociación entre anemia ferropénica y enfermedad celíaca es muy estrecha. En el mayor estudio pediátrico publicado, sobre 434 niños con enfermedad celíaca, 365 (84%) presentaban deficiencia de hierro, y en 169 (39%) la anemia ferropénica había sido la forma de presentación de la enfermedad (Consenso SAP 2017, p.11). En adultos, 2-5% de las anemias ferropénicas refractarias tienen enfermedad celíaca (PRONAP 2015, p.22).

4. Error diagnóstico. Replantear alternativas: talasemia, anemia sideroblástica, intoxicación plúmbica (Consenso SAP 2017, p.11).

5. Coexistencia con otra patología hematológica. Las asociaciones más frecuentes en pediatría son con talasemia menor o con deficiencia de folatos (Consenso SAP 2017, p.11). El PRONAP describe el mecanismo de la deficiencia mixta: el hierro revierte parcialmente la anemia al corregir la ferropenia, y recién entonces se hacen evidentes las manifestaciones de anemia megaloblástica (PRONAP 2015, p.28).

6. Enfermedad coexistente — anemia de la inflamación. Suele acompañar enfermedades crónicas (colagenopatías, tumores, infecciones) y puede ser el síntoma único y/o inicial. Es indistinguible de la ferropénica por estudios habituales; la ferremia + CTSH + % de saturación permiten diferenciarlas (Consenso SAP 2017, p.11).

7. IRIDA. El diagnóstico de exclusión final entre las hereditarias (ver 5.6). Sospechar cuando hay ferritina normal con ferremia y % de saturación persistentemente bajos y VCM muy bajo, con falta de respuesta al hierro oral (PRONAP 2015, p.22-23).

8. Persistencia de pérdidas. Meneghello lo agrega como causa independiente: pérdidas aumentadas que superan la cantidad de hierro absorbida (Meneghello, Cap. 285, p.249).

6. Prevención de la anemia ferropénica y promoción de la salud

"Se debe promover..." — la guía de la cátedra pide desarrollar estrategias de promoción, y el material las organiza en tres bloques: perinatales, alimentarias y farmacológicas (Consenso SAP 2017, p.11-12).

Las conductas preventivas están en relación con las condiciones biológicas, ambientales y socioeconómicas de la madre y el niño (Consenso SAP 2017, p.11) — es decir, la estrategia no es solo médica.

6.1. Conductas perinatales

a) Sostén de la adecuación del hierro corporal en la embarazada — tratar la anemia de la embarazada (Consenso SAP 2017, p.11; PRONAP 2015, p.20). La evidencia mayoritaria muestra que los hijos de madres con anemia ferropénica nacen con depósitos disminuidos de hierro (Consenso SAP 2017, p.3).

b) Ligadura oportuna (tardía) del cordón umbilical.

Se recomienda la ligadura tardía del cordón umbilical, 1 a 3 minutos luego del nacimiento, con lo cual se logra aumentar los depósitos de hierro corporal en aproximadamente un 30% y disminuir la incidencia de anemia ferropénica (Consenso SAP 2017, p.11; PRONAP 2015, p.20).

Salvedad honesta del Consenso: los riesgos de hiperbilirrubinemia y de síndrome de policitemia/hiperviscosidad en el neonato, así como el de hemorragia posparto grave en la madre, no han sido aún suficientemente evaluados (Consenso SAP 2017, p.11).

Meneghello, del lado inverso, lista la ligadura temprana del cordón entre las causas de depósitos disminuidos al nacer (Meneghello, Cuadro 285-2, p.247).

6.2. Conductas alimentarias

a) Lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida (Consenso SAP 2017, p.11). El fundamento fisiológico: la leche materna, aun con el menor contenido de hierro, tiene la máxima absorción (~50%) y su utilización es óptima en la medida en que no se introduzcan otros alimentos en la dieta (Consenso SAP 2017, p.5; Meneghello, t.1, p.223).

b) Alimentación complementaria oportuna y adecuada. A los 6 meses, introducción de papillas junto con alimentos de consistencia similar ricos en hierro de alta biodisponibilidad. Se debe enfatizar la introducción precoz de alimentos ricos en hierro: 30 g/día, equivalentes a aproximadamente 2 cucharadas soperas (Consenso SAP 2017, p.11). Priorizar los de origen animal (carne vacuna, hígado, pollo, pescado) y acompañar con facilitadores de la absorción, en especial alimentos ricos en ácido ascórbico (frutas, jugos), evitando en la misma comida los inhibidores (té, café, infusiones de hierbas, yema de huevo) (PRONAP 2015, p.19; Meneghello, Cap. 285, p.249).

c) Evitar la leche de vaca antes de los 12 meses. "Se debe tratar de evitar el uso de leche de vaca en menores de 12 meses" (Consenso SAP 2017, p.11). Los niños alimentados con leche de vaca no fortificada no tienen cubierto su requerimiento diario mínimo (Consenso SAP 2017, p.5), y la leche de vaca fresca antes de los 6 meses aumenta el sangrado oculto intestinal (Meneghello, Cap. 285, p.247).

d) Fortificación de alimentos. Es "la forma más práctica de prevenir la carencia de hierro", porque su consumo no requiere una conducta activa del sujeto (Meneghello, Cap. 285, p.249). En el lactante se recomiendan alimentos fortificados a partir de los 6 meses: cereales fortificados en los alimentados con leche materna y fórmulas lácteas fortificadas en los destetados; en niños mayores, fortificación de harina de trigo o maíz y azúcar (Meneghello, Cap. 285, p.249).

Dos advertencias del Consenso (Consenso SAP 2017, p.11): - Los estudios a gran escala no han podido establecer claramente su utilidad, aunque programas focalizados y controlados sí mostraron efectividad. - La ingesta indiscriminada de alimentos fortificados en niños no carenciados conlleva el riesgo potencial de desencadenar enfermedad por sobrecarga de hierro (hemocromatosis).

6.3. Conductas farmacológicas — profilaxis con hierro

¿A quiénes? Grupos de riesgo que deben recibir suplemento con hierro medicinal (Consenso SAP 2017, p.12):

• Prematuros
• Gemelares
• Niños con bajo peso de nacimiento
• Niños que hayan sufrido hemorragias en el período perinatal
• Niños de término alimentados con leche de vaca sin fortificación
• Niños de término alimentados a pecho que reciben alimentación complementaria inadecuada con bajo contenido de hierro
• Niños con patologías que impliquen malabsorción o pérdida crónica de hierro
• Adolescentes con pérdidas menstruales excesivas
• Adolescentes embarazadas

¿Con qué dosis, desde cuándo y hasta cuándo? — tabla para memorizar:

(Consenso SAP 2017, Tabla 12, p.12)

Reglas complementarias (Consenso SAP 2017, p.12):

• El preparado de elección es el sulfato ferroso.
• No deben recibir suplementos de hierro los niños de término, eutróficos, alimentados con fórmulas en forma regular (100 g de polvo/día ≈ 600 mL/día).

Nota sobre el PRONAP, que expresa lo mismo en el marco de la "prevención de la anemia fisiológica": profilaxis con sulfato ferroso de elección, continuando hasta los 12-18 meses en todos los casos, con dosis de 1 mg/kg/día para el RN de término; y suplementar a prematuros, gemelares, RN de término alimentados con leche de vaca, RN de término alimentados a pecho a partir de los 6 meses, y niños con patologías que impliquen malabsorción o pérdida (PRONAP 2015, p.20).

Nota sobre Meneghello, que aporta el criterio OMS: suplementar durante el primer año cuando no se reciben alimentos fortificados, comenzando a los 4 meses (o cuando duplique el peso de nacimiento) en el RN de término y antes de los 2 meses en el pretérmino, con 1 mg/kg/día en el término y 2 mg/kg en el pretérmino de 1.500-2.500 g, con un máximo diario de 15 mg. La OMS recomienda prolongar la suplementación hasta los 23 meses cuando la prevalencia de anemia es mayor del 40%, y en edades posteriores un suplemento diario de 2 mg/kg durante 3 meses al año en esas mismas poblaciones. La suplementación supervisada una o dos veces por semana podría ser igualmente eficaz que la diaria, con menos intolerancia gastrointestinal (Meneghello, Cap. 285, p.249).

6.4. Desparasitación y saneamiento ambiental

• La OMS recomienda la desparasitación masiva en zonas de alta prevalencia de uncinariasis, como el Noreste Argentino. Según norma del Ministerio de Salud de la Nación (2005), se deben administrar 2 dosis de mebendazol por año a niños de 2 a 14 años (Consenso SAP 2017, p.12) (norma nacional vigente al momento del consenso).
• Meneghello incluye el saneamiento ambiental (control de enteroparásitos hematófagos y de diarreas) entre las medidas de prevención primaria, y remarca que ninguna de estas medidas es excluyente de las otras (Meneghello, Cap. 285, p.249).

6.5. Prevención secundaria (detección precoz)

En grupos poblacionales con alta prevalencia de deficiencia de hierro y en los que no se implementaron medidas de prevención primaria, se recomienda determinar hemoglobina o hematocrito, habitualmente entre los 9 y 12 meses de edad. En edades posteriores, cuando existan factores de riesgo (ingesta insuficiente, pérdidas como el sangrado menstrual excesivo) (Meneghello, Cap. 285, p.249). Coincide con la pesquisa del Consenso SAP (ver 5.5).

6.6. Mensajes de promoción para el consultorio

Sintetizando lo anterior en lo que se le dice a la familia:

1. Pecho exclusivo hasta los 6 meses.
2. A los 6 meses, carne todos los días — 2 cucharadas soperas (30 g).
3. Nada de leche de vaca antes del año; si se usa, que sea fortificada.
4. El jugo de fruta (vitamina C) con la comida ayuda; el té y el mate cocido con la comida, no.
5. El hierro en gotas se da lejos de la comida y aunque el chico esté bien.
6. Los dientes negros son pasajeros — no suspender por eso.
7. Ligadura del cordón a los 1-3 minutos (mensaje para la sala de partos y para la embarazada).

(Síntesis operativa de las recomendaciones citadas arriba — conocimiento general aplicado al material.)

7. Otras anemias en pediatría (breve)

7.1. Anemias hemolíticas

Definición. La hemólisis es el acortamiento de la semivida del eritrocito (normalmente ~120 días). Su denominador común es una lesión intrínseca o extrínseca del eritrocito, que se destruye en el sistema circulatorio (hemólisis intravascular) o es eliminado por el sistema macrofágico (hemólisis extravascular) (Meneghello, Cap. 286, p.250).

Concepto clave — hemólisis compensada. Una médula ósea normal puede aumentar entre 6 y 8 veces la producción de eritrocitos, por lo que en teoría puede evitar la anemia incluso con semivida eritrocitaria inferior a 20 días. Por eso hay pacientes con hemólisis demostrada sin anemia, en situación de hemólisis compensada, cuya manifestación característica es la reticulocitosis.

Una reticulocitosis sin anemia ni hemorragia crónica es altamente orientativa de hemólisis (Meneghello, Cap. 286, p.250).

Clasificación (cuatro ejes) (Meneghello, Cap. 286, p.250):

Causas (Meneghello, Cuadro 286-1, p.251):

• Hereditarias: hemoglobinopatías · membranopatías · enzimopatías.
• Adquiridas: anticuerpos antieritrocitarios · medicamentos · tóxicos · sepsis · hemoglobinuria paroxística nocturna · microangiopáticas (síndrome urémico hemolítico, púrpura trombótica trombocitopénica) · mecánicas · quemaduras, congelaciones, aplastamientos · hiperesplenismo.

En Argentina, las más frecuentes (PRONAP 2015, p.14):

Las anemias hemolíticas hereditarias más frecuentes en nuestro país son la esferocitosis hereditaria y la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Dentro de las adquiridas, la anemia hemolítica autoinmune es la que se observa con mayor frecuencia.

Cuadro clínico (síndrome hemolítico) (Meneghello, Cap. 286, p.251):

• Aguda: aparición brusca en un sujeto previamente sano — fiebre, malestar general, mareo, dolor abdominal, ictericia o palidez intensa, fatiga muscular, taquicardia con palpitaciones y eventualmente hemoglobinuria (que no debe confundirse con coluria). Si es muy intensa: pérdida del conocimiento, insuficiencia renal y shock hipovolémico.
• En un niño o adulto joven, el antecedente de ingesta de un medicamento es muy sugestivo de déficit de G6PD, anemia hemolítica medicamentosa o hemoglobinopatía inestable.
• Crónica: astenia, dolor abdominal, palidez cérea y/o ictericia (a veces limitada a la conjuntiva: subictericia conjuntival) y esplenomegalia palpable. La ictericia es a expensas de bilirrubina no conjugada (prehepática), lo que la diferencia de las enfermedades hepatobiliares.
• Dato de orientación etaria: cuando la hemólisis crónica aparece en niños y jóvenes, lo más probable es que sea hereditaria; en adultos, adquirida. En el primer caso, el estudio familiar es útil, sobre todo si hay antecedentes de anemia, ictericia neonatal o "hepatitis" frecuentes.
• Complicaciones de la hemólisis crónica: retraso del desarrollo óseo y gonadal, úlceras maleolares, deformaciones esqueléticas por hiperplasia eritropoyética (turricefalia, facies mongoloide, "cráneo en cepillo" en la radiografía), sobrecarga de hierro (hemocromatosis) por transfusiones repetidas y mayor absorción intestinal, y litiasis biliar en las formas leves o moderadas.
• Crisis de descompensación (caída brusca de la Hb a 2-4 g/dL):
• Crisis de eritroblastopenia — secundaria a parvovirus B19
• Crisis hemolítica — hiperesplenismo
• Crisis megaloblástica — agotamiento de las reservas de folato

Diagnóstico — dos fases (Meneghello, Cap. 286, p.252):

1. Demostrar la hemólisis: hemograma (VCM normal o ligeramente aumentado, 98-105 fL, por los reticulocitos; CHCM > 350 g/L hace sospechar esferocitosis hereditaria o xerocitosis congénita), recuento de reticulocitos (prueba obligada), morfología eritrocitaria e indicadores plasmáticos y urinarios (bilirrubina indirecta elevada — requiere hemólisis ~3 veces superior a la fisiológica —, LDH, haptoglobina, hemosiderinuria).
2. Investigar la causa: pruebas específicas. La prueba de Coombs directa es la determinación simple que separa las causas inmunes de las no inmunes (PRONAP 2015, p.14).

Morfología que hace el diagnóstico (Meneghello, Cap. 286, p.252):

Esferocitosis hereditaria

Membranopatía. La esplenectomía tiene eficacia en casi el 100% de las esferocitosis hereditarias, pero está contraindicada en otras membranopatías (estomatocitosis) por facilitar la trombosis. En niños menores de 5 años la esplenectomía conlleva siempre riesgo de septicemia fulminante, que puede prevenirse con gran eficacia mediante vacunas y antibióticos (Meneghello, Cap. 286, p.255).

Farreras resume que el diagnóstico se sustenta en cuatro pilares: anemia regenerativa, ictericia, esplenomegalia y esferocitosis (Farreras, Cap. 206, p.1715) (fuente de adulto).

Déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD)

• Es la eritroenzimopatía más frecuente (Farreras, p.1715) (fuente de adulto).
• Clínicamente: generalmente un varón asintomático; el único tratamiento eficaz es evitar el contacto con medicamentos oxidantes o potencialmente oxidantes y ciertos alimentos como las habas (Meneghello, Cap. 286, p.255).
• Mecanismo: los oxidantes generan enlaces entre grupos sulfhidrilo de las cadenas de globina, que se desnaturalizan y precipitan como cuerpos de Heinz; el daño de membrana produce hemólisis intravascular, y los macrófagos esplénicos "muerden" los cuerpos de Heinz generando células mordidas y esferocitos. La hemólisis intravascular aguda comienza 2 o 3 días después de la exposición al desencadenante (Robbins-Cotran, Cap. 14, p.654) (fuente de adulto).

Anemia hemolítica autoinmune (AHAI) — la Coombs

• La prueba de Coombs directa detecta anticuerpos unidos a los hematíes del paciente y es positiva en AHAI, hemólisis inducida por fármacos, enfermedad hemolítica del recién nacido y reacciones transfusionales inmunes. La Coombs indirecta detecta anticuerpos libres en el suero (Balcells, p.32-33) (fuente de adulto).
• Tratamiento: corticoides. Si la respuesta no es favorable, esplenectomía o inmunosupresores (último recurso) (Meneghello, Cap. 286, p.255).
• Dato pediátrico útil: en el estudio de una PTI se pide grupo sanguíneo y test de Coombs directo para descartar síndrome de Evans (PTI + anemia hemolítica autoinmune asociada) (Púrpuras, Pediatría Integral 2021, p.4).

Tratamiento general de las hemolíticas

• Hereditarias: carecen de tratamiento específico; la única opción suele ser la transfusión (como en talasemia mayor). Esplenectomía en esferocitosis. En anemia hemolítica crónica muy intensa de inicio neonatal se evalúa trasplante de progenitores hematopoyéticos (Meneghello, Cap. 286, p.255).
• Adquiridas: corticoides en AHAI; eculizumab (anticuerpo monoclonal anti-C5) en la hemoglobinuria paroxística nocturna; plasmaféresis de urgencia en la hemólisis microangiopática (Meneghello, Cap. 286, p.255).

Nota sobre lo que no cubre el material: el corpus disponible para esta UP no trae una descripción pediátrica detallada de la clínica, el laboratorio confirmatorio ni el manejo específico de la esferocitosis hereditaria y del déficit de G6PD en el niño (fragilidad osmótica, EMA binding, dosaje enzimático, desencadenantes concretos, manejo de la crisis). Lo consignado arriba proviene de la generalidad del capítulo de Meneghello y de fuentes de adulto. Para estudiar esas dos entidades a fondo hay que ir a Meneghello Cap. 286 completo o a Anemias en Pediatría (Donato, Rapetti y Crisp).

7.2. Anemias megaloblásticas

• Son las de observación menos frecuente en pediatría (dentro del grupo de las macrocíticas) (PRONAP 2015, p.13).

La causa principal de anemia megaloblástica en los niños es la deficiencia de ácido fólico; la deficiencia de vitamina B12 es de observación muy poco frecuente (PRONAP 2015, p.14).

• Hallazgos en sangre periférica: macrocitos y eventualmente megalocitos, hipersegmentación nuclear de los neutrófilos, trombocitopenia de grado variable con macro y megaplaquetas (PRONAP 2015, p.13).
• Médula ósea: asincronismo madurativo entre núcleo y citoplasma en todas las líneas celulares ("hemopoyesis megaloblástica"), cambios megaloblásticos en los progenitores eritropoyéticos y metamielocitos gigantes (PRONAP 2015, p.13).
• Mecanismo: alteración de la maduración nuclear por defecto en la síntesis de DNA (PRONAP 2015, Tabla 6, p.12).
• Fisiopatología del déficit de cada vitamina (Meneghello, Cap. 284, p.244):
• Folato: el déficit obedece casi siempre a aporte insuficiente (alimentación inadecuada) o a exceso de consumo (embarazo, crecimiento o hemólisis).
• Cobalamina (B12): nunca obedece a un problema nutricional, excepto en el vegetarianismo estricto; se asocia a un trastorno de la absorción intestinal. El depósito hepático permite mantener eritropoyesis normal durante ~4 años antes de que aparezca la anemia. La causa más habitual es el déficit de factor intrínseco (anemia perniciosa, manifestación de la gastritis atrófica autoinmune). Entre el 20% y el 35% de los pacientes con déficit de cobalamina no tratados presentan trastornos neurológicos por desmielinización de los cordones laterales y posteriores (mielosis funicular), potencialmente irreversibles.
• Macrocitosis no megaloblástica — causas: reticulocitosis, hábitos tóxicos (alcohol, tabaco), hepatopatías crónicas, trastornos de médula ósea (aplasia, hemopatías malignas, metástasis) y artefactos del análisis electrónico (crioaglutininas, hiperglucemia, hiponatremia, envejecimiento de la muestra) (Meneghello, Cuadro 284-5, p.244).

Nota: el material de esta UP no incluye dosis ni esquemas de tratamiento pediátrico del déficit de folato o de B12. No los completo de memoria.

Cierre — los cinco mensajes del bloque

1. El corte de hemoglobina y de VCM es por edad, y en pediatría la tabla del adulto no sirve. A los 6-24 meses el límite inferior de VCM es 70 fL.
2. Toda anemia microcítica es ferropénica hasta que se demuestre lo contrario — es la causa más frecuente de anemia en Argentina y en el mundo (PRONAP 2015, p.15).
3. La secuencia diagnóstica es VCM → reticulocitos → frotis, y muchas veces la prueba terapéutica reemplaza al estudio del hierro (Consenso SAP 2017, p.8).
4. La dosis terapéutica es 3-6 mg/kg/día de hierro elemental, lejos de las comidas, y se continúa un tiempo igual al que llevó normalizar la hemoglobina. La profilaxis es 1 mg/kg/día desde los 2 meses hasta los 12 en el RN de término (PRONAP 2015, p.18 y p.20; Consenso SAP 2017, Tabla 12, p.12).
5. Las secuelas cognitivas de la ferropenia del lactante pueden ser irreversibles — por eso la prevención (pecho, carne a los 6 meses, no leche de vaca antes del año, ligadura tardía del cordón, sulfato ferroso profiláctico) no es un detalle sino la intervención principal (PRONAP 2015, p.4; Meneghello, Cap. 285, p.247-248).

Bloque 2 — Adenomegalias

Nota de nomenclatura. En este bloque se usan como sinónimos adenomegalia, adenopatía y linfoadenopatía; y también ganglio, ganglio linfático y nódulo linfático, siguiendo el criterio explícito de la fuente principal de la cátedra (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.1).

1. Recuerdo anatómico y fisiológico

1.1. El ganglio linfático: estructura y función

El ganglio linfático es una formación ovalada con una cápsula fibrosa exterior. Histológicamente se divide en dos regiones: cortical, con folículos germinales y una zona interfolicular, y medular, con cordones de células plasmáticas y linfocitos B pequeños (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.1-2).

El antígeno que atraviesa una brecha en piel o mucosa es captado por una célula presentadora y transportado por conductos linfáticos hasta el ganglio más próximo; estos conductos recorren todo el cuerpo excepto cerebro y huesos. La linfa entra por el vaso aferente y sale por el eferente. Los linfocitos B pueblan los folículos linfoides de la corteza y los linfocitos T las regiones paracorticales. El linfocito B que reconoce su antígeno permanece en el folículo, forma un centro germinal donde el gen de la inmunoglobulina muta buscando mayor afinidad, migra a la médula, se diferencia en célula plasmática y secreta anticuerpo hacia la linfa eferente (Harrison Manual, Cap. 44, p.206-207) (fuente de adulto; el mecanismo es universal).

Ese dato de fisiología tiene una consecuencia semiológica directa: la linfa de casi todo el cuerpo llega al conducto torácico y desemboca en la vena subclavia izquierda, mientras que la de cabeza, cuello y brazo derecho drena en la subclavia derecha (Harrison Manual, Cap. 44, p.206-207) (fuente de adulto). De ahí que un ganglio supraclavicular izquierdo obligue a mirar el abdomen y uno derecho, el tórax (ver 6.4).

La particular estructura histológica de los ganglios, con áreas de flujo lento de linfa y sangre, los hace extraordinariamente adecuados para brindar la primera línea de defensa contra agentes patógenos (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.7).

Fisiopatología del aumento de tamaño — tres mecanismos, en orden de frecuencia (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.7; Meneghello, Cap. 289, p.1631):

1. Proliferación de linfocitos e histiocitos intrínsecos en respuesta a la estimulación antigénica → es la causa más frecuente. Es un hecho fisiológico transitorio: cesa cuando el antígeno es removido. Si el antígeno persiste (p. ej. un parásito intracelular de larga sobrevida), el ganglio se mantiene crónicamente agrandado.
2. Proliferación patológica de las células ganglionares, neoplásica o no. La proliferación de histiocitos se ve en las histiocitosis, el linfoma de Hodgkin y las enfermedades de depósito de lípidos.
3. Infiltración por células extrínsecas: neutrófilos en las adenitis infecciosas, y células malignas en leucemias, neuroblastoma, rabdomiosarcoma y otras metástasis.

1.2. Distribución de los ganglios periféricos

Los ganglios linfáticos periféricos están concentrados en cinco regiones: la de la cabeza y el cuello, las dos axilares y las dos inguinales; además hay ganglios en las zonas epitrocleares y en los huecos poplíteos. La gran mayoría de los ganglios toracoabdominales están en el mediastino, los hilios pulmonares, cerca de los grandes vasos del abdomen y en los hilios viscerales (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.4).

1.3. Cabeza y cuello: la anatomía que hay que saber

El músculo esternocleidomastoideo (ECM) divide el cuello en dos triángulos, anterior y posterior (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.4).

• Grupos horizontales (en la unión cabeza-cuello): submentonianos, submaxilares, mandíbulo-faciales o bucales, parotídeos-preauriculares, mastoideos y occipitales. Drenan los tejidos superficiales de la cabeza, la mucosa oral, los tejidos endo y periodontales, las glándulas salivales y las mucosas oculares. Sus eferentes drenan en los ganglios cervicales profundos.
• Grupos verticales, dos:
• Cervical superficial o yugular externo (menor): sobre el ECM, a lo largo de la vena yugular externa. Drenan las parótidas y parte del pabellón auricular.
• Cadena cervical profunda (el conjunto más importante de la región): sigue el curso de la vena yugular interna; la mayoría está oculta por el ECM y se palpa en el triángulo posterior, a lo largo del borde posterior del músculo.
• Dentro de la cadena profunda, dos grupos anteriores:
• Ganglios tonsilares, amigdalinos o yugulodigástricos (subángulo-mandibulares), que reciben el drenaje directo de orofaringe y amígdalas palatinas y linguales. El PRONAP los llama "amígdalas externas" por lo constante de su participación en la patología orofaríngea (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.13).
• Ganglios yúgulo-omohioideos o escalénicos, inferiores y ocultos por el ECM.
• Supraclaviculares: pertenecen a las cadenas profundas, en la base del cuello por detrás de las clavículas. De notable importancia clínico-patológica (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.4).
• Retrofaríngeos de Gillette: pueden ser asiento de procesos infecciosos severos en los primeros años de vida (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.6).

Truco semiológico: comparar el espesor de ambos ECM visualmente o con palpación en pinza entre pulgar e índice flexionado, porque las adenomegalias profundas dan una clara sensación de "músculo engrosado" que no se aprecia del lado sano (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.4).

El PRONAP divide el cuello en tres zonas con distinta implicancia patológica: cervical anterior superior (mayoritariamente cadenas superficiales), cervical posterior superior y cervical inferior + hueco supraclavicular (estas dos últimas, cadenas profundas donde se resume la linfa de toda la cabeza y el cuello) (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.4-6).

1.4. Tabla de drenaje — qué ganglio drena qué

(PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, Cuadro 1, p.6-7)

Complementan este mapa dos precisiones semiológicas: los cervicales posteriores (borde posterior del ECM, por delante del trapecio) reciben aferencias del cuero cabelludo, el cuello, los ganglios axilares, los miembros superiores y la región pectoral; y los supraclaviculares reciben aferencias de cabeza, miembro superior, pared torácica, mama y cavidades torácica y abdominal (Argente-Álvarez, Semiología Médica 3ª ed., Cap. 26, p.275-276).

1.5. Ganglios profundos

Están en las cavidades viscerales y, salvo excepciones, no son evaluables en el examen físico; los de mayor significado clínico son los del hilio pulmonar, mediastínicos, intraabdominales, retroperitoneales y pélvicos. Los abdominales enfermos pueden deformar el abdomen o hacerse palpables cuando la masa adquiere volumen significativo o en pacientes delgados (Argente-Álvarez, Semiología Médica 3ª ed., Cap. 26, p.276-277). Las adenopatías hilio-mediastinales se ven en la Rx de tórax y en la TC; las abdominales, con ecografía o TC, y sólo por excepción se palpan (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.7).

1.6. Por qué el niño hace más adenopatías

La cantidad de tejido linfático es considerable al nacer, aumenta sostenidamente hasta la pubertad (por la frecuente exposición a diversos antígenos) y después tiene una reducción relativa (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.7). La mayor frecuencia infantil de adenopatías se debe a que hay más cantidad de tejido linfoide y mayor respuesta de éste a la inflamación que en la época adulta (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.1).

Los números lo confirman: hasta el 44% de los niños menores de 5 años que consultan presentan linfadenopatías, porcentaje que asciende al 64% cuando consultan por alguna enfermedad; la mayoría tienen entre 3 y 5 años (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.1).

2. Definiciones

2.1. Los tres términos

• Adenopatía / adenomegalia: el término se asocia habitualmente con el aumento de tamaño del ganglio linfático. Algunos autores consideran adenopatía a la que supera 1 cm de diámetro, y otros a cualquier ganglio visible o palpable, independientemente del tamaño (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.1).
• Linfadenitis / adenitis: adenopatía causada por el drenaje linfático del territorio donde asienta un foco inflamatorio, habitualmente local y bacteriano. Existe adenomegalia y sensibilidad local (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.2).
• El criterio operativo del PRONAP: "toda vez que el tamaño ganglionar no se corresponda con la localización y la edad del niño, se establece el diagnóstico de adenomegalia periférica y se impone buscar la causa" (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.7).

2.2. Qué tamaño es patológico según la cadena

El corte no es el mismo en todas las regiones. Es de lo primero que hay que memorizar.

Ganglio patológico según Meneghello — no es sólo el tamaño, confluyen varios elementos: tamaño > 2 cm, persistencia > 1 mes, crecimiento progresivo o múltiple, signos locales inflamatorios, ubicación supraclavicular, mediastínica o abdominal, fiebre asociada con compromiso del estado general, y su presencia en el período de recién nacido (Meneghello, Cap. 289, p.1631).

La presencia de estos criterios de patología no presupone la etiología: sólo indica la necesidad de evaluación (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.1).

2.3. Cuándo un ganglio palpable es normal en un niño

En lactantes, niños y adolescentes sanos es frecuente la palpación ganglionar en el cuello, las axilas y las ingles, con diámetros mayores máximos de 10 a 16 mm según la edad, la región y el autor que mida (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.9-10).

En cambio se debe considerar anormal la palpación de ganglios occipitales, mastoideos, preauriculares, mandíbulo-faciales o bucales, supraclaviculares, epitrocleares y poplíteos; aunque a veces se pueden hallar pequeños ganglios occipitales y retroauriculares en lactantes y niños sanos (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.10). Las occipitales, de hecho, se palpan hasta en el 5% de los niños sanos (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.5).

Meneghello lo dice de la forma más simple y más útil frente al paciente: "el primer elemento a considerar es si realmente existe una verdadera adenopatía, o si el ganglio que se palpa es normal en un niño con exagerada facilidad para percibirlo. No debe olvidarse que el ganglio, como órgano, ocupa un espacio físico y puede palparse sin ser patológico" (Meneghello, Cap. 289, p.1632).

2.4. Clasificación anatomopatológica (útil como marco conceptual)

A la anatomía patológica sólo será necesario recurrir ocasionalmente, pero permite identificar la causa según el tipo celular implicado (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.2):

3. Semiología del ganglio

3.1. Qué hay que consignar sí o sí en la historia clínica

Para la semiología de las adenomegalias hay que considerar: tiempo de evolución, localización y extensión, probable puerta de entrada, tamaño en sus diámetros mayor y menor, adhesión a planos superficiales y a planos subyacentes o profundos, compromiso de dos o más grupos ganglionares, pegote o maraña de nódulos (matted lymph nodes), consistencia, dolor, signos de flogosis, y reblandecimiento o fluctuación (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.10).

Meneghello agrega: tamaño, consistencia, renitencia, adherencia a planos profundos, dolor a la palpación y cambios en la piel local (temperatura y coloración); y dos maniobras que no se pueden saltear — examinar todos los lugares anatómicos accesibles para saber si la adenopatía es localizada, regional o generalizada, y determinar la presencia o ausencia de hepatomegalia o esplenomegalia (Meneghello, Cap. 289, p.1632).

La medición debe ser milimétrica, rigurosa y frecuente: es la única forma de comprobar el aumento o la disminución del tamaño y, por lo tanto, de valorar progresión o regresión. Si no se midió antes, es muy útil preguntar a la familia si notó cambios comparando con objetos de la vida diaria: garbanzo, aceituna, uva grande, nuez, pelota de ping-pong (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.14).

En la anamnesis hay que buscar dirigidamente (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.10; Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.6-7):

• Duración: < 15 días sugiere etiología inespecífica; > 15 días, etiología específica.
• Exposición a enfermedades infecciosas, en especial TBC (catastro familiar y de convivientes).
• Contacto estrecho con animales: gatos cachorros (rasguño, mordedura, lamida), cabras, vacas, conejos, ratas, roedores, garrapatas.
• Historia alimentaria: leche no pasteurizada, quesillos, carnes crudas o poco cocidas ("tártaros").
• Ectoparasitosis con impetiginización secundaria; lesiones cutáneas, traumatismos, problemas odontológicos o bucales.
• Inmunodeficiencias por HIV u otras congénitas o adquiridas.
• Respuesta a antibioticoterapia reciente: hay que valorar si el estado general y las adenopatías respondieron a un ATB adecuado, a la dosis correcta y durante 10 a 15 días.
• Historia previa de enfermedad maligna: estos pacientes casi invariablemente serán biopsiados para descartar o confirmar recurrencia.
• Estado de vacunación, incluso reciente (BCG); fármacos; viajes y zonas geográficas.
• Enfermedades sistémicas conocidas: artritis idiopática juvenil, lupus.

Y en cuanto a síntomas sistémicos: fiebre, infección respiratoria alta, inapetencia, palidez, astenia, descenso de peso, artralgias, dolor óseo, erupción localizada o generalizada, esplenomegalia, hepatomegalia, sudoración sin fiebre, mialgias y compromiso vecino al sitio de la adenopatía (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.10).

3.2. Tabla comparativa: patrón benigno vs. sospechoso de malignidad

(PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.13-14 y p.23; Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.4 y p.7)

Dos advertencias que la cátedra subraya y que conviene no perder de vista:

1. El tamaño ganglionar no es un parámetro seguro para el diagnóstico precoz de enfermedad maligna, salvo que ocurra un rápido agrandamiento en una a tres semanas y en ausencia de signos inflamatorios (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.14).
2. Las adenopatías neoplásicas subagudas pueden "crecer" lentamente; la ausencia de síntomas sistémicos y el buen estado general pueden resultar malos indicadores de presunta benignidad. En la serie del Garrahan, 10 de 18 pacientes con linfoma estaban asintomáticos (7 Hodgkin, 3 no Hodgkin) (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.12).

Complementariamente, en semiología general: las adenomegalias neoplásicas suelen ser indoloras, duropétreas y adheridas entre sí, a planos profundos y/o a la piel; las infecciosas pueden tener cambios inflamatorios en la piel, son dolorosas y a veces supuran; y las linfomatosas son por lo general simétricas, de consistencia firme "en goma de borrar", indoloras y móviles (Argente-Álvarez, Semiología Médica 3ª ed., p.1396) (texto de semiología general, orientado al adulto).

4. Clasificación

4.1. Según la extensión (PRONAP: tres divisiones)

(PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.9)

Ojo con la definición de generalizada: hay una discrepancia menor entre las fuentes. El PRONAP dice "más de dos regiones no contiguas" (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.9), mientras que Arch Argent dice "dos o más regiones ganglionares no contiguas" (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.2) — este último es el criterio de ≥ 2 cadenas no contiguas, que es el más difundido. Harrison, en adultos, exige tres o más regiones anatómicas (Harrison Manual, Cap. 44, p.207-208) (fuente de adulto). En el examen conviene responder ≥ 2 regiones no contiguas y aclarar que el PRONAP usa "más de dos".

El sentido clínico de la distinción: una adenopatía localizada representa, con cierta regularidad, la manifestación clínica de un proceso patológico local, porque el sistema linfático tiene áreas de drenaje específicas; las generalizadas corresponden generalmente a enfermedades sistémicas (Meneghello, Cap. 289, p.1632; Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.2). Y algo contraintuitivo pero importante: "el diagnóstico etiológico de las adenopatías generalizadas es más fácil de realizar que el de la localizada" (Meneghello, Cap. 289, p.1632).

4.2. Según el tiempo de evolución

(PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.15; Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.6; Meneghello, Cap. 289, p.1631-1632)

Meneghello matiza el extremo crónico: una adenopatía sin variación por un año hace poco probable una lesión maligna; en cambio, si fue mayor y tiende a disminuir, corresponde a una adenitis en regresión (Meneghello, Cap. 289, p.1632).

Y la contracara, que es el mensaje de fondo del capítulo del PRONAP: "no se deben esperar largas evoluciones para sospechar enfermedades serias o progresivas" — se demostró en 8 pacientes con adenopatías linfomatosas de más de tres meses de evolución, de los cuales 3 con Hodgkin y asintomáticos ya tenían enfermedad diseminada (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.15).

5. Etiología

5.1. Frecuencia real en pediatría — el orden que importa

En el niño, el 80% de las etiologías son de causa inflamatoria o infecciosa, lo que contrasta claramente con el adulto, en quien la etiología neoplásica ocupa alrededor del 60% de los casos (Meneghello, Cap. 289, p.1632).

Jerarquía etiológica en pediatría (Meneghello, Cap. 289, p.1631):

1. Inflamatoria (aumento de volumen fisiológico por producción de anticuerpos) — la más frecuente.
2. Infecciosa — que puede ser la continuación patológica de la anterior.
3. Neoplásica.
4. Enfermedad inmunitaria y fármacos.
5. Masas no linfáticas (no son adenopatías, pero son el diagnóstico diferencial obligado).
6. Otras / misceláneas (depósito, granulomatosa crónica, Kikuchi-Fujimoto, PFAPA).

Dentro de las benignas, el mayor número corresponde a las adenopatías inespecíficas, de etiología viral o por bacterias comunes; estas últimas causan la adenitis aguda, que cursa con signos de flogosis, supuración hasta en un tercio de los casos, y a veces con participación de los tejidos blandos vecinos (celulitis periganglionar o adenoflemón). La resolución de las adenopatías inespecíficas es habitualmente favorable y completa en 4 a 6 semanas (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.8-9).

Datos epidemiológicos de referencia (sesgados por ser de hospital de tercer nivel): en hospitales de referencia, de cada 7 niños con masas en el cuello, una será maligna; y 1 de cada 6 niños hospitalizados con linfoadenopatías cervicales tendrá un tumor maligno. En el estudio del Hospital Garrahan, el 82,2% correspondió a adenopatías benignas —porcentaje seguramente mucho mayor en la práctica diaria— y el 12,7% a enfermedades neoplásicas (1 de cada 8 pacientes) (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.8).

5.2. Infecciosas

Virales — la causa más común de adenopatías; localización más frecuente cervical bilateral, aunque pueden ser generalizadas. Los ganglios reaccionan con hiperplasia del tejido linfático; la evolución es benigna y autolimitada. Las IRA virales cursan con adenopatías bilaterales, pequeñas, no pegoteadas, móviles, blandas y sin signos inflamatorios (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.16).

Agentes: enterovirus, adenovirus, influenza, herpes simple, herpesvirus 6; rubéola y parotiditis (clásicos, hoy disminuidos por vacunación sistemática); VEB y CMV (más como subagudas); varicela, sarampión, coxsackie, HIV (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.2; PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.8).

Cuadros virales con impronta ganglionar propia (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.16-17): - Gingivoestomatitis herpética: fiebre, úlceras bucales, eritema gingival; ganglios submentonianos y submaxilares, pequeños, dolorosos y a veces persistentes. La infección herpética ocular puede dar adenopatía preauricular. - Fiebre faringoconjuntival por adenovirus: conjuntivitis folicular con fiebre y faringitis; adenopatías cervicales, preauriculares y a veces generalizadas con hepatoesplenomegalia. - Mononucleosis infecciosa: las adenopatías cervicales son un hallazgo prominente; la hiperplasia ganglionar y del anillo de Waldeyer puede llegar a dificultar la respiración y aun la deglución; se completa con fiebre, faringoamigdalitis y espleno-hepatomegalia. CMV puede dar un cuadro similar.

Bacterianas piógenas — Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes son responsables del 40-80% de las adenitis cervicales agudas unilaterales (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.2-3). Anaerobios en escolares y adolescentes con patología odontológica (se aíslan hasta en un 38% de los aspirados ganglionares). Streptococcus agalactiae produce el síndrome celulitis-adenitis del recién nacido y lactante pequeño (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.3).

Micobacterias: - M. tuberculosis — ver 6.1.4. - Micobacterias no tuberculosas (MAC, M. scrofulaceum) — ver 6.1.4. - Vacuna BCG ("becegeítis") — ver 6.5.

Bartonella henselae (enfermedad por arañazo de gato) — ver 6.1.4. Meneghello subraya el definitivo aumento en el diagnóstico de esta causa desde el desarrollo de la serología específica (Meneghello, Cap. 289, p.1631).

Parasitarias: toxoplasmosis (ver 6.1.4), toxocariasis, enfermedad de Chagas (adenopatía preauricular tras picadura de vinchuca en región palpebral), pediculosis (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.8; Meneghello, Cap. 289, p.1631-1632).

Espiroquetas: sífilis primaria (localizada) y secundaria (generalizada); leptospirosis (Meneghello, Cap. 289, p.1631).

Micosis: blastomicosis, histoplasmosis, esporotricosis (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.8).

Otras zoonosis: tularemia (Francisella tularensis, liebres y afines), peste bubónica (Yersinia pestis, roedores), brucelosis (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.3; Meneghello, Cap. 289, p.1632).

5.3. Neoplásicas

Los tumores malignos se desarrollan en cabeza y cuello hasta en un 25% de los casos. En los primeros 6 años de vida predominan neuroblastoma, leucemia, linfoma no Hodgkin y rabdomiosarcoma; posteriormente, los linfomas. La enfermedad de Hodgkin presenta adenopatías cervicales hasta en el 80-90%, frente al 40% del linfoma no Hodgkin (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.4).

Meneghello aporta un matiz de patrón: en las neoplasias las enfermedades se presentan con adenopatías generalizadas; constituyen excepción el linfoma de Hodgkin y las metástasis ganglionares del neuroblastoma y del rabdomiosarcoma (Meneghello, Cap. 289, p.1631).

Metástasis posibles: carcinoma tiroideo (cervical), neuroblastoma (cervical y mediastinal), rabdomiosarcoma (cervical y mediastinal), carcinoma nasofaríngeo (cervical) (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.9).

Leucemia linfoblástica aguda: puede presentarse con adenopatías regionales o generalizadas, aunque se suele sospechar por compromiso del estado general, fiebre, palidez, petequias o púrpura, dolor óseo, esplenomegalia y hepatomegalia, aun en ausencia de adenopatías (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.20).

Histiocitosis: incluye la de células de Langerhans, el síndrome hemofagocítico y la histiocitosis maligna. Síndromes linfoproliferativos: el postrasplante y el ligado al sexo asociado a EBV (Meneghello, Cap. 289, p.1631).

5.4. Inmunológicas / inflamatorias

Artritis reumatoidea juvenil (AIJ), lupus eritematoso sistémico y enfermedad del suero producen adenopatías generalizadas (Meneghello, Cap. 289, p.1631). También dermatomiositis (Meneghello, Cap. 295, p.1673). En el adulto, las adenopatías aparecen en aproximadamente el 50% de los pacientes con LES; en general blandas e indoloras, cervicales, axilares o inguinales, y suelen aparecer al diagnóstico o durante las exacerbaciones (Farreras 2020, Sec. XIV, p.1808) (fuente de adulto).

Enfermedad de Kawasaki: debe tenerse en cuenta en menores de 5 años con adenopatía cervical aguda unilateral, en especial si presentan fiebre de al menos 5 días, rash cutáneo, conjuntivitis, mucositis o descamación posterior de palmas y plantas (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.3-4). Es el llamado síndrome mucocutáneo con adenopatías; sus complicaciones (aneurismas coronarios, miocardiopatía, fallo cardíaco, arritmias) pueden ser causa de mortalidad (3% de los casos), y el tratamiento se basa en inmunoglobulina en altas dosis (2 g/kg en una única administración de 12 h) junto con AAS (80-100 mg/kg/día, máximo 4 g, en cuatro dosis) (Farreras 2020, Cap. 214, p.1808-1809) (fuente de adulto describiendo una enfermedad pediátrica).

Otras: vasculitis, sarcoidosis, inmunodeficiencias primarias, enfermedad de Castleman, síndrome PFAPA (fiebre periódica con estomatitis aftosa, faringitis y adenitis; causa desconocida, no corresponde a una neutropenia cíclica), enfermedad de Kikuchi-Fujimoto (adenitis necrosante histiocítica, autolimitada, puede confundirse con neoplasia) (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.9; Meneghello, Cap. 289, p.1631).

5.5. Medicamentosas

Es una patología rara; las más citadas son difenilhidantoína (fenitoína) y carbamazepina (Meneghello, Cap. 289, p.1631). La lista de Arch Argent para adenopatías generalizadas incluye además alopurinol, atenolol, captopril, cefalosporinas, penicilina e hidralazina — y remarca que la toma de medicación es una causa importante, incluso con fármacos tan comunes como penicilina o cefalosporinas (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.6-7).

En adultos, estos fármacos pueden producir una enfermedad del suero con fiebre, artralgias, erupción cutánea y adenopatías generalizadas, que desaparece al retirar el fármaco; la difenilhidantoína, en cambio, produce adenopatías generalizadas sin síntomas acompañantes (Farreras 2020, Sec. XIV, p.1808) (fuente de adulto).

5.6. Por depósito (tesaurismosis)

Enfermedad de Gaucher (cerebrósidos) y enfermedad de Niemann-Pick (esfingomielina), por depósito reticulohistiocitario; dan adenopatías generalizadas (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.2 y p.6; Meneghello, Cap. 295, p.1673).

5.7. Tabla-resumen por localización (Cuadros 2 y 3 del PRONAP)

(PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, Cuadros 2 y 3, p.8-9; modificado de Kelly CS & Kelly RE, Pediatr Clin North Am 1998)

6. Adenopatía localizada — abordaje por región

Las más frecuentes son las cervicales. La localización es un aspecto fundamental relacionado con el pronóstico: las supraclaviculares son malignas hasta en un 75% de los casos (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.2).

6.1. Cervicales — la más frecuente

La región cervical ocupa el primer lugar en frecuencia de localización y la etiología más común es la infecciosa aguda; la causa infecciosa más frecuente es viral (Meneghello, Cap. 289, p.1632). En la serie del Garrahan, el compromiso cervical estuvo presente en el 77% del total de pacientes (73% de las benignas y 95% de las neoplásicas) (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.12).

Los ganglios cervicales reciben el drenaje linfático de lengua, oído externo, glándula parótida y estructuras profundas del cuello (laringe, faringe, tiroides, tráquea) (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.2). Por eso, ante una adenopatía cervical, el examen de piel, cuero cabelludo, pabellones y conductos auditivos, nariz y fosas nasales, mucosa bucal, encías, dentadura, zona amigdalina y faríngea debe ser cuidadoso, buscando el foco infeccioso que estará en relación con la ubicación del ganglio (Meneghello, Cap. 289, p.1632). Detalle poco recordado: el uso de aros de metales no nobles produce una reacción alérgica en el orificio del lóbulo que se puede sobreinfectar, con adenopatía cervical y reacción cutánea a veces poco evidente (Meneghello, Cap. 289, p.1632).

Se reconocen cuatro grupos según lateralidad y evolución (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.2):

6.1.1. Aguda bilateral — la más frecuente

Etiología principal: cuadro viral de vías respiratorias altas (enterovirus, adenovirus, influenza, herpes simple, HHV-6). Agentes menos frecuentes: Mycoplasma pneumoniae y S. pyogenes.

Clínica: adenopatías pequeñas, renitentes, móviles, sin eritema ni calor en la piel suprayacente. Suele haber ambiente epidemiológico catarral familiar o escolar y síntomas como odinofagia o rinorrea.

Evolución: proceso autolimitado, aunque puede persistir varias semanas. Tratamiento conservador (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.2).

6.1.2. Aguda unilateral — la adenitis bacteriana aguda

Etiología: Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes, responsables del 40-80% de los casos. En recién nacidos y lactantes la causa más común es S. aureus; los más pequeños (edad promedio 5 semanas) pueden padecer el síndrome adenitis-celulitis por estreptococo del grupo B, de comienzo abrupto, con fiebre, rechazo del alimento, irritabilidad, edema, eritema y dolor facial o submandibular; es común la otitis media ipsilateral y se registra bacteriemia en el 94% de los lactantes (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.2-3; PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.17).

Clínica: puede haber fiebre o afectación del estado general. Tamaño 3-6 cm, movilidad escasa, signos evidentes de inflamación (dolor, calor y rubor) y muchas veces tinte eritematoso. Hasta un tercio de los casos presenta fluctuación y requiere drenaje quirúrgico (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.3); el PRONAP registra reblandecimiento y fluctuación entre el 25% y el 35%, con predominio de la etiología estafilocócica (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.17).

Antecedentes útiles: dolor de garganta o IRA previos; al examen, impétigo, faringitis, otitis supurada, pediculosis. Si la infección es de origen dentario suele ser por anaerobios y las adenomegalias son grandes (hasta 6 cm), casi siempre con flogosis y a veces con celulitis periganglionar o adenoflemón (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.17).

Por la clínica es difícil distinguir la etiología; la más frecuente es la estafilocócica, aunque el estreptococo puede predominar en niños mayores y adolescentes. El material para cultivo se obtiene por punción o drenaje, y el aislamiento del germen es más difícil si se administraron ATB previos (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.17).

Complicaciones (infrecuentes pero severas): bacteriemia, focos metastásicos bacterianos, tromboflebitis yugular, embolias sépticas pulmonares y encefálicas, abscesos mediastinales, pericarditis purulenta y ruptura de la carótida (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.17).

Compromiso vecino: el dolor y la contractura muscular producen dificultad para mover el cuello o tortícolis, falso trismus o dificultad para mover los miembros; son situaciones transitorias que se resuelven al controlar la infección y tienen valor para el diagnóstico diferencial (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.12).

Algoritmo de la adenopatía localizada aguda (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, Tabla 2, p.3): - Adenopatías indoloras, bilaterales, de pequeño tamaño, con síntomas infecciosos locales → probable adenopatía reactiva o vírica → tratamiento sintomático. - Adenopatía unilateral, caliente, hipersensible, con fiebre y eritema → probable adenopatía bacteriana → tratamiento empírico ± drenaje; si la evolución es desfavorable → pruebas complementarias → tratamiento específico.

6.1.3. Subaguda / crónica bilateral

Causadas por VEB y CMV. Cuadro mononucleósico clásico: adenopatías, fiebre, faringitis, cansancio y hepatoesplenomegalia. La faringitis del VEB es exudativa y la del CMV, característicamente, no lo es. Las adenopatías suelen situarse en el cuadrante cervical posterior, aunque hasta en un 90% de los casos son generalizadas (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.4).

Sólo suelen precisar tratamiento antiinflamatorio. El compromiso de la vía aérea por la inflamación ganglionar podría requerir un ciclo de corticoides, pero deben evitarse si se desconoce la etiología, por la posibilidad de enmascarar o retrasar el diagnóstico histológico de una leucemia o linfoma (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.4).

HIV, Toxoplasma gondii y Treponema pallidum pueden dar este cuadro, aunque suelen asociarse con adenopatías generalizadas (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.4).

6.1.4. Subaguda / crónica unilateral — el grupo que exige más

"La adenopatía cervical que produce dificultades diagnósticas es la que lleva dos o más meses sin aparente modificación." Hay que pensar en adenopatía infecciosa subaguda o crónica, en adenopatía neoplásica y en masas no linfáticas. En nuestro medio: Bartonella, TBC, micobacterias atípicas, toxoplasmosis y sífilis primaria. También puede tratarse de un linfoma, y en especial el Hodgkin puede presentarse con una adenopatía única; las enfermedades malignas producen adenopatías estables y con tendencia al crecimiento en el tiempo (Meneghello, Cap. 289, p.1632).

a) Enfermedad por arañazo de gato (Bartonella henselae)

Zoonosis por bacilo gramnegativo, adquirida por rasguño, mordedura o lamida de gatos, habitualmente cachorros (95% de los casos); muy rara vez por perros u otros animales. El sitio del inóculo (piel, mucosa ocular o bucal) se halla en un 60% de los pacientes; la lesión cutánea inicial aparece entre 5 y 10 días del inóculo: pápula dura → pústula → costra (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.18). Arch Argent la reporta en el 70% de los casos (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.4).

Adenopatía: aparece entre 1 y 8 semanas después (PRONAP 2002, p.18) / 5 a 50 días tras la inoculación (Arch Argent, p.4) / 2 a 6 semanas (Meneghello, Cap. 289, p.1632). Se vuelve caliente, levemente eritematosa y sensible, de 1,5 a 5 cm. Distribución según Meneghello: 46% extremidad superior, 35% cabeza y cuello, 17% extremidad inferior. Los ganglios axilares y cervicales son los más afectados, y suelen pertenecer a un solo grupo ganglionar (PRONAP 2002, p.18).

Supuración: 10-15% (Arch Argent, p.4) / 10-30% con signos inflamatorios francos y áreas de fluctuación (PRONAP, p.18). Si necesita drenaje, es obligatorio hacerlo por punción y aspiración (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.18).

Síntomas generales: fiebre, cefalea y malestar general hasta en el 30%. Compromiso extraganglionar: síndrome oculoglandular de Parinaud (conjuntivitis granulomatosa con adenopatía preauricular y a veces submaxilar), en 5-10% de los pacientes; también hepatitis granulomatosa, exantema, compromiso del SNC (cefalea, letargia, convulsiones) y lesiones osteolíticas (PRONAP 2002, p.18; Meneghello, Cap. 289, p.1632).

Evolución y tratamiento: enfermedad autolimitada, de 1 a 3 meses (por excepción hasta un año). La antibioticoterapia puede acortar el curso y prevenir la supuración; el tratamiento no está bien estandarizado: la rifampicina (10-20 mg/kg/día) es apropiada por su excelente penetración tisular (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.4). El diagnóstico suele hacerse por antecedentes y clínica; las pruebas serológicas se reservan para los cuadros dudosos y complicados. Si se biopsia, la escisión debe ser completa para evitar supuración crónica y cicatrización tórpida (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.18).

b) Adenopatía tuberculosa

"Su posible diagnóstico debe estar siempre en la mente del médico, toda vez que esté frente a adenomegalias de evolución subaguda o crónica." La linfoadenopatía es una forma extrapulmonar grave de TBC, que puede cursar con escasez de síntomas constitucionales (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.19). Es, de hecho, la localización extrapulmonar más frecuente de la tuberculosis, y generalmente resulta de la extensión desde los ganglios paratraqueales (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.4).

Clínica: localización cervical preponderante (ganglios amigdalinos, submaxilares y supraclaviculares); puede haber compromiso bilateral y en 10-20% de los casos adenopatías generalizadas. El crecimiento no suele ser rápido; si se afectan varios nódulos vecinos pueden formarse pegotes o marañas. La evolución es indolora, la piel que los cubre a veces se torna violácea y pueden formarse fístulas cutáneas (escrófula o escrofuloderma) (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.19).

Estudios: la Rx de tórax muestra compromiso hiliomediastinal y/o parenquimatoso pulmonar hasta en el 70% o más de los casos; la PPD 2 UT es habitualmente positiva; se impone la baciloscopía de esputo o lavado gástrico en tres muestras seriadas con posterior cultivo. La búsqueda del foco bacilar debe ser insistente e incansable (catastro familiar, convivientes, contactos) (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.19).

Tratamiento: combinado con isoniacida ("nicotibina") + rifampicina durante nueve meses, más pirazinamida o etambutol por dos meses (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.19). Arch Argent advierte que la respuesta al tratamiento específico es escasa y con frecuencia requiere tratamiento quirúrgico (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.4).

c) Micobacterias no tuberculosas (MAC, M. scrofulaceum)

Producen adenopatías en niños inmunocompetentes generalmente menores de 5 años. Firmes, no dolorosas, aumentan de tamaño con las semanas y generalmente miden menos de 4 cm. La fiebre, el dolor o la sensibilidad son infrecuentes. La piel suprayacente adquiere tinte violáceo y se vuelve apergaminada; en ocasiones terminan con supuración y fístulas crónicas (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.4).

Tratamiento: la biopsia escisional confirma el diagnóstico y es el tratamiento de elección, por su mejor tasa de curación y resultados estéticos. El drenaje está contraindicado por la elevada probabilidad de fistulización crónica. Si la resección completa es imposible: macrólido (azitromicina 5 mg/kg/día en una toma, o claritromicina 15 mg/kg/día cada 12 h) + antimicobacteriano (rifabutina 5 mg/kg/día o etambutol 15 mg/kg/día), con posterior curetaje (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.4).

El PRONAP agrega que son muy infrecuentes en nuestro medio y que su diagnóstico obliga a buscar infección por HIV concomitante; tamaño de 3 a 5 cm, piel que se torna rosada y se adelgaza, fluctuación en el 50% y drenaje espontáneo en el 10%; PPD puede ser negativa o positiva y la Rx de tórax es normal — dato clave para el diferencial con TBC. Se indica resección quirúrgica total (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.19).

d) Linfoadenopatía toxoplásmica

Contagio por deyecciones de gatos (sobre todo cachorros, que tras ingerir carne cruda eliminan hasta diez millones de quistes por día durante una a tres semanas) y por carnes crudas o poco cocidas y leche mal procesada (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.19).

La mayoría de los niños y adolescentes inmunocompetentes permanecen asintomáticos. Hasta el 10% presenta un cuadro inespecífico y autolimitado, cuya manifestación más frecuente son adenopatías cervicales bilaterales o generalizadas, no siendo rara la localización occipital y mastoidea. Los ganglios son sólidos, no pegoteados entre sí, de tamaño intermedio (rara vez llegan a 4 cm), pueden ser dolorosos pero no supurativos. Evolución subaguda o crónica; algunos nódulos pueden palparse hasta un año (a veces se achican y se agrandan) (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.19-20).

Puede acompañarse de fiebre, cefalea, astenia, rigidez de nuca, tortícolis, mialgias, artralgias, exantema maculopapular que respeta palmas y plantas, hepatomegalia y hepatitis. Entre el 1 y el 10% de los casos adquiridos desarrolla coriorretinitis, habitualmente unilateral, que obliga a tratamiento (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.20).

Advertencia importante: la serología debe hacerse en laboratorios de referencia; las pruebas de IgM e IgG pueden requerir varios paneles y dobles muestras pareadas, son de alto costo y difíciles de interpretar. Debido a la evolución prolongada de las adenopatías toxoplásmicas, se corre el riesgo de soslayar enfermedades serias y progresivas a la espera de resultados serológicos (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.20). El propio PRONAP ilustra este error con un caso: una nena de 4 años con adenomegalia submaxilar creciente en la que una hemaglutinación indirecta 1/250 (mera "cicatriz serológica") motivó un mes de tratamiento inútil; a los seis meses la biopsia informó enfermedad de Hodgkin (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.23 y p.27-28).

6.2. Occipitales

Drenan la zona posterior de la cabeza. Corresponden a dermatitis seborreica, tiñas del cuero cabelludo, pediculosis capitis, pequeñas erosiones, o infecciones sistémicas como rubéola o exantema súbito (roséola infantum). Se palpan hasta en el 5% de los niños sanos (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.4-5; Meneghello, Cap. 289, p.1632).

6.3. Preauriculares y submaxilares

Preauriculares: drenan conjuntiva ocular, piel de la mejilla, párpados y región temporal. Blefaritis, conjuntivitis o síndrome oculoglandular; gérmenes más frecuentes adenovirus y Chlamydia trachomatis (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.5). En nuestro medio, una causa importante es la enfermedad de Chagas: la picadura de vinchuca es frecuente durante la noche en la región palpebral, donde aparecen signos inflamatorios y luego la adenopatía preauricular; orientan el antecedente de zona endémica y casa de barro con ramas en la techumbre (Meneghello, Cap. 289, p.1632).

Submaxilares: infecciones dentarias, gingivoestomatitis, faringitis, mucositis labial o acné facial (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.5). La adenopatía submaxilar en el ángulo mandibular es una de las más comunes: es tributaria de la amígdala y su crecimiento se relaciona con patología amigdalina y faríngea; si es bilateral, a veces debe diferenciarse de parotiditis (Meneghello, Cap. 289, p.1632).

6.4. Supraclaviculares — bandera roja anatómica

Relacionadas con procesos malignos hasta en el 75% de los casos. La localización derecha se asocia a procesos mediastínicos o pulmonares; la izquierda (nódulo de Virchow), a procesos abdominales, sobre todo linfomas. También pueden afectar esta región TBC, histoplasmosis y coccidioidomicosis (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.5).

Meneghello lo explica anatómicamente: en la región supraclavicular, el lado derecho es tributario del pulmón y el mediastino; el compromiso izquierdo, por su proximidad al conducto torácico linfático, se asocia con patologías abdominales. Y agrega la sentencia que hay que memorizar: "las adenopatías supraclaviculares, mediastínicas, mesentéricas, ilíacas y pelvianas siempre representan enfermedades graves que afectan al organismo en su totalidad" (Meneghello, Cap. 289, p.1633).

En la serie del Garrahan, sobre 25 pacientes con adenopatías cervicales inferiores-supraclaviculares, hubo 52% de cánceres y 20% de enfermedades progresivas; en dos series de biopsias, esta localización correspondió a 40% de linfomas + 60% de enfermedades granulomatosas en una, y a 61% de neoplasias en la otra (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.12-13).

La excepción existe: es posible una localización supraclavicular de adenopatías benignas por arañazo de gato, en adenitis inespecífica, en cuadros generalizados de origen viral o asociados a toxoplasmosis (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.13). Y una becegeítis, si la BCG se aplicó muy cerca del hombro, puede dar compromiso subclavio o supraclavicular (PRONAP 2002, p.18; Meneghello, Cap. 289, p.1633).

6.5. Axilares y epitrocleares

Axilares: recogen la linfa de extremidad superior, pared torácica y mama. Causas más frecuentes: enfermedad por arañazo de gato, vacunaciones recientes (en especial BCG), brucelosis, artritis idiopática juvenil y linfomas no Hodgkin (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.5).

Meneghello ordena el razonamiento por edad: en el lactante, la adenopatía axilar con alta probabilidad corresponde a una becegeítis (debe estar la cicatriz de la vacunación). En el preescolar y el escolar corresponde a una patología de la extremidad superior, que debe examinarse con cuidado buscando espinas, astillas de madera, infección cutánea local. Una lesión papular o pustulosa con adenopatía local debe hacer pensar en zoonosis (Bartonella, tularemia, peste bubónica). En la pubertad puede confundirse con hidrosadenitis (inflamación de una glándula sudorípara axilar por el uso de antisudoral local); también puede ser metástasis de un rabdomiosarcoma de la extremidad superior (Meneghello, Cap. 289, p.1633).

Becegeítis: del 0,1 al 1% de los receptores inmunocompetentes de la vacuna presentan ulceración cutánea y/o adenitis regional; la adenopatía aparece entre 1 y 3 meses de recibida la vacuna (puede detectarse a lo largo de todo el primer año). Ganglio axilar o vecino, sólido, duro-elástico y no doloroso, de evolución subaguda o crónica; el aumento de tamaño se acompaña de coloración violácea y adherencia a la piel, que se adelgaza, se fistuliza y evacua caseum durante varias semanas, logrando la curación espontánea. Sólo excepcionalmente (3-4 cm, sin fistulizar, con depósito de calcio) y por razones estéticas puede ser necesaria la extirpación (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.18-19).

Epitrocleares: asociadas a heridas o abrasiones en mano o antebrazo; la biopsia muestra hiperplasia inespecífica sin signos de malignidad (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.6). Dato del PRONAP: sobre el conjunto de tres series de adenopatías axilares, epitrocleares e inguino-femorales, sólo las epitrocleares estuvieron libres de enfermedad seria o progresiva (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.13). En general, las adenopatías regionales axilares, epitrocleares e inguino-femorales suelen ser benignas (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.13).

6.6. Mediastínicas

Reciben la linfa de pulmón, corazón, timo y esófago. Escapan a la palpación, pero pueden manifestarse por tos, sibilancias, disfagia, hemoptisis por erosión de la vía aérea, atelectasias, sintomatología neurológica y obstrucción de los grandes vasos, como la vena cava superior, con compromiso vital (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.5).

La enfermedad pulmonar aguda conlleva adenopatías leves y transitorias, en general no visibles. Las visibles suelen responder a neoplasias o infecciones crónicas: en el mediastino anterior, leucemias y linfomas; en el posterior, neuroblastoma. Infecciones crónicas: tuberculosis, fibrosis quística, histoplasmosis, coccidioidomicosis y sarcoidosis (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.5-6).

Meneghello agrega el mediastino medio: linfomas, adenopatías infecciosas (p. ej. TBC), quistes pericárdicos, quistes broncogénicos, lesiones esofágicas y hernias del agujero de Morgagni (Meneghello, Cap. 295, p.1673).

Síndrome de vena cava superior / síndrome de mediastino superior (en niños ambos términos son sinónimos): tos, disnea, disfonía, ortopnea y dolor torácico, que se agravan en posición supina o en flexión; cefalea, confusión y alteraciones visuales por hipoxia; al examen, edema, plétora y cianosis de cara, cuello y extremidades superiores, con circulación colateral en el tórax, más diaforesis, sibilancias y estridor.

Una masa mediastínica, y muy especialmente cuando cursa con síndrome de vena cava superior, debe ser considerada una urgencia oncológica. El paciente no debe ser sedado para exámenes o procedimientos sin una evaluación anestésica adecuada, ya que puede sufrir un colapso irreversible de la vía aérea (Meneghello, Cap. 295, p.1673).

6.7. Abdominales y pélvicas

Suelen diagnosticarse por estudios de imagen, dado que no suelen ser palpables. Clínicamente se sospechan por abdominalgia, náuseas, vómitos, dolor de espalda, infecciones urinarias a repetición, estreñimiento, invaginación u obstrucción intestinal. Entran en el diagnóstico diferencial del abdomen agudo: en la adenitis mesentérica, la inflamación de ganglios ileocecales secundaria a procesos infecciosos de vías altas puede ser clínicamente indistinguible de una apendicitis. Otros procesos: fiebre tifoidea, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, linfomas, neuroblastoma o tumor de Wilms (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.6).

6.8. Inguinales, ilíacas y poplíteas

Inguinales e ilíacas: asociadas a lesiones o infecciones de extremidades inferiores y región genital, incluidas las enfermedades venéreas. Son palpables en niños sanos, aunque generalmente menores de 1-1,5 cm; las mayores de 3 cm suelen tener una etiología específica. Diagnóstico diferencial: ectopia testicular, hernias y lipomas (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.6). En la pubertad se agregan las infecciones de transmisión sexual que producen adenopatía inguinal grande de tipo inflamatorio: sífilis primaria, linfogranuloma venéreo y chancroide (Haemophilus ducreyi) (Meneghello, Cap. 289, p.1633).

Poplíteas: secundarias a infecciones de la piel y del tejido celular subcutáneo de la extremidad inferior (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.6).

6.9. Diagnóstico diferencial con masas no ganglionares

Las adenopatías, sobre todo cervicales, pueden confundirse con higromas quísticos, quistes branquiales, quistes tiroglosos, o quistes dermoides o epidermoides, especialmente si se infectan y simulan una adenitis bacteriana. Menos frecuentemente, con hematomas del ECM, glándulas salivales o patología tiroidea (nódulos, bocio) (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.8).

Las claves semiológicas de Meneghello (Meneghello, Cap. 289, p.1632):

El listado del PRONAP para masas congénitas de cabeza y cuello agrega fibromatosis del músculo ECM y quistes tímicos (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.16).

Un error de la práctica que el PRONAP señala expresamente: los ganglios tonsilares o subángulo-mandibulares pueden alcanzar tamaño considerable (adenitis aguda, TBC) y en ocasiones se los confunde con las glándulas parótidas, con el consiguiente retardo diagnóstico y riesgo para el paciente (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.13).

7. Adenopatías generalizadas

Suelen ser signo de enfermedad sistémica y, por lo común, junto al cortejo sintomático, se facilita el diagnóstico. Las causas más comunes son las infecciones virales, algunas bacterianas y la toxoplasmosis; con menor frecuencia, micosis, enfermedades inmunológicas, del tejido conectivo, vasculitis, hipersensibilidad a drogas, inmunodeficiencias y enfermedades de depósito (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.13).

Diagnóstico diferencial (Tabla 4 de Arch Argent, p.6-7):

Meneghello ordena el diferencial desde el examen físico (Meneghello, Cap. 289, p.1632):

• Causas infecciosas: será importante la presencia de exantemas (generalizados o regionales) y los antecedentes de la historia clínica.
• Enfermedades malignas: leucemias, linfomas y tumores que invaden la médula ósea se acompañarán de compromiso de otras series sanguíneas: anemia y trombopenia (equimosis o hemorragias). El compromiso de hígado y bazo es habitual. Puede haber signos de compromiso torácico o masa abdominal palpable.
• Enfermedades inmunológicas, fármacos y otras: en ese mismo orden, cada vez más infrecuentes.

Sobre HIV: forma parte del diagnóstico de un lactante o niño con adenopatías cervicales o generalizadas de evolución subaguda; por lo común se presentan asociadas a síntomas, signos o infecciones intercurrentes que permiten sospecharlo (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.13). En adultos, cerca del 75% de los infectados por HIV presenta adenopatías generalizadas persistentes durante más de 3 meses (Farreras 2020, Sec. XIV, p.1808) (fuente de adulto).

Dato tranquilizador del Garrahan: ninguno de los 9 pacientes de la serie con ganglios generalizados mostró enfermedad maligna o progresiva (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.13) — coherente con que las generalizadas suelen ser víricas.

Algoritmo ante linfadenopatía generalizada (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, Tabla 5, p.7):

• Si hay signos o síntomas que indiquen posible neoplasia maligna — signos de obstrucción de la vía respiratoria, síntomas generales prolongados, aumento de tamaño progresivo e indoloro → hemograma, bioquímica (con LDH, ácido úrico, fosfatasa alcalina, calcio y fósforo), radiografía de tórax, biopsia y estudios de médula ósea.
• Si no → hemograma, bioquímica, serología, pruebas reagínicas, ANA, radiografía de tórax, prueba de la tuberculina → tratamiento específico si procede.

8. Signos de alarma / banderas rojas

Los que obligan a estudiar sin demora:

Además, signos que en la serie del Garrahan aparecieron exclusivamente en los cánceres: síndrome de vena cava superior o síndrome mediastinal, dolor óseo, epistaxis, disnea, petequias, derrame pericárdico y derrame pleural (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.11-12).

Y la advertencia que corona todo: el 81% de los pacientes con adenopatías benignas y sólo el 50% de los que tenían cáncer u otras enfermedades serias tuvieron signos o síntomas sistémicos. El buen estado general no protege (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.12).

9. Exámenes complementarios

9.1. Primer escalón

"Se comienza por hemograma, eritrosedimentación (ERS), radiografía de tórax y PPD 2 UT; eventualmente se podrán solicitar ecografías y serologías. Estos estudios se solicitarán siempre teniendo en cuenta la anamnesis y el examen físico" (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.10).

Meneghello propone lo mismo en la consulta inicial: hemograma, velocidad de sedimentación, proteína C reactiva y cultivo de alguna lesión bucal, faríngea o cutánea (Meneghello, Cap. 289, p.1633).

Hemograma — puede ser orientador en adenitis inespecíficas (leucocitosis neutrófila), característico en algunas enfermedades virales (linfomonocitosis) o diagnóstico en la leucemia linfoblástica aguda. En la serie del Garrahan, menos de la mitad de los hemogramas presentaron alteraciones, y casi siempre los hallazgos fueron inespecíficos y poco útiles como único elemento diagnóstico, excepto en los 2 niños con LLA (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.15).

¿Cuándo pedirlo? A continuación de una buena historia clínica y un examen físico completo. Algunos autores lo piden de inmediato ante: adenomegalias de origen inexplicado, compromiso del estado general, hepatomegalia, esplenomegalia, anemia, hemorragias o sospecha de enfermedad maligna. Si esos signos no están, prefieren un período de observación de una a tres semanas con o sin antibióticos empíricos y evaluación continua (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.15).

ERS/VSG — "de escasa utilidad para diferenciar adenomegalias benignas de neoplásicas o de otras enfermedades progresivas. Es un análisis inespecífico y de beneficio limitado... y la ERS normal no excluye patología de significación, sea progresiva o maligna" (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.15). Aun así, su elevación figura entre las características clínico-analíticas de malignidad (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.4).

Rx de tórax — permite detectar adenopatías mediastinales e hiliares. En la serie del Garrahan se detectaron en 2 pacientes con TBC y 9 con linfomas; las adenopatías mediastinales e hiliares se asocian con frecuencia a adenomegalias cervicales inferiores-supraclaviculares. En una revisión de 239 pacientes biopsiados, el 77% de las 27 Rx patológicas correspondió a enfermedad seria y progresiva (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.15). Buscar dirigidamente la masa mediastinal.

PPD 2 UT + Rx de tórax si la orientación es TBC (Meneghello, Cap. 289, p.1633). Ojo: la sensibilidad del Mantoux es menor para micobacterias no tuberculosas (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.7).

9.2. Segundo escalón — según sospecha

Si la adenopatía cervical no impresiona como adenitis bacteriana o el niño está en medio hospitalario o es derivado para estudio (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.7):

• Hemograma, VSG, hemocultivo.
• Serología para virus, bacterias y gérmenes atípicos; exudado faríngeo para virus y bacterias.
• Bioquímica con PCR y pruebas de función hepática.
• Si se sospecha malignidad: LDH, ácido úrico, fosfatasa alcalina, calcio y fósforo.
• Pruebas específicas según sospecha: Paul-Bunnell o antígeno urinario de CMV.
• Cultivo del material purulento en caso de supuración espontánea o tras drenaje.

Meneghello agrega la lógica serológica: estudio de IgM específica para la hipótesis diagnóstica (todos los agentes del cuadro 289-2 disponen de esta prueba); VDRL o anticuerpos anti-HIV si la orientación es lúes o sida; ASO si se sospecha adenitis estreptocócica; y una perla — si el cuadro es compatible con mononucleosis pero la serología para EBV es negativa, debe considerarse la posibilidad de una toxoplasmosis adquirida. Si se sospecha enfermedad inmunológica: ANA, factor reumatoideo, complemento C3 y C4. Y según el hemograma, puede ser necesario un mielograma (Meneghello, Cap. 289, p.1633).

Precauciones con las serologías (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.16): el monotest se impone si se sospecha mononucleosis, pero puede ser negativo en la primera semana y tiene porcentajes variables de falsos negativos en menores de cuatro años — en esos casos, IgM contra la cápside viral. La serología para HIV se pide ante sospecha de esta infección y en todo paciente en quien se diagnostique tuberculosis o infección por micobacterias atípicas.

Médula ósea — el estudio se debe considerar en conjunto con el hematólogo y puede ser diagnóstico ante: adenopatías generalizadas con rápido aumento del tamaño sin causa aparente; petequias, púrpura o hemorragias; dolor osteoarticular; hepato y/o esplenomegalia (excluidas infecciones comunes); citopenias en sangre periférica; compromiso hilio-mediastinal o pleuro-pericárdico en la Rx (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.15-16). Arch Argent lo plantea igual: las citopenias no explicadas por infección vírica obligan a considerar el aspirado de médula ósea (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.8).

9.3. Imágenes

Ecografía ganglionar — "es un examen de gran ayuda en los aumentos de volumen superficiales: va a definir el órgano comprometido, si el ganglio es único o múltiple, el tamaño y presencia de tumefacción periférica, el contenido (sólido, líquido, homogeneidad) y la relación con estructuras vecinas. El estudio con Doppler indica la vascularización y su distribución, que podría distinguir una adenopatía antigua de una aguda todavía inflamada. Sin embargo, el examen no tiene especificidad y no puede descartar una neoplasia" (Meneghello, Cap. 289, p.1633). Arch Argent agrega que permite descartar otras estructuras, como quistes tiroglosos o branquiales (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.7-8).

El PRONAP es más restrictivo: "el pedido de ecografías debe estar fundamentado y no convertirse en un examen de rutina". La reserva para tres circunstancias (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.16): 1. Sospecha de tumoraciones o masas no ganglionares de origen congénito, en particular si están sobreinfectadas. 2. Grandes tumoraciones del área parotídea-submaxilar, donde es difícil diferenciar glándulas salivales, adenopatías, ganglios intraparotídeos y neoformaciones. 3. Para detectar supuración en adenitis agudas con corteza gruesa por gran reacción fibrosa, sin adherencia a planos superficiales, con mínimos signos de flogosis y ausencia de fluctuación (situación clínica infrecuente).

La ecografía abdominal difícilmente modifique el rumbo diagnóstico en adenomegalias periféricas: pueden o no detectarse ganglios abdominales tanto en enfermedades benignas como en neoplasias (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.16).

TC / RM — "tienen pocas indicaciones" (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.8). La TAC tiene indicación en adenopatías profundas y especialmente en las abdominales; la radiografía se usa solamente en el caso del tórax, para visualizar el mediastino (Meneghello, Cap. 289, p.1633).

9.4. Biopsia ganglionar

El punto más controvertido es cuándo realizarla (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.8).

Indicaciones de biopsia PRECOZ (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.8): - Síntomas sistémicos: fiebre de más de 7 días, sudoración nocturna o pérdida de peso mayor al 10%. - Adenopatías en neonatos. - Adenopatía supraclavicular: siempre debe realizarse biopsia.

Indicaciones menos urgentes (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.8): - Adenopatías con estudios etiológicos negativos, si a las 2 semanas el tamaño es mayor al inicial, no disminuye a las 4-6 semanas, no hay regresión total a las 8-12 semanas, o aparecen nuevos síntomas o signos. - Adenopatía supraclavicular o mediastínica. - Consistencia dura y adhesión a piel o tejidos profundos.

Criterios del PRONAP en el paciente asintomático —cuando los estudios previos no orientan ni hubo respuesta a una prueba terapéutica adecuada con antibióticos— (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.20): 1. Rápido aumento del tamaño ganglionar durante 2-3 semanas, en ausencia de signos de flogosis. 2. No se observa disminución de la adenopatía luego de 5-6 semanas. 3. No hay regresión al tamaño normal para la edad y el sitio, luego de 8-12 semanas de seguimiento estricto.

En el paciente sintomático, esos tiempos se acortan de acuerdo con la gravedad del cuadro. También está indicada la biopsia de las adenopatías con signos inflamatorios agudos que no responden a la antibioticoterapia adecuada. Todo esto se aplica tanto a adenopatías de un grupo o región como a las bilaterales, múltiples o generalizadas (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.20-21).

Qué ganglio elegir: el procedimiento de elección es la biopsia por excisión del ganglio o masa ganglionar de mayor tamaño. En pacientes con adenopatías múltiples o generalizadas, se deben biopsiar prioritariamente las de localización cervical inferior-supraclavicular, o en su ausencia otras cervicales (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.21). En el mismo sentido, en adultos se recomienda elegir supraclaviculares o laterocervicales en lugar de axilares o inguinales, donde las lesiones reactivas inespecíficas son mucho más comunes (Farreras 2020, Sec. XIV, p.1794 y p.1668) (fuente de adulto).

Por qué la PAAF no siempre alcanza

Se prefiere la biopsia a cielo abierto a la punción-aspiración con aguja fina (PAAF), ya que ofrece información tanto de la presencia de células anormales como de la arquitectura ganglionar, fundamental en el diagnóstico de los linfomas (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.8).

• PRONAP: "la punción con aguja fina de adenopatías sólidas, aun en manos experimentadas, puede tener valor limitado" (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.21).
• Meneghello: "no se recomienda la citología por aspiración sola por la falta de tejido estromal, el pequeño número de células presentes en el espécimen y la dificultad de clasificar el linfoma de Hodgkin en uno de los subtipos" (Meneghello, Cap. 298, p.1686).
• Farreras (fuente de adulto): el estudio citológico por PAAF "está formalmente desaconsejado para el diagnóstico de los cuadros adenopáticos, pues no permite un análisis detallado del ganglio, de su estructura y composición celular"; la escasez de material y la imposibilidad de valorar la estructura "provocan con frecuencia retrasos de diagnóstico que pueden ser importantes para la vida del paciente" (Farreras 2020, Sec. XIV, p.1794 y p.1668).

Cómo procesar el material (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.21): no contaminado y en fresco para microbiología (gérmenes comunes, micobacterias, hongos), citogenética y marcadores; y con adecuada fijación para histopatología (tinciones y marcadores). En adultos se agrega la utilidad de improntas ganglionares y citometría de flujo antes de fijar (Farreras 2020, Sec. XIV, p.1794) (fuente de adulto).

Advertencia sobre el resultado: "tanto el patólogo como el pediatra deben ser conscientes de que el diagnóstico de entidad específica basado en el estudio histológico a veces no puede ser posible en las adenopatías no neoplásicas. Habitualmente se necesita de la correlación clínica, las tinciones especiales y los estudios de laboratorio". Ante la menor duda, se debe pedir la revisión de los preparados o efectuar una nueva biopsia (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.21). Es exactamente lo que falló en el caso de la niña de 4 años cuya primera biopsia informó "hiperplasia reactiva" y la segunda, seis meses después, enfermedad de Hodgkin (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.27-28).

Situación especial — masa mediastínica: los pacientes con masas mediastínicas grandes corren riesgo de paro cardíaco o respiratorio durante la anestesia general o la sedación profunda. Debe usarse el procedimiento menos invasivo posible; en niños con adenopatía periférica es posible hacer la biopsia ganglionar bajo anestesia local y en posición vertical. Si no, biopsia con aguja guiada por TC con sedación leve y anestesia local. Si ningún procedimiento es viable por el riesgo anestésico, puede darse tratamiento preoperatorio con corticoides o radioterapia localizada, pero debe obtenerse una biopsia diagnóstica tan pronto como el riesgo haya pasado, porque compromete la posibilidad de un diagnóstico preciso (Meneghello, Cap. 298, p.1686 y p.1688).

10. Tratamiento y seguimiento

10.1. Adenitis bacteriana aguda — tratamiento ambulatorio

Duración media: 10 días (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.3). Se recomienda aplicar calor local y, si la adenopatía se abscedó y hay fluctuación, incisión y drenaje quirúrgico (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.3). La eventual rotación de la medicación quedará supeditada a la evolución y a los cultivos (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.17).

Si el foco es una infección piógena cutánea con adenitis en la zona de drenaje (epitroclear, axilar o inguinal), habitualmente es estafilocócica y se medica con cefalexina a las mismas dosis (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.18).

10.2. Criterios de internación

Tabla 1 de Arch Argent — criterios de ingreso hospitalario en adenopatías cervicales agudas unilaterales (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.3):

• Falta de respuesta al tratamiento antibiótico inicial en 48-72 h.
• Afectación del estado general.
• Intolerancia a líquidos o a la medicación oral.
• Menor de 3 meses.
• Fiebre elevada en lactantes.
• Entorno familiar que no garantice el cumplimiento terapéutico y los cuidados generales.
• Sospecha de enfermedad de Kawasaki.
• Sospecha de enfermedad neoplásica.

Criterio del PRONAP (más amplio en lactantes): "La internación es obligatoria para los lactantes menores de un año y conveniente para los de 1 a 2 años; así como en los niños de más edad con gran compromiso local o general, con riesgo de complicaciones, y en los inmunosuprimidos" (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.17).

Tratamiento parenteral:

En neonatos y lactantes pequeños, el tratamiento se hace según las normas para infecciones sistémicas (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.17).

10.3. Drenaje quirúrgico

"Se hace necesario un equipo cooperativo entre clínicos y cirujanos para el drenaje de los ganglios supurados y fluctuantes. Se prefiere la incisión y el debridamiento (tabiques interiores), seguido de la colocación de una lámina de goma. Algunas adenitis agudas, debido a una gran reacción fibrosa (cápsula, tabiques), no alcanzan la fluctuación completa sino en sectores y también deben ser evacuadas para facilitar la curación. Todo material purulento obtenido de adenopatías debe ser cultivado (gérmenes comunes, micobacterias y hongos). Luego del procedimiento, pocos niños requieren más de una semana de ATB" (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.17-18).

No hay que esperar el drenaje espontáneo: ante supuración con gran reacción fibrosa "se imponía evacuar el pus, para aliviar los síntomas y debridar el lecho, amén de obtener material para cultivos". Y los adenoflemones requieren un mínimo de 3 semanas de tratamiento con el ATB adecuado (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.28).

Excepciones al drenaje por incisión: - Bartonella: si necesita drenaje, es obligatorio hacerlo por punción y aspiración (PRONAP 2002, p.18). - Micobacterias no tuberculosas: el drenaje está contraindicado por la elevada probabilidad de fistulización crónica; el tratamiento es la escisión completa (Arch Argent 2007, p.4).

10.4. Cuándo observar, y por cuánto tiempo

Esquema del PRONAP (Diagrama 1) (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.11):

¿Tamaño ganglionar anormal? → LINFOADENOPATÍA - Con signos y síntomas significativos → investigar. - Sin ellos → observación vs. antibióticos por 2-3 semanas → revalorar. - Adenopatía de mayor tamaño → investigar. - Sin cambios → 3-4 semanas → revalorar → sin orientación diagnóstica → 3-4 semanas → revalorar → adenopatía sin resolución completa → BIOPSIA POR EXCISIÓN.

Esquema de Meneghello — dos conductas posibles cuando el médico no tiene claridad diagnóstica (Meneghello, Cap. 289, p.1633):

1. Conducta rápida — paciente con adenopatías generalizadas, hepatomegalia o esplenomegalia, y sospecha de patología maligna: debe ser remitido a un especialista hematooncólogo para completar el estudio (mielograma, ecografías, tomografías, biopsias).
2. Conducta con tiempo de observación — ante una adenopatía local de algún tiempo de evolución, esquema progresivo cuyo primer paso es un período de 3 semanas de tratamiento y observación: si hay antecedentes de probable infección bacteriana, se hace un tratamiento antibiótico de prueba y, dada la mayor frecuencia de estafilococos y estreptococos, se puede usar flucloxacilina (el chunk disponible se corta en "fluclo-"; ver §11).

Recordar: la resolución de las adenopatías inespecíficas es habitualmente favorable y completa en un plazo de 4 a 6 semanas, dependiendo de la causa, del cuadro clínico y del tratamiento instituido (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.9).

Si el diagnóstico no es inmediato, se debe hacer seguimiento frecuente del paciente, con adecuada evaluación del estado general y semiología ganglionar, que incluya la medición rigurosa: única forma de comprobar si hay aumento o disminución del tamaño (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.26).

10.5. Cuándo derivar al hemato-oncólogo

• Adenopatías generalizadas + hepatomegalia o esplenomegalia + sospecha de patología maligna → derivación inmediata al hematooncólogo (Meneghello, Cap. 289, p.1633).
• Sospecha de enfermedad neoplásica → criterio de internación (Arch Argent 2007, Tabla 1, p.3).
• Masa mediastínica, especialmente con síndrome de vena cava superior → urgencia oncológica; derivar a centro especializado sin sedar (Meneghello, Cap. 295, p.1673).
• Si no se cuenta con equipos y elementos para realizar la biopsia y procesar el material obtenido, el paciente debe ser derivado a un centro de mayor complejidad (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.21).
• El estudio de médula ósea se debe considerar en conjunto con el hematólogo (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.15).

10.6. Dos errores terapéuticos que la cátedra marca explícitamente

1. No usar corticoides empíricos antes de la confirmación diagnóstica: "el uso empírico de corticoides antes de la confirmación diagnóstica debe evitarse, ya que puede enmascarar o retrasar el diagnóstico histológico de tumores, como leucemias o linfomas" (Álvarez Caro, Arch Argent Pediatr 2007, p.8).
2. No priorizar el buen estado general por sobre la semiología ganglionar y la evolución — es la conclusión textual del caso de la niña con Hodgkin diagnosticado a los seis meses (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.28).

Y una nota de sistema de salud, que también es de la cátedra: en el estudio del Garrahan, el 83% de los pacientes habían hecho una o más consultas previas sin esperar la derivación oportuna y adecuada, mientras que, paradójicamente, algunos pacientes con adenopatías persistentes y enfermedad progresiva tenían una demora injustificada en concurrir a centros de mayor complejidad. Entre las causas de la demora diagnóstica: falta de alarma o condiciones socioeconómicas adversas en la familia, dificultades para el traslado, relativo buen estado general o inadecuada valoración clínica (PRONAP 2002, Mód.1 Cap.3, p.1 y p.15).

11. Qué quedó sin cobertura en el material

Para no completar de memoria, dejo señalados los huecos:

• Dosis del antibiótico de prueba de Meneghello. El chunk de Meneghello (Cap. 289, p.1633) se corta exactamente en el punto donde iba a dar el esquema: "…dada la mayor frecuencia de estafilococos y estreptococos, se puede usar fluclo-". Presumiblemente flucloxacilina, pero la dosis y la duración no están en el material disponible. Se cubre con las dosis del PRONAP y de Arch Argent (§10.1).
• Los pasos 2 y 3 del esquema progresivo de seguimiento de Meneghello tampoco aparecen: sólo se recuperó el punto 1 (período de 3 semanas de tratamiento y observación).
• Tratamiento específico de las adenopatías de LES y AIJ: el material sólo las menciona como etiología, sin conducta terapéutica pediátrica.
• Tratamiento de las enfermedades de depósito (Gaucher, Niemann-Pick): sólo figuran como causa de adenopatía generalizada.
• Puntos de corte cuantitativos de PCR y LDH para discriminar benigno vs. maligno: el material indica qué pedir (LDH, ácido úrico, FAL, calcio, fósforo si se sospecha malignidad) pero no da valores umbral.
• Manejo detallado de la enfermedad de Kawasaki en pediatría: el único esquema terapéutico disponible (IgIV 2 g/kg + AAS 80-100 mg/kg/día) proviene de Farreras, texto de adulto; para el manejo pediátrico completo hay que ir a la fuente específica de la UP correspondiente.
• Utilidad de la PET-TC en el estadio de linfoma pediátrico: no aparece en el material de este bloque.
• Enfermedad de Castleman, Rosai-Dorfman y Churg-Strauss: sólo figuran como ítems de listas, sin desarrollo clínico.

Bloque 3 — Síndromes purpúricos

Nota sobre las citas. La fuente principal de este bloque es el artículo de cátedra: Cervera Bravo A. y Muñoz Bermudo F., "Púrpuras más frecuentes. Trombocitopenia inmune primaria y vasculitis por IgA (púrpura de Schönlein-Henoch)", Pediatría Integral 2021; XXV(5): 254-264. Las páginas que se citan como (Pediatría Integral 2021, p.N) corresponden a la paginación del PDF del artículo (13 páginas), no a la de la revista. Las de Meneghello corresponden a la paginación del tomo 2 (Cap. 291, "Púrpuras", pp. 1648-1654). Farreras, Harrison, Balcells y Argente-Álvarez son fuentes de adulto y se usan sólo donde no hay alternativa pediátrica: van marcadas como tales.

1. Hemostasia normal — repaso breve

Sin este esquema no se entiende el diagnóstico diferencial de la púrpura. La hemostasia tiene tres componentes que pueden fallar por separado: el vaso, la plaqueta y los factores de la coagulación. El artículo de cátedra lo plantea exactamente así: la púrpura puede deberse a rotura de la integridad vascular, a alteraciones de los otros dos componentes de la hemostasia primaria (plaquetas y factor de von Willebrand) o a alteraciones de la hemostasia secundaria, es decir, coagulopatías (Pediatría Integral 2021, p.1).

1.1 Hemostasia primaria — vaso, plaqueta y factor de von Willebrand

Es la que forma el tapón plaquetario en el sitio de la lesión. Frente a la solución de continuidad del endotelio se expone el subendotelio y las plaquetas se adhieren a él a través del factor de von Willebrand (FvW), que actúa de puente. La prueba indirecta de que esto es así la dan las enfermedades que lo rompen:

• El síndrome de Bernard-Soulier es un déficit del complejo de glucoproteínas de membrana GP Ib-IX-V y causa un defecto de la adherencia de las plaquetas al subendotelio; las plaquetas son gigantes y suelen estar disminuidas en número, por lo que a veces se confunde con una púrpura trombocitopénica. En la agregometría no agregan con ristocetina, pero sí con ADP o colágeno (Farreras 2020, Cap. 217, p.1841) (fuente de adulto).
• La trombastenia de Glanzmann es un déficit del complejo GP IIb-IIIa, con plaquetas normales en número y morfología, tiempo de hemorragia prolongado, retracción del coágulo inhibida, aglutinación normal con ristocetina y anormal con ADP, ácido araquidónico, adrenalina, colágeno y trombina (Balcells, Cap. 29, p.771) (fuente de adulto).

De ahí se deduce la regla nemotécnica: GP Ib-IX-V = adhesión (vía FvW); GP IIb-IIIa = agregación (vía fibrinógeno). La secuencia completa adhesión → activación → secreción de gránulos → agregación, y el papel del endotelio sano como superficie antitrombótica (prostaciclina, óxido nítrico), no están desarrollados en el material recuperado; se reconstruyen a partir de los defectos descriptos arriba (conocimiento general).

También el FvW circula como transportador del factor VIII: en la enfermedad de von Willebrand, el trastorno hemorrágico hereditario más frecuente (1:800-1.000, casi siempre autosómico dominante), el defecto primario es la disminución de síntesis o la anomalía química del antígeno relacionado con el factor VIII, lo que deriva en disfunción plaquetaria (Harrison Manual, Cap. 64, p.296) (fuente de adulto). Es el ejemplo típico de enfermedad que cruza las dos hemostasias.

1.2 Hemostasia secundaria — la cascada de la coagulación

Genera la malla de fibrina que estabiliza el tapón plaquetario. La división clásica en vía intrínseca, extrínseca y común no es la más fisiológica, pero sigue siendo útil para interpretar los tiempos de coagulación (Balcells, Cap. 23, p.595) (fuente de adulto).

• In vitro, la coagulación se inicia agregando fosfolípidos, calcio y una sustancia con carga negativa (vía intrínseca) o bien una fuente de factor tisular (vía extrínseca).
• In vivo, el desencadenante principal es el factor tisular, y la cascada se amplifica por bucles de retroalimentación en los que participa la trombina. En cada reacción hay una enzima (factor activado), un sustrato (proenzima) y un cofactor, ensamblados sobre la superficie de fosfolípidos con carga negativa que aportan las plaquetas activadas, y con calcio imprescindible para el montaje (Robbins y Cotran 10.ª ed., Cap. 4, p.135).
• Los factores dependientes de la vitamina K (II, VII, IX y X, más las proteínas C y S) requieren una carboxilación que la warfarina inhibe (Robbins, Cap. 4, p.135).

Detalle clínicamente relevante: la plaqueta no sólo tapona, también aporta la superficie donde ocurre la coagulación. Por eso una trombocitopenia profunda no es un problema "sólo de hemostasia primaria".

1.3 Qué explora cada prueba

Punto que se olvida siempre: el TP y el KPTT miden todos los factores plasmáticos excepto el factor XIII, que estabiliza la malla de fibrina (Balcells, Cap. 23, p.595). Por eso Meneghello señala que si las pruebas son normales pero la historia hemorrágica es positiva en el paciente o en la familia, hay que pensar en enfermedad de von Willebrand o en déficit de factor XIII (Meneghello, Cap. 291, p.1648).

Lectura combinada de los tiempos (Balcells, Cap. 23, p.596) (fuente de adulto):

Y Meneghello lo cierra: cuando todo es anormal hay que considerar CID y hepatopatías graves; cuando todo es normal y hay hemorragia, el defecto es plaquetario o vascular (Meneghello, Cap. 291, p.1648).

1.4 Cómo se traduce esto en la cama del paciente

(Pediatría Integral 2021, Tabla II, p.3; Balcells, Tabla 23.1, Cap. 23, p.594; Argente-Álvarez, Semiología Médica 3.ª ed., Cuadro 66-10-3, p.1359)

La presencia de petequias es absolutamente inusual en los trastornos puros de los factores de la coagulación (Argente-Álvarez, p.1359). Ambos grupos, en cambio, pueden dar sangrado mucoso (epistaxis, gingivorragia, sangrado digestivo), y ese dato no los diferencia (Argente-Álvarez, p.1359).

2. Síndrome purpúrico — definiciones y semiología

2.1 Definiciones

Púrpura = lesión hemorrágica de piel o mucosas secundaria a la alteración de la integridad vascular o a problemas de la coagulación o de las plaquetas (Pediatría Integral 2021, p.1). Puede ser secundaria a causas banales —un traumatismo— o ser la manifestación de una enfermedad grave (Pediatría Integral 2021, p.1).

Las dos fuentes principales usan cortes de tamaño distintos; conviene saber los dos y saber que difieren:

Víbice: el término (púrpura de disposición lineal, típica de la compresión o el rascado) no aparece definido en ninguno de los chunks ni en el texto de cátedra. Lo más próximo es la mención de Farreras al trauma "a menudo lineal" dentro de las causas de púrpura (Farreras, Cap. 166, p.1397). No lo completo de memoria: hay que buscarlo en un texto de dermatología o semiología.

2.2 El signo clave: no desaparecen a la vitropresión

Son lesiones rojo-violáceas que no blanquean con la presión (Pediatría Integral 2021, p.1). Farreras explica el porqué: la característica se debe a que hay hemorragia en el espacio extravascular, como consecuencia del daño de la pared del vaso; la sangre ya no está dentro de la luz, así que la presión no la desplaza (Farreras, Cap. 166, p.1397).

Ese es el signo que separa la púrpura del exantema: "Las petequias no desaparecen a la vitropresión (a diferencia de las lesiones eritematosas)" (Argente-Álvarez, p.1359). Hay que diferenciarlas de máculas y pápulas eritematosas de las enfermedades exantemáticas, picaduras de insecto, nevos rubíes, telangiectasias pequeñas y angiomas diminutos (Argente-Álvarez, p.1359).

Trampa pediátrica frecuente: la aparición en un niño de petequias perioculares y en el cuello sugiere un sangrado por esfuerzo —llanto intenso, maniobras de Valsalva reiteradas, tos, vómitos— y no un síndrome hemorragíparo (Argente-Álvarez, p.1359; Farreras, Cap. 166, p.1397). Meneghello aporta el mismo criterio en clave de urgencia: si las petequias están confinadas al territorio de la vena cava superior (por encima de la línea intermamilar), el paciente no luce enfermo y el laboratorio es normal con PCR < 6, es improbable que se trate de una meningococemia (Meneghello, Cap. 291, p.1653).

2.3 Púrpura palpable vs. no palpable

Es la bifurcación diagnóstica más rentable del examen físico.

• No palpable (macular): no se detecta volumen al deslizar el dedo. Predominan los fenómenos hemorrágicos puros (Argente-Álvarez, p.1359; Farreras, Cap. 166, p.1397). Orienta a trombocitopenia, trombocitopatía o coagulopatía.
• Palpable: la extravasación de hematíes hacia la dermis se acompaña de inflamación de la pared vascular, es decir, vasculitis (Farreras, Cap. 166, p.1397). El volumen se debe al infiltrado celular inflamatorio y/o a la coagulación de la sangre extravasada (Argente-Álvarez, p.1359). En estos casos la biopsia es imprescindible para demostrar la inflamación, y las lesiones se localizan típicamente en la porción distal de las extremidades, sobre todo las inferiores, porque la gravedad facilita su aparición (Farreras, Cap. 166, p.1398).

La púrpura palpable, junto con la glomerulonefritis, la hemorragia alveolar y la epiescleritis, es manifestación propia de las vasculitis de vaso pequeño (Farreras, Cap. 136, p.1157). Y Meneghello lo dice de la manera más memorizable a propósito de la Schönlein-Henoch: "Esta púrpura no es hemorrágica sino que es una vasculitis palpable" (Meneghello, Cap. 291, p.1653).

3. Clasificación de las púrpuras

3.1 Cuadro general

(Tabla construida sobre Pediatría Integral 2021, Tabla I, p.2; Balcells, Cap. 29, pp.770-771; Farreras, Cuadro 166-1, Cap. 166, p.1397)

3.2 Púrpuras trombocitopénicas — los umbrales que hay que saber

• La cifra normal es > 150.000/µL, pero las manifestaciones de sangrado anormal no aparecen hasta que descienden por debajo de 30.000/µL, salvo que medie traumatismo o cirugía (Pediatría Integral 2021, p.2).
• Farreras, en adultos, matiza: puede aparecer púrpura por debajo de 50.000/mm³, aunque la mayoría no tiene petequias hasta que la cifra baja de 20.000/mm³ (Farreras, Cap. 166, pp.1397-1398) (fuente de adulto).
• La regla de oro para orientar el mecanismo: cuando la trombocitopenia es periférica, la médula responde produciendo plaquetas jóvenes, que son más funcionales. Por eso la presencia de púrpura o sangrado con cifras relativamente altas (> 30.000-50.000/µL) debe hacer sospechar un origen central y/o una alteración de la función plaquetaria (Pediatría Integral 2021, p.2). Es decir: plaquetas bajas y poco sangrado = periférico; plaquetas no tan bajas y mucho sangrado = central o trombopatía.
• Antes de aceptar una trombocitopenia hay que descartar la seudotrombocitopenia por aglutinación inducida por EDTA (0,3 % de los pacientes): se repite el hemograma con citrato y se revisa el frotis (Balcells, Cap. 29, p.770; Harrison Manual, Cap. 64, p.295).

3.3 Púrpuras trombocitopáticas

Son aquellas en las que las plaquetas son cualitativamente deficientes y, aunque sean normales en número, dan síntomas hemorrágicos (Balcells, Cap. 29, p.771). Se sospechan por un tiempo de sangría prolongado con recuento plaquetario normal (Harrison Manual, Cap. 64, p.296).

Las adquiridas son mucho más frecuentes que las congénitas: la uremia y las hepatopatías son los procesos que con mayor frecuencia inducen trombopatía, y entre las medicamentosas destaca por su frecuencia la inhibición irreversible de la ciclooxigenasa por el AAS, además de los ISRS (Balcells, Cap. 29, p.771) (fuente de adulto).

3.4 Púrpuras vasculares

Con recuento plaquetario y coagulación normales. Dos que hay que tener en la cabeza en un chico:

• Escorbuto: el déficit de vitamina C debilita el tejido de soporte de los vasos de la dermis; facilita hematomas y produce, sobre todo en miembros inferiores, lesiones petequiales alrededor de los folículos, con hiperqueratosis folicular y "pelos en sacacorchos" (Farreras, Cap. 166, p.1398) (fuente de adulto — no hay descripción pediátrica en el material).
• Infecciosas: la meningococemia y otras sepsis, desarrolladas en el punto 4.4.

4. Enfoque diagnóstico del niño con púrpura

El artículo de cátedra ordena el proceso en su Algoritmo 1 (Pediatría Integral 2021, p.10), que conviene reproducir mentalmente en este orden: estabilizar → historia y examen físico → hemograma con frotis + TP y KPTT → ramificar.

4.1 Anamnesis

Las preguntas del algoritmo, textualmente (Pediatría Integral 2021, p.10):

• ¿Vacunas recientes? ¿Infecciones previas? (la PTI suele seguir a una virosis o a una vacunación)
• ¿Familiares con trombopenia? (trombopenias heredadas)
• ¿Antecedentes personales o familiares de hemorragia mucosa?
• ¿Hemartrosis? (orienta a coagulopatía plasmática, no a púrpura)
• ¿Sangrado excesivo tras cirugía o extracción dental?
• ¿Distribución de la púrpura? (declive y simétrica → vasculitis por IgA)

A eso se suman los antecedentes personales: transfusiones previas, drogas, actividad sexual, inmunizaciones (Pediatría Integral 2021, p.4).

De la semiología general conviene rescatar dos ejes más (Argente-Álvarez, p.1360) (fuente de adulto):

1. Buscar activamente manifestaciones de sangrado mayor: cefalea, síntomas de foco neurológico, alteraciones visuales agudas, hemoptisis, hematemesis o melena, ortostatismo e hipotensión arterial.
2. Datar el cuadro: agudos (< 1 mes), subagudos (1 a 6 meses) y crónicos, incluidos los congénitos. Y en la historia familiar, buscar el patrón de herencia: ligado al sexo (hemofilias), autosómico recesivo (Glanzmann), autosómico dominante (von Willebrand tipo I).

4.2 Examen físico

El principio rector de la PTI es que el examen físico debe ser normal salvo por las manifestaciones hemorrágicas (Pediatría Integral 2021, p.4). Todo lo que se salga de eso es una pista de otra cosa.

Qué registrar (Argente-Álvarez, p.1359-1360):

• Petequias: localización y si son palpables o no.
• Equimosis: número y tamaño.
• Hematomas superficiales y profundos.
• Signos de sangrado mayor: hipovolemia (taquicardia, hipotensión, ortostatismo), foco neurológico.

Y buscar dirigidamente lo que no debería estar: adenopatías, hepatoesplenomegalia, dolor óseo, palidez. En el caso clínico del artículo, el dato que apoya la PTI es justamente que "no presenta adenopatías periféricas ni hepatoesplenomegalia" (Pediatría Integral 2021, p.11). A la inversa: la presencia de esplenomegalia obliga a descartar infecciones (VEB, CMV), inmunodeficiencias (síndrome linfoproliferativo autoinmune o ALPS), enfermedades malignas o de depósito (Gaucher) (Pediatría Integral 2021, p.4).

4.3 Estudios de primera línea

Del algoritmo: hemograma con frotis, TP y KPTT (Pediatría Integral 2021, p.10). Con eso solo ya se separan los grandes grupos:

(Pediatría Integral 2021, Algoritmo 1, p.10)

Si la orientación es hacia una trombocitopenia inmune, el panel inicial recomendado es: hemograma, reticulocitos y frotis (para descartar células malignas y ver morfología plaquetaria), inmunoglobulinas (descartar inmunodeficiencias), grupo sanguíneo y test de Coombs directo (descartar síndrome de Evans), serologías virales (CMV, VEB, parvovirus B19, VHS), bioquímica básica, estudio de coagulación, test de embarazo en adolescentes con actividad sexual y orina elemental (Pediatría Integral 2021, p.4).

4.4 Cómo distinguir la púrpura banal de la urgencia

Ésta es la parte que se pregunta y la que salva vidas.

Las cinco variables que predicen meningococemia (Meneghello, Cap. 291, p.1653) — vale la pena memorizarlas:

1. Hemorragias en la piel características de la enfermedad meningocócica.
2. Distribución universal del exantema cutáneo.
3. Una o más lesiones con diámetro máximo ≥ 2 mm (púrpura).
4. Mal estado general.
5. Rigidez de nuca.

Y el contrapunto tranquilizador ya citado: petequias confinadas por encima de la línea intermamilar (territorio de la cava superior), niño que no luce enfermo, laboratorio normal y PCR < 6 → improbable meningococemia (Meneghello, Cap. 291, p.1653).

4.5 Criterio de derivación

Desde atención primaria: se debe derivar a cualquier niño con púrpura y trombopenia. En cambio, una vasculitis por IgA puede seguirse en primaria si hay afectación cutánea típica sin otras manifestaciones (o con clínica gastrointestinal o articular leve), tensión arterial normal y analítica de orina y de sangre normales (Pediatría Integral 2021, p.9).

5. Púrpura trombocitopénica inmune (PTI)

5.1 Definición y nomenclatura actual

La trombocitopenia inmune (se mantiene el acrónimo PTI por su difusión) es un trastorno autoinmune adquirido, benigno, caracterizado por trombopenia < 100.000 plaquetas/µL según el consenso internacional de 2009, producido principalmente por destrucción de plaquetas (Pediatría Integral 2021, p.2). Se presenta típicamente como un cuadro agudo de púrpura mucocutánea o sangrado menor en un niño sano, con trombopenia y sin otras alteraciones clínicas o analíticas (Pediatría Integral 2021, p.2).

Por qué cambió el nombre: un tercio de los pacientes no muestra clínica hemorrágica alguna; por eso en 2009 se retiró la denominación de "púrpura trombocitopénica" (Pediatría Integral 2021, p.2).

Clasificación por tiempo de evolución (Pediatría Integral 2021, pp.2-3) — esto se pregunta:

Nota histórica útil: Meneghello todavía define la PTI crónica como la persistencia de recuentos < 100.000/mm³ durante más de 6 meses, pero señala expresamente que muchos pacientes se recuperan entre los 6 y los 18 meses y que un período de al menos 12 meses es mejor criterio (Meneghello, Cap. 291, p.1651). La nomenclatura de 2009 recogió esa evidencia.

5.2 Epidemiología

• Incidencia: unos 5 casos/100.000 personas/año en edad pediátrica (Pediatría Integral 2021, p.3). Meneghello da 2 a 5 casos/100.000 en menores de 15 años previamente sanos (Meneghello, Cap. 291, p.1648).
• Edad: pico entre los 2 y 5 años (Pediatría Integral 2021, p.3); Meneghello sitúa la mayor frecuencia entre los 4 y 6 años, aunque un estudio multicéntrico argentino sobre 1.418 niños mostró el pico a los 2 años, con predominio del sexo masculino (Meneghello, Cap. 291, p.1648).
• Sexo: ligero predominio en varones, salvo en adolescentes, donde predomina el sexo femenino (Pediatría Integral 2021, p.3).
• Antecedente: alrededor del 60 % refiere historia de infección previa o vacunación (Pediatría Integral 2021, p.3). Robbins lo ubica 1-2 semanas después de una virosis autolimitada (Robbins, Cap. 14, p.679). Meneghello agrega la ventana de la triple viral: la PTI puede aparecer 4 a 6 semanas después de la vacuna, y aclara que la incidencia de PTI asociada a la vacunación es diez veces menor que la asociada a la enfermedad contra la que se vacuna (Meneghello, Cap. 291, p.1648) — argumento fuerte para responderle a una familia.
• Estacionalidad: mayor incidencia en invierno y otoño, menor en verano (Meneghello, Cap. 291, p.1648).

5.3 Fisiopatología

El desencadenante suele ser desconocido, pero muchas veces son infecciones o vacunaciones que, por mimetismo con las plaquetas, dan origen a una respuesta inmune antiplaquetaria que puede mantenerse una vez resuelta la infección (Pediatría Integral 2021, p.3). Sobre una base de susceptibilidad genética, el factor principal es la pérdida de tolerancia frente a los antígenos plaquetarios de membrana (Pediatría Integral 2021, p.3).

Mecanismos, en orden (Pediatría Integral 2021, p.3):

1. Autoanticuerpos IgG (presentes en el 60 % de los pacientes) contra las glucoproteínas de la membrana plaquetaria y de los megacariocitos, especialmente frente a la GP IIb/IIIa. Los fragmentos Fc de esos anticuerpos son reconocidos por los macrófagos, que fagocitan la plaqueta sobre todo en el bazo.
2. Los megacariocitos dañados aumentan su apoptosis: se altera también la producción de plaquetas.
3. Destrucción de plaquetas y megacariocitos por linfocitos T citotóxicos autorreactivos.
4. Posible destrucción plaquetaria en el hígado en algunos casos.
5. Niveles de trombopoyetina (TPO) inapropiadamente bajos — es la base racional de los agonistas del receptor de TPO.
6. Alteración de los mecanismos de regulación inmune (T reguladoras, linfocitos B, células dendríticas).

Farreras lo sintetiza: la trombocitopenia se debe a la eliminación prematura de las plaquetas cubiertas de autoanticuerpos por el sistema mononuclear fagocítico, sobre todo en el bazo, aunque también en hígado y médula; hay buena relación entre la cantidad de IgG adherida a la plaqueta y la vida media plaquetaria (Farreras, Cap. 217, p.1839) (fuente de adulto). Y Balcells añade el correlato medular: en la PTI hay pocos cambios morfológicos en la médula, aunque es posible ver hiperplasia megacariocítica como mecanismo compensador (Balcells, Cap. 29, p.770).

Consecuencia práctica de todo esto: el bazo es a la vez el sitio de producción de anticuerpos y de destrucción de plaquetas; de ahí que la esplenectomía funcione, y que la IGIV —que bloquea los receptores Fc de los macrófagos— actúe rápido.

5.4 Clínica

• En más del 50 % el comienzo es agudo, con sangrado mucocutáneo (petequias, equimosis, epistaxis, sangrado gingival, ampollas hemorrágicas en labios) y plaquetas < 20.000/µL; la mayoría tiene exclusivamente sangrado cutáneo (Pediatría Integral 2021, p.3).
• Hasta en el 20 % hay sangrado más grave —epistaxis, sangrado gastrointestinal o genitourinario, especialmente menorragias— que requiere tratamiento médico y/o transfusión (Pediatría Integral 2021, p.3).
• La peor complicación es la hemorragia del sistema nervioso central, pero en edad pediátrica ocurre en menos del 1 %; cuando aparece, la gran mayoría lo hace en la primera semana del diagnóstico, 15 % entre los 3 y 12 meses y 15 % después (Pediatría Integral 2021, p.3). Meneghello la cifra en menos de 1:1.000 (Meneghello, Cap. 291, p.1651).
• En el adolescente el comienzo es a veces indolente, sin sangrado, con plaquetas > 50.000/µL y mayor riesgo de cronificación que en menores de 10 años (Pediatría Integral 2021, p.3).
• No hay correlación exacta entre la cifra de plaquetas y el riesgo de sangrado, aunque éste es mayor con < 10.000/µL; hay pacientes con ese grado de trombopenia que apenas sangran (Pediatría Integral 2021, p.3).
• Un número significativo de pacientes refiere fatiga (cansancio, debilidad) que afecta su calidad de vida (Pediatría Integral 2021, pp.3-4) — dato moderno, se suele olvidar.

5.5 Diagnóstico: es de exclusión

"El diagnóstico es por exclusión, descartando otras patologías por anamnesis, exploración física rigurosa y pruebas básicas de laboratorio" (Pediatría Integral 2021, p.4). Robbins coincide: el diagnóstico "es de exclusión y puede establecerse sólo después de haber excluido otras causas de trombocitopenia" (Robbins, Cap. 14, p.678).

Hallazgos que APOYAN el diagnóstico:

Hallazgos que OBLIGAN a buscar otra cosa:

Sobre los anticuerpos antiplaquetarios: "no parecen muy útiles, pues pueden ser positivos en casos de trombopenias inmunes y no inmunes y pueden dar falsos negativos" (Pediatría Integral 2021, p.4). Balcells precisa que son negativos en más del 20 % de los casos (Balcells, Cap. 29, p.770), y Robbins que adolecen de baja sensibilidad y especificidad y no resultan clínicamente útiles (Robbins, Cap. 14, p.678). Las tres fuentes coinciden: no se piden para diagnosticar PTI.

Punción/aspirado de médula ósea: cuándo sí y cuándo no

NO hace falta en el cuadro típico. El artículo es taxativo: "El aspirado medular sólo se recomienda de entrada en casos con clínica atípica" (Pediatría Integral 2021, p.4).

Sí está indicado:

1. Clínica atípica de entrada (Pediatría Integral 2021, p.4).
2. Casos refractarios, persistentes o crónicos, dentro de los estudios de segundo nivel para reafirmar el diagnóstico, junto con estudios de autoinmunidad, perfil tiroideo y anticuerpos antitiroideos, subpoblaciones linfocitarias, inmunoglobulinas y complemento, y descartar infección viral crónica (PCR para CMV, parvovirus B19) (Pediatría Integral 2021, p.4).
3. Cuando el hemograma no es normal o hay que descartar patología medular (Pediatría Integral 2021, p.4).

En los casos crónicos, y especialmente en adolescentes de sexo femenino o con evolución tórpida, se recomienda repetir los estudios de inmunidad y autoinmunidad cuando aparezca clínica sugestiva o, al menos, una vez al año (Pediatría Integral 2021, p.4).

La conducta clásica de "hacer PAMO antes de dar corticoides para no enmascarar una leucemia" no figura como requisito en el material de cátedra ni en el protocolo SEHOP 2018 allí reproducido (conocimiento general). Lo que sí figura es que la clínica atípica manda la PAMO.

5.6 Diagnóstico diferencial

Además de lo anterior: formas congénitas, LES, infecciones, medicamentos, enfermedades de depósito e inmunodeficiencias (Tabla I) (Pediatría Integral 2021, p.4). En el algoritmo general, el diferencial inmediato de la trombopenia aislada es con PTT, SUH, infiltración medular, fallo medular y secuestro esplénico (Pediatría Integral 2021, p.10); el frotis con esquistocitos es el que separa las microangiopatías (Pediatría Integral 2021, p.10).

5.7 Tratamiento

El principio rector: se trata el sangrado, no el número. "El tratamiento se centra en el control de la clínica hemorrágica y no en la corrección de la cifra de plaquetas" (Pediatría Integral 2021, p.4). Farreras dice lo mismo en adultos: "Sólo deben tratarse los brotes hemorrágicos, y no la cifra de plaquetas" (Farreras, Cap. 217, p.1839) (fuente de adulto).

Observar vs. tratar (Pediatría Integral 2021, p.4 y Algoritmo 2, p.11):

Definiciones operativas del algoritmo (Pediatría Integral 2021, p.11) — hay que saberlas de memoria:

• Sangrado activo: epistaxis que precisa taponamiento, hematuria macroscópica, hemorragia digestiva macroscópica, menorragia, gingivorragia importante, o cualquier hemorragia con riesgo razonable de precisar transfusión de hematíes o que condicione daño orgánico grave.
• Factores de riesgo hemorrágico: traumatismo craneoencefálico o politraumatismo previo; cirugía en los 10 días anteriores; antiagregantes hasta 7-10 días antes; anticoagulantes; diátesis hemorrágica (coagulopatía, vasculitis).

Las cuatro opciones de primera línea según Meneghello: 1) observación y consejo a la familia; 2) corticosteroides; 3) IGIV; 4) inmunoglobulina anti-D. Las tres farmacológicas acortan el período con recuentos < 20.000/µL en un 70 % de los tratados; la observación tarda más, pero al cabo de 5 a 19 días esos niños también recuperan recuentos > 20.000 (Meneghello, Cap. 291, p.1651). Hay consenso en observar al niño con más de 20.000 plaquetas/µL y hemorragia leve o ausente, y en tratar al que tiene hemorragia grave; la zona gris son los < 20.000 con hemorragia leve o moderada, donde no hay evidencia de que la terapia cambie el pronóstico y hay que individualizar según factores socioeconómicos, cercanía al centro, edad y consenso con la familia (Meneghello, Cap. 291, p.1651).

Dosis según Meneghello (Cap. 291, p.1651): esteroides 1-2 mg/kg (acción más lenta; con dosis más altas la recuperación es parecida a la de la IGIV); anti-D 25 µg/kg más lenta, 75 µg/kg igual de rápida que la IGIV.

Advertencia sobre la anti-D: se usa en pacientes Rh(D) positivos, pero puede causar hemólisis, en ocasiones fatal, y fallo renal (Farreras, Cap. 217, p.1839) (fuente de adulto).

Transfusión de plaquetas: debe reservarse para el sangrado activo con hemorragias graves y no usarse como profilaxis, porque yugula la hemorragia pero no logra aumentos mantenidos de la cifra (Farreras, Cap. 217, p.1840) (fuente de adulto). No figura entre las opciones del algoritmo SEHOP pediátrico (Pediatría Integral 2021, p.11).

Tratamientos adyuvantes (Pediatría Integral 2021, p.9):

• Antifibrinolíticos (ácido tranexámico) en niños con clínica hemorrágica, siempre que no tengan hematuria, donde están contraindicados. El contenido de las ampollas iv puede administrarse por vía oral.
• En adolescentes con menorragia, el tratamiento hormonal puede ser eficaz.

Qué evitar

La indicación de evitar las inyecciones intramusculares —conducta habitual en todo paciente con trombopenia grave— no aparece en ninguno de los textos recuperados. La incluyo como (conocimiento general), sin fuente en el material.

5.8 PTI crónica

En la PTI crónica la remisión espontánea es mucho más baja e impredecible, por lo que el tratamiento se decide no sólo por el riesgo de sangrado sino también por la calidad de vida, especialmente en el adolescente: hay que tener en cuenta su actividad física y su estilo de vida (Pediatría Integral 2021, p.4). Meneghello es coincidente: con plaquetas estables > 20.000/mm³ sin hemorragias moderadas o graves se puede observar, pero si el chico quiere hacer deporte la familia puede elegir tratar (Meneghello, Cap. 291, p.1651).

En la PTI crónica hay que reevaluar el diagnóstico: repetir estudios de inmunidad y autoinmunidad al menos una vez al año en casos crónicos, sobre todo en adolescentes mujeres o con evolución tórpida (Pediatría Integral 2021, p.4). Meneghello agrega el dato pronóstico: los pacientes con anticuerpos antinucleares o antitiroideos tienen mayor riesgo de PTI crónica y de desarrollar lupus u otras conectivopatías (Meneghello, Cap. 291, p.1651).

5.9 Pronóstico: la mayoría remite sola

• El 71 % de los niños < 16 años remite espontáneamente a los 12 meses del diagnóstico, la mayoría en los primeros 6 meses; de los que persisten, un 20-25 % remite en los 6 meses siguientes (Pediatría Integral 2021, pp.4-5).
• Los adolescentes de 10 a 16 años cronifican más: del 30-40 % según las series (Pediatría Integral 2021, p.5).
• Después hay remisiones tardías: un 28 % adicional a los 24 meses, y aun más tarde la mayoría mejora clínicamente, alcanzando cifras > 30.000/µL de forma estable sin tratamiento, con remisiones completas en cerca del 50 % años después (Pediatría Integral 2021, p.5).
• Meneghello, con criterio antiguo: en el 70-80 % de los casos la enfermedad es aguda y se resuelve espontáneamente en 6 meses (Meneghello, Cap. 291, p.1648).
• De los que no se recuperan, un número significativo de pacientes acaba teniendo otra enfermedad de base, por lo que en el seguimiento es importante siempre reevaluar al paciente (Pediatría Integral 2021, p.5).

6. Vasculitis por IgA (púrpura de Schönlein-Henoch)

6.1 Definición

La vasculitis por IgA (VIgA) es la nueva denominación de la púrpura de Schönlein-Henoch. Es la vasculitis sistémica más frecuente de la infancia, caracterizada por el fenómeno de leucocitoclasia y el depósito de complejos inmunes de IgA1 en la pared de los pequeños vasos. Se manifiesta como púrpura cutánea no trombopénica, artralgias y artritis, dolor abdominal y afectación renal (Pediatría Integral 2021, p.5).

Está clasificada dentro de las vasculitis de vaso pequeño mediadas por inmunocomplejos en la nomenclatura de consenso de Chapel Hill 2012 (Farreras, Cap. 136, p.1157) (fuente de adulto).

La frase de Meneghello que resume el concepto: "Esta púrpura no es hemorrágica sino que es una vasculitis palpable" (Meneghello, Cap. 291, p.1653).

6.2 Epidemiología

• Enfermedad predominantemente pediátrica, más frecuente entre los 3 y 15 años, con el 75-90 % de los casos en menores de 10 años (Pediatría Integral 2021, p.5).
• Incidencia: 10-20 casos/100.000 niños menores de 17 años (Pediatría Integral 2021, p.5).
• Sexo: distribución similar, con discreto predominio de varones 1,5:1 (Pediatría Integral 2021, p.5). Meneghello da 3:2 y edad media de 5 años (rango 0,5-15) (Meneghello, Cap. 291, p.1654).
• Más frecuente en niños asiáticos y caucásicos (Pediatría Integral 2021, p.5).
• Predomina en primavera, otoño e invierno, lo que hace probable la implicación de procesos infecciosos en su patogénesis (Pediatría Integral 2021, p.5).

6.3 Etiopatogenia

Es una vasculitis mediada inmunológicamente, resultado de la formación de complejos inmunes en respuesta a estímulos antigénicos en personas genéticamente susceptibles (Pediatría Integral 2021, p.5).

Desencadenantes infecciosos: el estreptococo beta hemolítico del grupo A se ha aislado hasta en el 36 % de los pacientes; también M. pneumoniae, Legionella, Yersinia, H. pylori, CMV, VEB, parvovirus B19 y virus varicela zóster (Pediatría Integral 2021, p.5).

Otros desencadenantes: vacunas (sarampión, rubéola, neumococo, hepatitis B) y fármacos (betalactámicos, macrólidos y AINE) (Pediatría Integral 2021, p.5).

Predisposición genética: mayor susceptibilidad con HLA-DRB1 y HLA-B*41:02; HLA-B35 y DQA1 se relacionan con el riesgo de nefritis (Pediatría Integral 2021, p.5).

El mecanismo: depósito de inmunocomplejos caracterizados por la presencia de IgA1 polimérica en los capilares dérmicos, gastrointestinales y glomerulares; hay niveles séricos elevados de IgA1, complejos que contienen IgA1, IgA-ANCA e IgA-FR. En los pacientes con nefritis se detectan además inmunocomplejos circulantes IgA1-IgG de gran masa molecular y niveles algo más elevados de IgA1 con defecto de galactosa (Gd-IgA1) (Pediatría Integral 2021, p.5). Están implicadas citoquinas proinflamatorias: IL-2, IL-6, IL-8, VEGF y TNF-alfa (Pediatría Integral 2021, p.5).

Meneghello lo resume en una línea: vasculitis con daño microvascular y depósitos de IgA en el endotelio de los capilares de la piel, el riñón y el intestino (Meneghello, Cap. 291, p.1654) — que explica exactamente los tres territorios clínicos de la enfermedad.

6.4 Criterios de clasificación EULAR/PRINTO/PRES (Consenso de Ankara, 2008)

El diagnóstico es clínico y se basa en estos criterios (Pediatría Integral 2021, Tabla III, p.6):

Los dos detalles que se preguntan: que la púrpura es obligatoria y que debe ser sin trombopenia (es lo que la separa de la PTI en la mesa de examen y en la guardia).

6.5 Clínica por aparato

Cutánea (el signo cardinal). La lesión característica es la púrpura palpable, signo de presentación en el 75 % de los pacientes; va desde petequias hasta grandes equimosis que pueden convertirse en lesiones necróticas. Aparecen de forma simétrica en zonas declives: miembros inferiores y nalgas, pudiendo encontrarse hasta en un tercio de los pacientes en extremidades superiores, tronco y cara. Las lesiones son inicialmente eritematosas y progresivamente cambian a violáceo y marrón. Mejoran con el reposo. Pueden acompañarse de edema subcutáneo en cuero cabelludo, cara, dorso de manos y pies, periné y escroto (Pediatría Integral 2021, pp.5-6). Meneghello: en el 50 % de los niños la púrpura se distribuye en la cara posterior de los miembros inferiores y los glúteos, y el otro 50 % presenta un exantema más diseminado (Meneghello, Cap. 291, p.1654).

Articular. La artritis o las artralgias son el primer síntoma en el 15-20 %, y hasta el 80 % presenta algún grado de afectación articular. La inflamación es periarticular, dolorosa, sin eritema ni calor pero con limitación, y afecta con mayor frecuencia a las grandes articulaciones de los miembros inferiores (rodillas y tobillos). Es oligoarticular, transitoria y se resuelve en pocos días sin dejar deformidad (Pediatría Integral 2021, p.6).

Digestiva. Se describe en el 50-75 % de los niños y es el primer síntoma en el 14-36 %. Se produce por edema y hemorragia secundarios a la vasculitis de la pared intestinal. El síntoma más frecuente es el dolor abdominal cólico. La invaginación es la complicación más frecuente (Pediatría Integral 2021, p.6) — Meneghello la cuantifica en el 4 % de los pacientes, y señala que dos tercios de los que tienen dolor abdominal presentan hematemesis y melena (Meneghello, Cap. 291, p.1654). Otras: hemorragia digestiva, úlceras, perforaciones, pancreatitis aguda, afectación hepatobiliar y enteropatía perdedora de proteínas (Pediatría Integral 2021, p.6).

Renal — la que define el pronóstico. Se produce en el 20-50 % de los pacientes y es el factor pronóstico más importante de la enfermedad. Las manifestaciones varían entre hematuria microscópica o macroscópica, proteinuria, síndrome nefrótico/nefrítico, hipertensión arterial y fracaso renal. Raramente preceden a la púrpura; suelen desarrollarse durante el primer mes en el 75-80 % de los pacientes y en los primeros 6 meses en el 97-100 %, aunque se ha descrito algún caso años después. La intensidad de los síntomas renales al inicio determina la gravedad de las lesiones glomerulares (Pediatría Integral 2021, p.6).

Cifras de fuente de adulto, para contraste: Farreras habla de afección renal superior al 50 %, y señala que si se hacen análisis de orina en la fase aguda la prevalencia de nefritis podría alcanzar el 80 %; entre los que tienen lesión renal, proteinuria en el 70 %, hematuria en el 60 %, síndrome nefrótico en el 40 % e insuficiencia renal progresiva en el 25 % (Farreras, Sección VI, p.951) (fuente de adulto).

Escrotal / urológica. Edema subcutáneo escrotal y perineal (Pediatría Integral 2021, pp.5-6); entre las manifestaciones menos frecuentes, orquitis, epididimitis y torsión testicular (Pediatría Integral 2021, p.6). Ante un escroto agudo hay que hacer ecografía escrotal para descartar torsión (Pediatría Integral 2021, p.7) — el edema vasculítico puede simularla, pero no se asume sin imagen.

Otras, mucho menos frecuentes: neurológicas (cefalea, convulsiones, encefalopatía, hemorragias, neuropatía periférica), pulmonares (hemorragia alveolar difusa, neumonía intersticial, fibrosis) y, raramente, miositis, carditis, uveítis anterior y fenómenos de trombosis arteriovenosa (Pediatría Integral 2021, p.6).

6.6 Diagnóstico

Es clínico (Pediatría Integral 2021, p.6). No existen estudios de laboratorio específicos; los estudios van encaminados a descartar otras patologías y a conocer la afectación orgánica (Pediatría Integral 2021, p.6).

Estudio inicial (Pediatría Integral 2021, p.6): hemograma, coagulación, VSG, PCR, perfil renal, hepático y óseo, análisis de orina y sangre oculta en heces. Si se identifica proteinuria, índice proteína/creatinina en orina de la mañana. Si el diagnóstico es dudoso, añadir perfil autoinmune completo: ANA, anti-DNAds, ANCA, inmunoglobulinas, C3 y C4.

Qué se encuentra (Pediatría Integral 2021, p.6):

• Puede haber anemia, leucocitosis, aumento de VSG y PCR y, a veces, función renal y/o hepática alteradas.
• El recuento de leucocitos es un factor de riesgo importante de participación de órganos internos; la trombocitosis se asocia con enfermedad más grave, y hay correlación positiva entre PCR y gravedad.
• El estudio de coagulación suele ser normal; puede haber disminución de la actividad del factor XIII (dato con valor pronóstico).
• La IgA está elevada en la mitad de los pacientes y no se correlaciona con la severidad; pueden detectarse inmunocomplejos circulantes de IgA. El estudio inmunológico suele ser normal; en ocasiones C3 y C4 bajos.

Si se sospecha proceso infeccioso: hemocultivo, urocultivo, frotis faríngeo y radiografía de tórax (Pediatría Integral 2021, p.6).

Biopsias:

• Cutánea, ante presentación atípica y dudas diagnósticas: muestra vasculitis leucocitoclástica de pequeños vasos con depósitos de complejos inmunes que contienen IgA, patognomónico de la enfermedad (Pediatría Integral 2021, p.6).
• Renal, en afectación renal grave: proteinuria grave durante al menos 4 semanas; proteinuria moderada persistente durante al menos 3 meses; o deterioro de la función renal. Se puede encontrar desde proliferación mesangial leve hasta glomerulonefritis con formación de semilunas (Pediatría Integral 2021, p.6). Otras indicaciones enumeradas: síndrome nefrítico agudo/IRA, síndrome nefrótico o proteinuria en rango nefrótico durante 4-6 semanas, proteinuria persistente y afectación del filtrado glomerular (Pediatría Integral 2021, p.7). En la inmunofluorescencia, depósitos granulares de IgA y fibrina, difusos y de localización preferentemente mesangial (Farreras, Sección VI, p.951) (fuente de adulto).

Ecografía abdominal: puede mostrar engrosamiento de las paredes del intestino delgado y grueso y ayuda a descartar invaginación intestinal (Pediatría Integral 2021, pp.6-7).

6.7 Diagnóstico diferencial

(Pediatría Integral 2021, p.7)

6.8 Tratamiento

La mayoría se recupera espontáneamente, así que el tratamiento es sintomático: reposo y analgesia, y siempre que se pueda, manejo ambulatorio (Pediatría Integral 2021, p.8).

Criterios de ingreso (Pediatría Integral 2021, p.8): dolor abdominal grave, hemorragia gastrointestinal, artralgia grave con limitación a la deambulación, afectación renal con hipertensión, síndrome nefrótico o insuficiencia renal, y afectación del estado mental.

Tratamiento de la nefritis según gravedad (consenso SHARE) (Pediatría Integral 2021, Fig. 3, p.8):

Definición de proteinuria persistente (índice proteínas/creatinina en orina) (Pediatría Integral 2021, Tabla IV, p.7): > 250 mg/mmol durante 4 semanas, > 100 mg/mmol durante 3 meses, o > 50 mg/mmol durante 6 meses.

Los límites de los corticoides. Es el punto que hay que tener claro: los corticoides alivian el dolor abdominal y son útiles en la nefritis moderada-grave, pero el ensayo controlado en las manifestaciones articulares no mostró beneficio significativo (Pediatría Integral 2021, p.8) y Farreras señala que no previenen las recidivas (Farreras, Sección XIV, p.1836) (fuente de adulto). Meneghello sostiene la misma línea: el tratamiento es sintomático, aunque los esteroides pueden acortar el período de síntomas, sobre todo los abdominales (Meneghello, Cap. 291, p.1654). No se dan de rutina.

6.9 Seguimiento — por qué se controla orina y TA durante meses

Ésta es la conducta que define al buen pediatra en esta enfermedad: el chico se ve bien, la púrpura desapareció, y el riñón puede fallar meses después. "El tiempo en que se va a instaurar el daño renal es impredecible, pudiéndose desarrollar hasta años después" (Pediatría Integral 2021, p.9).

Esquema de controles (Pediatría Integral 2021, Fig. 2, p.7) — en cada visita: tensión arterial + tira reactiva en orina de micción única (y peso):

Interconsulta a nefrología si (Pediatría Integral 2021, p.7): hipertensión arterial; función renal anormal; hematuria macroscópica de más de 5 días; síndrome nefrótico (índice proteína/creatinina > 250 mg/mmol, albúmina plasmática < 25 g/L, edemas); síndrome nefrítico (hematuria, proteinuria, HTA, oliguria); o si persisten anomalías según los cortes de proteinuria persistente ya listados.

Duración mínima del seguimiento: 6 meses, e incluso algunos autores aconsejan alargarlo hasta los 12 meses del inicio de la enfermedad o de la última recaída (Pediatría Integral 2021, p.9).

Dato para el consejo a largo plazo: las mujeres con historia de vasculitis por IgA en la infancia tienen mayor riesgo de presentar proteinuria e hipertensión arterial durante el embarazo (Pediatría Integral 2021, p.9).

6.10 Pronóstico

• Generalmente autolimitada: se resuelve en 2-6 semanas (Pediatría Integral 2021, p.8). Meneghello: la sintomatología desaparece espontáneamente en 1 a 6 semanas (Meneghello, Cap. 291, p.1654).
• Hasta el 33 % tendrá recurrencias (entre 1 y 6 episodios) durante los 2-3 primeros meses; se han descrito recaídas más allá de los 18 meses, más probables en los niños con afectación renal. Los síntomas de las recaídas son similares al debut pero cada vez más leves y de menor duración (Pediatría Integral 2021, p.8).
• Las manifestaciones digestivas condicionan la morbilidad en fases iniciales; la afectación renal es el principal factor pronóstico a largo plazo (Pediatría Integral 2021, p.8).
• El riesgo de nefritis es mayor por encima de los 10 años (Pediatría Integral 2021, p.8) — contraintuitivo, y por eso mismo es material de examen: no es mayor cuanto menor es el niño.
• Factores de mal pronóstico (Pediatría Integral 2021, p.8): síndrome nefrítico/nefrótico, disminución de la actividad del factor XIII, HTA, fallo renal al inicio del proceso, y en la biopsia esclerosis glomerular, semilunas o afectación tubulointersticial.
• Aunque haya recuperación inicial, hasta un 15 % puede desarrollar HTA, proteinuria o disminución del filtrado glomerular en el seguimiento a largo plazo. El riesgo de insuficiencia renal terminal es < 1 % (Pediatría Integral 2021, p.8).

7. Tabla comparativa final: PTI vs. vasculitis por IgA

8. Lo que quedó sin cobertura en el material

Declaración explícita de los vacíos, para no completarlos de memoria:

1. Víbice: el término no aparece definido en ninguna fuente recuperada. Buscar en un texto de dermatología o en la semiología de Argente (capítulo de piel).
2. Fisiología detallada de la hemostasia primaria: adhesión-activación-secreción-agregación paso a paso, papel antitrombótico del endotelio sano (prostaciclina, óxido nítrico, trombomodulina) y función del FvW como transportador del factor VIII. Sólo se pudo reconstruir por vía indirecta a partir de los defectos (Bernard-Soulier, Glanzmann) y con fuentes de adulto.
3. RIN: no está definido en el material; sólo aparece como valor en el caso clínico del artículo (INR 1,05; VN 0,9-1,25) (Pediatría Integral 2021, p.11).
4. Evitar inyecciones intramusculares en la PTI: no figura en ninguna de las fuentes; queda como conocimiento general sin respaldo en el material.
5. Meningococemia: la información disponible viene del apartado de púrpura fulminante de Meneghello, no de un texto dedicado. No hay esquemas antibióticos ni de quimioprofilaxis de contactos en este material.
6. Escorbuto en pediatría: sólo hay descripción de fuentes de adulto (Farreras, Harrison).
7. Secuestro esplénico / hiperesplenismo y CID: aparecen listados como causas en la Tabla I y en el algoritmo, pero sin desarrollo pediátrico; el desarrollo de la CID (criterios diagnósticos, situaciones asociadas) sólo está en Farreras (Cap. 217, pp.1850-1851) (fuente de adulto).
8. SUH: cubierto muy brevemente por Meneghello, que aclara que "una discusión con mayor detalle está más allá del propósito de este capítulo" (Meneghello, Cap. 291, p.1653). Si la UP lo exige, hay que buscarlo en el capítulo de nefrología.
9. Dosis pediátrica de Ig anti-D en el protocolo SEHOP: el algoritmo la nombra pero no la dosifica; las dosis (25 vs. 75 µg/kg) provienen de Meneghello (Cap. 291, p.1651).

Bloque 4 — Oncología pediátrica

Nota sobre las fuentes de este bloque. El material recuperado para oncología pediátrica vino fuertemente contaminado con bibliografía de adulto (Harrison, Farreras, DeVita, Robbins). Se priorizaron las dos fuentes pediátricas disponibles: el PRONAP 2014, Módulo 1, Capítulo 2 — "Detección temprana del cáncer pediátrico" (Scopinaro y Cacciavillano, Instituto Nacional del Cáncer / Hospital Garrahan), que es material de cátedra y de referencia nacional argentina, y el Meneghello, Parte XIX Oncología (caps. 295 a 304). Cuando fue imprescindible recurrir a un texto de adulto o de patología general, se aclara con _(fuente de adulto)_. Los vacíos del material se señalan explícitamente donde corresponde.

1. Cáncer infantil — generalidades y epidemiología

1.1. Qué hace distinto al cáncer del niño

El cáncer infantil no es una versión pequeña del cáncer del adulto. Es un grupo de enfermedades de muy baja frecuencia, de características propias bien definidas, cada una con un nombre, un tratamiento y un pronóstico muy específico (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.3). Tres rasgos lo separan del cáncer del adulto:

a) La histología es embrionaria, no epitelial. Ciertas formas de cáncer son específicas del niño —los tumores embrionarios: retinoblastoma, nefroblastoma (tumor de Wilms), neuroblastoma, hepatoblastoma— y, a la inversa, la mayoría de los cánceres del adulto no existen en pediatría (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.3). Esto se refleja en el registro: los carcinomas y otros tumores epiteliales, que dominan la oncología del adulto, representan apenas el 1,6% de los casos pediátricos (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.4).

b) No se previene evitando factores de riesgo. Las causas determinantes del cáncer del adulto están claramente demostradas (tabaco, alcohol, tóxicos). En cambio, el rol de los factores predisponentes del cáncer infantil es muy difícil de establecer; en lo referente a factores medioambientales los datos son aún de difícil o imposible interpretación, y las evidencias en pediatría son muy escasas (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.7). La prevención primaria clásica —disminuir la exposición poblacional al tabaco o al alcohol— no tiene trascendencia en el cáncer infantil, porque esos factores necesitan una exposición larga y un intervalo prolongado de latencia entre exposición y enfermedad (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.6).

c) Es potencialmente curable. Los resultados mejoraron significativamente en las últimas tres décadas y hoy es posible obtener la curación en cerca del 65% de los pacientes en nuestro país, con variaciones según el tipo de cáncer y la extensión inicial (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.3). Tres elementos explican estos resultados: la eficacia de la quimioterapia, el enfoque multidisciplinario y la participación mayoritaria dentro de protocolos nacionales o internacionales (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.3).

El cáncer en pediatría es una enfermedad potencialmente curable. (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.6)

1.2. Magnitud del problema en Argentina

Ojo con el error clásico: el cáncer es la segunda causa de muerte en menores de 15 años, no la primera. La primera son los accidentes (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.41).

1.3. El ROHA y la distribución por tipo tumoral

El Registro Oncopediátrico Hospitalario Argentino (ROHA), del Instituto Nacional del Cáncer, registra los tipos de cáncer en la infancia y su distribución por frecuencia de acuerdo con las normas internacionales de la International Agency for Research on Cancer (IARC), de la que forma parte (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.3).

Distribución según la clasificación internacional de cáncer pediátrico (ICCC-3), Argentina 2000-2009, n = 12.740 (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.4):

Tasas crudas específicas por millón de menores de 15 años: leucemia aguda 46/millón, tumores del SNC 23/millón, linfomas 16/millón (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.3).

Dos correcciones que el propio PRONAP marca en su clave de respuestas: los tumores del SNC no son los más frecuentes —ocupan el segundo lugar con el 18% de los casos, la más frecuente es la leucemia aguda— y los tumores de partes blandas (6%) son más frecuentes que los hepáticos (1,4%) (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.42).

El Meneghello aporta cifras generales concordantes: sólo alrededor del 0,5 al 1% de todos los cánceres ocurren en menores de 15 años, con una incidencia estimada de 12-14 casos cada 100.000 niños menores de 15 años (Meneghello, Cap. 295, p.306-307).

1.4. Los escollos que impiden mejorar los resultados

(PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.3):

• Diagnósticos tardíos por falta de alerta en el equipo de salud.
• Insuficiente calidad en algunos servicios de atención.
• Derivaciones retrasadas.
• Problemas de accesibilidad a métodos diagnósticos y/o de tratamientos.

Un dato duro sobre la calidad de la atención: en el estudio multicéntrico de Felice y col. (13 centros del país, 2000-2010), el 36% de los decesos se produjeron en etapas tempranas del tratamiento, previas al mismo o durante la remisión completa o parcial. En ese grupo la principal causa de muerte fueron las infecciones (60%), seguidas por episodios de sangrado y complicaciones secundarias al síndrome de lisis tumoral (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.5). Es decir: buena parte de la mortalidad temprana es potencialmente evitable con soporte adecuado.

2. Factores de riesgo asociados

2.1. El marco general: sólo se identifican en una minoría

En oncología la etiología exacta se desconoce; en su génesis existe una interrelación de factores ambientales, genéticos e individuales. El proceso de carcinogénesis es multifactorial. (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.7)

Tres afirmaciones del PRONAP que conviene fijar (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.7 y p.10):

1. El rol de los factores genéticos transmitidos por los padres es débil: menos del 10% de los casos. Los casos francamente hereditarios son excepcionales —con la excepción del retinoblastoma, que puede serlo en un porcentaje apreciable de los casos.
2. El riesgo de cáncer NO aumenta en los hermanos del paciente pediátrico. No hay evidencia al respecto (PRONAP 2014, p.41).
3. Tampoco aumenta en la descendencia de los pacientes curados de un cáncer infantil, respecto del resto de la población (PRONAP 2014, p.7 y p.42).

Estos tres puntos son de examen: se preguntan como verdadero/falso en la autoevaluación del propio módulo.

En el plano molecular, el cáncer se define como una enfermedad genética provocada por la estimulación de los oncogenes, por la inhibición de los genes supresores de tumores o por una falla de los genes responsables de la reparación del ADN. La célula neoplásica acumula mutaciones en su genoma, activa oncogenes, inactiva genes supresores, modifica el ciclo celular, altera su fenotipo, crece y prolifera sin control, inhibe los mecanismos de la apoptosis y elude al sistema inmune (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.7 y p.42).

2.2. Síndromes y patologías asociadas al cáncer infantil

Tabla 1 del PRONAP. Los cuatro primeros son los más frecuentes (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.9):

Dos datos cuantitativos para memorizar:

• Los pacientes con síndrome de Down tienen una incidencia de leucemia aguda entre 10 y 20 veces superior a la de la población general (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.10).
• Los pacientes con síndrome de Beckwith-Wiedemann deben tener en su seguimiento ecografía abdominal cada 3 meses hasta los 8 años y dosaje de alfafetoproteína sérica cada 3 meses hasta los 4 años, para identificar Wilms y hepatoblastoma en estadios iniciales (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.6 y p.10).

El Meneghello agrega, desde la semiología de la masa abdominal, que la hemihipertrofia se asocia en un 3% al tumor de Wilms, por lo que detectarla obliga a buscarlo de manera dirigida y a controlar luego al paciente si no se pesquisa al inicio (Meneghello, Cap. 295, p.307-308).

2.3. Otros factores de riesgo asociados

(PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.10):

• Cáncer previo: los sobrevivientes de un cáncer tienen un elevado riesgo de una segunda enfermedad oncológica, que puede producirse hasta 10 años después de finalizado el tratamiento.
• Trasplantes: pacientes sometidos a trasplante de órganos sólidos, específicamente en relación con los tratamientos inmunosupresores prolongados.
• Inmunodeficiencias: congénitas y adquiridas.
• Infecciones virales:
• Virus de Epstein-Barr (EBV) → desarrollo de ciertos linfomas.
• Virus de hepatitis B y C → hepatocarcinoma.
• Virus del papiloma humano (HPV) → cáncer de cuello uterino.
• Causas hereditarias (menos del 10% de todos los cánceres pediátricos).

El Meneghello confirma para linfomas: las inmunodeficiencias, tanto congénitas como adquiridas por infección VIH o por tratamiento inmunosupresor postrasplante, aumentan el riesgo de LNH, y el virus de Epstein-Barr se relaciona con la mayoría de los casos de LNH en la población inmunodeficiente (Meneghello, Cap. 298, p.320-321). Alrededor del 25% de los linfomas de Burkitt contienen una o más copias del genoma del EBV en forma latente (Meneghello, Cap. 298, p.320-321). En el linfoma de Hodgkin, el genoma del EBV se detecta en las células de Reed-Sternberg de algunos pacientes, es más común en niños menores de 10 años y mucho más frecuente en países en vías de desarrollo, asociado al tipo histológico de celularidad mixta (Meneghello, Cap. 298, p.319-320).

2.4. Cuándo sospechar que un cáncer es hereditario

(PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.10):

• Parientes de primero o segundo grado con cáncer de presentación frecuente.
• Dos miembros de una familia con el mismo cáncer raro.
• Edad de aparición temprana, inusual para el tipo de tumor.
• Tumores bilaterales.
• Tumores multifocales.
• Tumores sucesivos.
• Tumores en dos sistemas de órganos distintos en el mismo paciente.

El ejemplo más clásico de causa familiar o hereditaria es el retinoblastoma (el tumor ocular más frecuente): en el 40% de los casos, debido a una doble mutación germinal en el gen RB1 del cromosoma 13, habitualmente bilateral, con herencia autosómica dominante de alta penetrancia (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.10). El Meneghello precisa el gen en la banda 13q14, gen supresor, y que para que el tumor se desarrolle ambas copias deben perderse, mutarse o inactivarse; el 94% de los casos son esporádicos y sólo el 6% tienen historia familiar; dos tercios son unilaterales (Meneghello, Cap. 304, p.337-338).

3. Signos y síntomas de alerta — el corazón del tema

3.1. Por qué el diagnóstico se demora

Existe un bajo índice de sospecha diagnóstica, dada su baja frecuencia y porque en la mayoría de los casos esta enfermedad se manifiesta con signos y síntomas inespecíficos que pueden simular patologías banales o benignas frecuentes. (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.8)

El Meneghello cuantifica el problema: el diagnóstico temprano es difícil por la baja frecuencia de la patología —lo que incide en un bajo índice de sospecha por parte del médico— y porque el 85% de los cánceres infantiles se presenta con signos y síntomas inespecíficos (Meneghello, Cap. 295, p.306-307).

Dónde se pierde el tiempo. Este es el punto central del capítulo de cátedra: numerosos trabajos demuestran que el período entre la aparición del primer síntoma y la primera consulta médica es muy breve. En cambio, el período entre la primera consulta médica y la llegada a un centro de referencia es siempre, y por mucho, el responsable de la demora diagnóstica. El equipo de salud no reacciona con la debida urgencia (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.5). Las mayores demoras se producen en el ámbito institucional (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.7 y p.41).

La demora depende también del tumor y de la edad (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.8):

• Tumor de Wilms: se presenta como masa abdominal asintomática; frecuentemente son los padres los que palpan el tumor y se logra un diagnóstico rápido.
• Leucemias y linfomas: curso biológico más agresivo → manifestaciones clínicas más tempranas → ayudan al diagnóstico precoz.
• Tumores del SNC: en el otro extremo. Demora diagnóstica promedio de 142 días (rango 5-535 días) entre el comienzo de los síntomas y el diagnóstico radiológico.
• Tumores testiculares: los niños mayores y adolescentes pueden ocultar los síntomas a sus padres por pudor, con importante demora diagnóstica.

3.2. La lista oficial de signos y síntomas de alerta

Los siguientes signos y síntomas deben poner en alerta ante la posibilidad de cáncer y requieren estudios y/o seguimiento estrecho (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.11 y p.42):

1. Fiebre (prolongada).
2. Alteraciones hematológicas (bicitopenia o pancitopenia, leucocitosis, sangrados).
3. Linfoadenopatías.
4. Masas (SNC, mediastinales, abdominales, de partes blandas y cutáneas).
5. Sintomatología musculoesquelética (dolor y tumoración).
6. Cefaleas.
7. Alteraciones oculares.

3.3. Desarrollo por sistema

Fiebre

La fiebre es un motivo frecuente de consulta y en la gran mayoría de las veces corresponde a procesos infecciosos autolimitados. Pero está establecido que un 10% de las causas de fiebre de origen desconocido son atribuidas a procesos neoplásicos (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.11).

Hay que valorar la fiebre en el contexto del paciente y en asociación con otros síntomas: dolores óseos, presencia de masas, pérdida de peso, alteraciones hematológicas (citopenias), signos de sangrado, palidez cutáneo-mucosa (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.11).

La fiebre puede ser: - Manifestación por sí misma de la enfermedad oncológica en sus comienzos: linfoma de Hodgkin, leucemias, neuroblastomas, sarcomas de Ewing. - Manifestación de un proceso infeccioso subyacente, relacionado con el estado de inmunosupresión provocado por la neoplasia (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.11).

Exámenes complementarios iniciales ante fiebre sospechosa: hemograma con recuento de plaquetas y recuento diferencial de leucocitos, eritrosedimentación, LDH, ácido úrico, y estudios adicionales como radiografía de tórax, ecografía abdominal y eventual punción-aspiración de médula ósea (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.11).

Alteraciones hematológicas

Las neoplasias pueden presentarse con leucopenia/linfocitosis, anemia, trombocitopenia, palidez y sangrados (petequias, hematomas, sangrados activos no relacionados a traumatismos), debidas a fallo por compromiso medular, como en leucemias/linfomas o en metástasis de tumores sólidos (neuroblastoma, sarcoma de Ewing) (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.11).

Dos advertencias capitales:

Las leucemias se pueden presentar con hemogramas normales. Ante signos y síntomas sugestivos, derivar a hemato-oncólogo pediatra. (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.12)

Las equimosis o hematomas periorbitarios bilaterales ("ojos en mapache") deben alertar y hacer descartar un neuroblastoma. Se pueden asociar además a masas torácicas, hepatoesplenomegalia y adenomegalias. (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.11)

Regla operativa: pequeños hematomas son habituales en los niños por su actividad. La anemia, trombocitopenia o leucopenia aisladas pueden deberse a procesos benignos (leucopenia en infección viral, PTI). Pero ante el hallazgo de bicitopenia (anemia + trombocitopenia, anemia + leucopenia, o trombocitopenia + leucopenia) o pancitopenia, hay que derivar al paciente a un centro especializado para consulta con hemato-oncólogo pediatra (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.12).

El Meneghello complementa desde el hemograma: la anemia por infiltración de la médula ósea es arregenerativa, y todo niño mayor de 3 años sin antecedentes de sangrado debe ser estudiado antes de iniciar tratamiento con hierro. Una leucemia aguda puede presentarse con leucocitos bajos, normales o elevados: la mitad de los niños tiene menos de 10.000 leucocitos/mm³ y un 30% no tiene blastos al diagnóstico. La presencia de neutropenia (RAN <1.000/mm³) es el hallazgo más orientador de compromiso de médula ósea (Meneghello, Cap. 295, p.308-309).

Adenomegalias

En los niños las adenopatías aumentadas de tamaño son frecuentemente parte de un proceso infeccioso, benigno y autolimitado. El pediatra debe pensar en etiología oncológica cuando (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.12):

• Los ganglios miden más de 3 cm.
• Se palpan conglomerados adenomegálicos.
• Se detectan adenopatías supraclaviculares → siempre patológicas y asociadas a enfermedad oncológica.
• No existe proceso infeccioso que lo justifique.
• No hay signos de enrojecimiento.
• Son unilaterales.
• Son indoloras, adheridas a planos profundos.
• Se asocian a otras manifestaciones: hepatoesplenomegalia, palidez, masas torácicas o abdominales.

Conducta. Si el examen clínico no clarifica la etiología: hemograma con plaquetas, ERS, serologías virales y bacterianas y radiografía de tórax. Si los tests son negativos, o el paciente no responde a antibióticos en 2 a 3 semanas, hay aumento progresivo de las adenopatías, persisten más allá de las 6 semanas o aparecen nuevos signos sistémicos, se debe considerar la biopsia ganglionar completa con excisión del ganglio. No realizar punciones-biopsias: resultan insuficientes para un correcto diagnóstico oncológico (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.12-13).

El Meneghello define umbrales de tamaño: un ganglio se considera aumentado cuando mide más de 1 cm en su diámetro mayor, con excepción de los epitrocleares (0,5 cm es anormal) y los inguinales (no anormales salvo >1,5 cm). Alrededor del 5% de las adenopatías se asocia a neoplasias y otro 5% a patologías que afectan sobre todo a los ganglios (toxoplasmosis, mononucleosis) (Meneghello, Cap. 295, p.306-307). Debe hacer sospechar cáncer toda adenopatía unilateral, mayor de 2 cm, sin signos inflamatorios, indolora y adherida a planos profundos; de consistencia dura y firme; ubicada en región supraclavicular, mediastínica o epitroclear, o presente en el recién nacido; o que no regrese o progrese con tratamiento específico en 2 a 3 semanas (Meneghello, Cap. 295, p.306-307).

Cefalea

La cefalea es uno de los síntomas más comunes en pediatría y muy infrecuentemente es causada por un tumor; aun así, siempre es importante descartar la causa tumoral. Se produce por obstrucción del drenaje del LCR (hidrocefalia) y por la masa del SNC (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.26).

¿Cuándo sospechar origen tumoral? (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.26-27):

• Si despierta al paciente de noche.
• Si son matinales.
• Si es frecuente y severa.
• Si se asocia a manifestaciones neurológicas: afectación de pares craneales, somnolencia, alteraciones visuales, convulsiones, ataxia.
• Si se asocia a vómitos matinales o "en chorro", alteraciones del crecimiento o diabetes insípida.
• Aumento del perímetro cefálico.
• Cambios del comportamiento y/o de la conducta.

Ante una o más de estas situaciones: examen neurológico minucioso, fondo de ojo (buscando edema de papila) y TAC o RMN con contraste (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.27).

El Meneghello agrega dos elementos: la cefalea en el menor de 3 años y la cefalea que cambia su patrón haciéndose más frecuente e intensa son banderas rojas, y sobre todo que el 95% de los pacientes con cefalea y tumor cerebral tiene algún tipo de alteración en el examen neurológico (por ejemplo, ataxia) (Meneghello, Cap. 295, p.306-307).

Masas del SNC

El examen neurológico se ve alterado en un 90% de los casos al momento del diagnóstico. Pueden presentar (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.28): estrabismo; pérdidas de fuerza muscular (paresias/plejías); pérdida de pautas madurativas; alteraciones de la marcha y equilibrio; trastornos deglutorios, parálisis facial, déficits motores focales; tortícolis (como intento de acomodación por alteraciones visuales); abombamiento de fontanela y aumento del perímetro cefálico en lactantes; alteraciones hormonales, pubertad precoz y diabetes insípida en tumores hipotalámicos.

Dolores óseos

El dolor es un síntoma común en el cáncer pediátrico. Los dolores óseos localizados que despiertan al paciente de noche, interfieren en sus actividades, son progresivos y no calman totalmente con analgésicos deben hacer pensar en etiología tumoral. Habitualmente se los atribuye a "dolores de crecimiento" o a traumatismos (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.25).

• Dolor óseo localizado: los tumores óseos se localizan más frecuentemente en las extremidades (aunque pueden aparecer en columna o pelvis) y afectan principalmente a adolescentes.
• Dolor óseo generalizado o multifocal: originado por infiltración de la médula ósea, ya sea por leucemias o por metástasis de tumores sólidos (neuroblastoma, sarcoma de Ewing). Es en general severo y constante (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.25).

El Meneghello sistematiza: debe hacer sospechar todo dolor óseo asimétrico, persistente, de intensidad creciente o que interrumpe el sueño. Al examen: sensibilidad ósea metafisaria, claudicación, artritis o artralgias con síntomas generales, o dolores óseos desproporcionados respecto de los hallazgos clínicos. Todo dolor óseo que se asocie a citopenia en el hemograma debe ser estudiado. La biopsia de tumores óseos malignos debe realizarse en centros especializados, porque la técnica adecuada condiciona la posibilidad de una cirugía conservadora posterior (Meneghello, Cap. 295, p.308-309).

Dolor de columna. El dolor dorsal o lumbar suele interpretarse como postural (mochilas, ejercicio). Debe alertar el dolor en niños —en especial menores de 7 años— de más de 4 semanas de duración, con fiebre, con características inflamatorias: de reposo, sobre todo nocturno, que obliga a dormir semisentado y que disminuye durante el día con la actividad. Buscar debilidad, alteraciones sensitivas de extremidades, irradiación, dificultad para orinar, estreñimiento; al examen, déficit, rigidez, escoliosis antálgica y taconeo (dolor intenso al caer bruscamente sobre los talones). La radiografía de columna no está alterada en más de la mitad de los casos; la RM es el examen que permite óptima visualización de partes blandas y de compresión medular (Meneghello, Cap. 295, p.308-309).

Masas torácicas / mediastinales

La cavidad torácica, en especial el mediastino, es localización frecuente de tumores benignos y malignos; estos últimos son causa del 55 al 70% de todas las patologías de la región (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.16).

Tumores torácicos, distribución por edad (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.16, Tabla 2):

Tumores de mediastino por compartimiento (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.16, Tabla 3):

Las masas mediastinales son habitualmente de origen neoplásico. La sospecha de cáncer implica revisar el diagnóstico en pacientes con clínica respiratoria que no respondan al tratamiento instituido. (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.16)

Clínica: disnea, tos, estridor por compresión de la vía aérea; síndrome de vena cava superior con edema y plétora de cabeza y cuello; disfagia; derrame pleural y pericárdico (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.16). Los tumores del mediastino posterior pueden desencadenar compresión medular, cuya manifestación inicial es el dolor y posteriormente lo neurológico; la afectación del ganglio estrellado provoca síndrome de Claude-Bernard-Horner (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.19).

Toda masa mediastinal constituye una urgencia médica. Se aconseja no realizar exámenes complementarios exhaustivos que demoren el traslado, ni indicar corticoides, ya que pueden interferir en el diagnóstico etiológico. (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.21)

Masas abdominales

Ver desarrollo completo en las secciones 7, 8 y 9. En síntesis: el hallazgo de una masa abdominal es una de las formas de presentación más frecuente en oncología; algunas son benignas pero todas deben ser estudiadas para descartar malignidad (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.21). Aproximadamente la mitad de las masas abdominales pesquisadas en la infancia son benignas (Meneghello, Cap. 295, p.307-308).

Localización abdominal → estructura de origen (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.22). El tamaño, la movilidad y la consistencia de la masa no son datos importantes para determinar el origen; lo que orienta es la localización:

Alteraciones oculares: leucocoria y proptosis

• Leucocoria (reflejo blanco de la pupila), frecuentemente descubierta por los padres al tomar una foto, es la forma más frecuente de presentación del retinoblastoma. Requiere pronta derivación al oftalmólogo para fondo de ojo bajo anestesia. Otra forma es el estrabismo, y en casos avanzados la proptosis uni o bilateral (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.30).
• El Meneghello señala que el retinoblastoma ocurre en 1 de cada 16.000 nacidos vivos, con mediana de edad al diagnóstico de 11 meses en los bilaterales (30% de los casos) y 23 meses en los unilaterales —la mayoría de estos tumores deberían pesquisarse en los controles de salud rutinarios del lactante. El signo cardinal es la leucocoria, descrita como "ojo de gato"; la proptosis y el dolor ocular son de etapas avanzadas (Meneghello, Cap. 295, p.308-309).
• Proptosis (sin leucocoria) orienta a leucemia mieloblástica, neuroblastoma, rabdomiosarcoma, histiocitosis (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.39).

Otras formas de presentación

(PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.30):

• Tumoraciones de partes blandas: toda masa adherida a planos profundos, indolora, de crecimiento progresivo, con adenomegalia regional, o de diámetro mayor de 2 cm requiere consulta oncológica.
• Otorrea persistente o secreción sanguinolenta en el conducto auditivo externo, y obstrucciones nasales o de naso/rinofaringe: pueden ser presentación de sarcomas.
• Lesiones líticas óseas, despegamiento de periostio, fracturas patológicas, rarefacción ósea, aplastamientos vertebrales: tumores óseos e histiocitosis (esta última no es considerada una verdadera enfermedad oncológica maligna, pero es tratada por oncólogos).
• Lesiones cutáneas: efélides de crecimiento rápido, bordes irregulares y cambios de color → melanoma, cada día más frecuente en la edad pediátrica.

3.4. Tabla clave: motivo de consulta → diagnóstico probable

Tabla 5 del PRONAP (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.39). Es la tabla que hay que saber de memoria:

El Meneghello tiene su versión equivalente (Cuadro 295-1, "Motivos de consulta comunes que sugieren un cáncer infantil"), que agrega tres entradas útiles (Meneghello, Cap. 295, p.306-307):

3.5. Por qué el desafío es real

La superposición con patología banal es la esencia del problema. Fiebre, cefalea, adenopatías, dolor de piernas y palidez son los motivos de consulta más frecuentes de una guardia pediátrica común. La misma "imprecisión de los signos y síntomas del cáncer en la niñez y adolescencia, que se confunden con otras enfermedades muy comunes, explica en parte esa situación de demora en la atención que puede llegar a impactar en la sobrevida" (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.6).

Los casos clínicos del propio módulo lo ilustran de manera casi cruel: una niña de 3 años cuya madre nota una tumoración abdominal durante el baño, y el pediatra "por encontrarla en muy buen estado general y asintomática, no da importancia al dato de la madre" —diagnóstico final: tumor de Wilms (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.22). Un varón de 10 años con cefaleas al que el oftalmólogo indica lentes, y sólo cuando aparecen vómitos matinales se pide la TAC —meduloblastoma (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.27). Una lactante de 6 meses cuya madre nota reflejo blanquecino en el ojo al tomarle fotos, "si bien la madre se encuentra preocupada, el pediatra tiende a calmarla" —retinoblastoma (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.30).

El patrón se repite: el síntoma existía, la familia lo trajo, el sistema no lo escuchó.

4. Rol del pediatra y derivación oportuna

4.1. El índice de sospecha

Es fundamental un elevado índice de sospecha inicial, por parte de los pediatras, basado en los signos y síntomas de presentación más frecuentes. (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.39)

El profesional que tenga el primer contacto con el paciente debe estar capacitado para pensar en esta enfermedad, con el objetivo de realizar un diagnóstico de sospecha oportuno y una derivación adecuada y temprana. El pediatra cumple un rol fundamental en la etapa diagnóstica: correcta historia clínica (anamnesis, duración de los síntomas y su localización, gravedad, causas precipitantes y momento de comienzo), adecuado examen físico y seguimiento de los síntomas (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.8).

4.2. Qué estudios pedir (y cuáles no)

La regla, contraintuitiva pero taxativa:

No demorar la referencia a un especialista en hemato-oncología pediátrica. No realizar estudios complementarios y/o exhaustivos que podrían retrasar la derivación al especialista. (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.8)

La sola sospecha de enfermedad oncológica es suficiente para realizar la consulta con un hemato-oncólogo pediatra, quien confirmará o descartará dichas sospechas. No realice estudios complementarios que puedan demorar la consulta: la pronta derivación es la mejor estrategia. (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.43)

Estudios iniciales razonables, según el escenario:

El Meneghello lo cierra igual: "No se debe demorar la derivación realizando exámenes sofisticados o específicos. Por lo general, según el caso es suficiente con el hemograma, radiografía y ecotomografía. El paciente debe ser evaluado y compensado desde el punto de vista respiratorio y los requerimientos transfusionales, previo a su traslado" (Meneghello, Cap. 295, p.308-309).

4.3. Cómo actuar ante la sospecha (Anexo 1 del PRONAP)

(PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.43):

1. En la primera consulta, establecer si existen signos o síntomas de presentación frecuente que orienten a diagnóstico presuntivo de cáncer infantil.
2. Determinar si se trata de una urgencia oncológica: compresión medular, masa en mediastino, síndrome de lisis tumoral, tumor de rápido crecimiento. En ese caso, derivar en forma urgente a un centro de alta complejidad con hemato-oncólogo pediatra.
3. La sola sospecha basta para la consulta con el especialista.
4. No realizar estudios que demoren la consulta.
5. Informar a la familia cuál es el motivo o la sospecha médica.
6. Si el caso no se confirma, seguimiento clínico correcto a cargo del equipo de cabecera, con nuevas consultas al especialista ante cambios o persistencia de la signo-sintomatología.
7. Si se confirma, el hemato-oncólogo determinará si es necesario un centro de mayor complejidad.

El circuito de derivación es escalonado: equipo de salud (primera consulta) → oncólogo pediatra referente provincial → centro de alta complejidad provincial → centro de alta complejidad nacional, con evaluación de la necesidad de derivación en cada paso y la vía rápida de emergencia (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.43). El Anexo 2 lista los centros del país con servicios de hematología y oncología pediátrica; para Entre Ríos figura el Hospital de Niños San Roque, Paraná (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.44).

4.4. Por qué acortar los tiempos cambia el pronóstico y las secuelas

Los tumores en pediatría son potencialmente curables; un diagnóstico oportuno y un tratamiento adecuado mejoran las posibilidades. Se han logrado grandes avances, con mejores tasas de curación, pero esto implica muchas veces secuelas físicas, psicológicas y sociales que requieren tratamiento y seguimiento a largo plazo. Acortar el tiempo entre la primera consulta y la derivación oportuna al especialista ayudará también a disminuir las secuelas. (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.39)

Los casos avanzados requieren un tratamiento más condicionante de secuelas en general, constituyendo un precio poco conveniente para la curación (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.7). El Meneghello lo ejemplifica: el diagnóstico temprano permite no sólo un tratamiento más exitoso, sino mejores resultados funcionales —conservar la visión en el retinoblastoma, conservar la extremidad en el osteosarcoma (Meneghello, Cap. 295, p.306-307).

Para el tratamiento se requiere un equipo interdisciplinario: médicos clínicos pediatras, oncólogos, radioterapeutas, cirujanos, kinesiólogos, enfermeros, psicólogos y asistentes sociales (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.39). La Sociedad Internacional de Oncología Pediátrica sugiere que, para tener experiencia óptima, un servicio de oncología pediátrica debería tratar no menos de 50 niños con cáncer nuevos al año (Meneghello, Cap. 296, p.309-310).

5. Leucemia linfoblástica aguda (LLA)

5.1. Definición y epidemiología

La leucemia es un grupo de enfermedades malignas de la médula ósea (cáncer hematológico) que provoca una proliferación clonal incontrolada de leucocitos inmaduros o blastos, que suelen pasar a la sangre periférica e invadir ganglios, hígado, bazo y otros tejidos. (Meneghello, Cap. 297, p.311-312)

El aumento de incidencia entre los 2 y los 6 años corresponde casi exclusivamente a la LLA, y dentro de ella a la variedad común (Meneghello, Cap. 297, p.311-312 y p.314-315). Se ha comunicado un aumento gradual en la incidencia de LLA en los últimos 25 años (Meneghello, Cap. 297, p.314-315).

5.2. Fisiopatología breve

Los mecanismos fisiopatológicos de las manifestaciones clínicas de las leucemias agudas son dos, y de ellos derivan los dos síndromes clínicos (Argente-Álvarez, Semiología médica, p.1324-1325 — _fuente general/de adulto)_:

1. Supresión de la formación de células sanguíneas normales, con insuficiencia medular secundaria a la proliferación e infiltración por blastos → se expresa como anemia, infección y/o sangrado.
2. Infiltración de órganos (ganglios linfáticos, hígado, bazo, testículos, sistema nervioso central) por las células leucémicas, sobre todo en la LLA.

En términos moleculares, la transformación deriva de la acumulación de mutaciones, activación de oncogenes e inactivación de genes supresores, con evasión de la apoptosis (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.7). Muchas de las alteraciones cromosómicas pueden ser al azar, pero varias son específicas y recurrentes, lo que ha permitido entender los mecanismos de leucemiogenia (Meneghello, Cap. 297, p.313-314).

5.3. Clínica

A) Síndrome de insuficiencia medular

B) Síndrome infiltrativo

• Adenomegalias (en general múltiples) y hepatoesplenomegalia (PRONAP 2014, p.13; Meneghello, Cap. 295, p.307-308).
• Dolor óseo: alrededor del 30% de los pacientes con leucemia pueden tener dolores osteoarticulares al inicio del cuadro, que pueden acompañarse de artritis (Meneghello, Cap. 297, p.313-314). El dolor óseo generalizado/multifocal por infiltración medular es severo y constante (PRONAP 2014, p.25).
• Masa mediastínica: característica de la LLA de linfocitos T, junto con sexo masculino, adolescencia y leucocitosis (Meneghello, Cap. 297, p.314-315).
• Compromiso del SNC: presente en sólo el 3% de los pacientes al diagnóstico, definido por >5 leucocitos/µL en el LCR o presencia de linfoblastos en él. La infiltración leucémica del SNC se manifiesta con cefalea, vómitos, signos meníngeos o compromiso de nervios craneales (Meneghello, Cap. 297, p.315-316 y p.316-317).
• Compromiso testicular: se presenta aproximadamente en el 2% de los varones al diagnóstico. Con los protocolos intensivos actuales no se recomienda terapia local y el pronóstico de estos pacientes no es peor (Meneghello, Cap. 297, p.315-316).

Caso índice del PRONAP. "Niña de 7 años que consulta por dolores óseos generalizados y fiebre sobre todo por la tarde, sin foco clínico evidente. El hemograma revela una ligera anemia. Es estudiada por su pediatra, pensando en causas infecciosas y reumatológicas. Al cuadro se le agrega decaimiento y palidez cutáneo-mucosa, se repite hemograma y se constata leucocitosis y anemia. Es derivada a hematólogo quien realiza punción-aspiración de médula ósea, que confirma diagnóstico de Leucemia Linfoblástica Aguda" (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.11).

5.4. Diagnóstico

Hemograma y frotis

• Los leucocitos pueden estar bajos, normales o elevados. La mitad de los niños tiene menos de 10.000 leucocitos/mm³ y un 30% no tiene blastos al diagnóstico — lo que hace muy difícil la interpretación del hemograma en ausencia de compromiso de otras series (Meneghello, Cap. 295, p.308-309).
• La neutropenia (RAN <1.000/mm³) es el hallazgo más orientador de compromiso de médula ósea (Meneghello, Cap. 295, p.308-309).
• Hiato leucémico: en la leucemia el hemograma muestra formas maduras y blastos, sin células intermedias. Es lo que la diferencia de la reacción leucemoide, en la que hay células inmaduras normales en el frotis (baciliformes, juveniles, mielocitos) pero siempre acompañadas de formas maduras y con signos tóxicos y degenerativos (granulaciones patológicas, vacuolas) (Meneghello, Cap. 297, p.314-315). Este es el concepto semiológico central del frotis en leucemia.

Medulograma (punción-aspiración de médula ósea)

La confirmación del diagnóstico de leucemia aguda se hace con la demostración de más del 25% de blastos en el mielograma. (Meneghello, Cap. 295, p.308-309)

Un matiz para tener presente: las clasificaciones de adulto/OMS fijan el umbral en ≥20% de blastos en médula ósea o sangre periférica (Harrison, Cap. 66, p.316-317; Farreras, Cap. 211, p.1767; Argente-Álvarez, p.1325-1326 — todas fuentes de adulto). El texto pediátrico de referencia de esta UP usa 25%. La distinción también aparece en linfomas: tradicionalmente, los pacientes con >25% de blastos medulares se clasifican como leucemia de células B maduras y los que tienen <25% como linfoma (Meneghello, Cap. 298, p.322-323).

Ante la sospecha es preferible hacer el examen en un centro que pueda realizar inmunofenotipo, índice de DNA y citogenética, que completan la caracterización y son fundamentales antes de iniciar el tratamiento (Meneghello, Cap. 295, p.308-309).

Inmunofenotipo por citometría de flujo

La citometría de flujo mide dispersión de luz y fluorescencia de células individuales en suspensión: la difracción frontal evalúa el tamaño y la reflexión lateral la granularidad/complejidad. Con anticuerpos marcados con fluoróforos se analizan los antígenos de superficie (CD, cluster de diferenciación) (Meneghello, Cap. 297, p.313-314).

(Meneghello, Cap. 297, p.313-314)

La citometría permite definir estirpe linfoide o mieloide y detectar antígenos aberrantes al linaje, lo que habilita el seguimiento, la evaluación de respuesta al tratamiento y la detección de enfermedad mínima residual (Meneghello, Cap. 297, p.313-314).

Citogenética y biología molecular

Análisis de los cromosomas y sus alteraciones estructurales o numéricas; son importantes como factores pronósticos. Se complementan con PCR para detectar mutaciones no evidentes en el cariotipo o reordenamientos de genes de estirpe (inmunoglobulinas, receptores de linfocitos T) (Meneghello, Cap. 297, p.313-314).

5.5. Diagnóstico diferencial

La historia y el examen físico, junto con los datos de laboratorio (hemograma y mielograma), permiten hacer el diagnóstico en más del 95% de los casos. (Meneghello, Cap. 297, p.313-314)

5.6. Factores pronósticos y grupos de riesgo

Los niños con LLA reciben tratamiento según grupos de riesgo definidos por características clínicas y de laboratorio; esta clasificación permite adecuar la intensidad del tratamiento para hacerlo lo más efectivo y menos tóxico posible (Meneghello, Cap. 297, p.314-315).

Factores pronósticos (Meneghello, Cap. 297, p.314-316):

Grupos de riesgo (Meneghello, Cap. 297, p.315-316):

5.7. Tratamiento

El éxito requiere el control de la enfermedad sistémica, así como la prevención o el tratamiento de la enfermedad extramedular, sobre todo en el sistema nervioso central. (Meneghello, Cap. 297, p.315-316)

Duración total: 2 a 3 años (Meneghello, Cap. 297, p.315-316).

(Meneghello, Cap. 297, p.315-316)

Profilaxis del SNC — el punto que hay que entender. Aunque sólo el 3% de los pacientes tiene compromiso del SNC al diagnóstico, a menos que se administre una terapia dirigida específicamente al SNC, del 50 al 70% de los niños tendrá tarde o temprano leucemia en ese territorio. Por eso todos los niños con LLA deben recibir profilaxis del SNC, con quimioterapia intratecal en cada etapa. Los pacientes con leucemia establecida en el SNC o con fenotipo T al diagnóstico reciben terapia intratecal y radiación craneal subsiguiente (Meneghello, Cap. 297, p.315-316).

Pacientes de riesgo alto y muy alto: esquemas de intensificación temprana con bloques de quimioterapia de dosis alta. Son candidatos a trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos de donante HLA-compatible sobre todo aquellos que no alcanzan remisión después del primer mes y los portadores del cromosoma Filadelfia (Meneghello, Cap. 297, p.315-316).

5.8. Pronóstico actual y recaída

• Cerca del 95% de los niños alcanzan una remisión de la enfermedad, y un 75 a 85% tienen una curación definitiva (Meneghello, Cap. 297, p.314-315).
• Mortalidad relacionada al tratamiento: alrededor del 1% fallece durante la inducción y otro 1-3% durante la primera remisión por complicaciones del tratamiento (Meneghello, Cap. 297, p.315-316).
• Recaída: es el evento más desfavorable; ocurre en menos del 5% hasta más del 60% de los niños según el grupo de riesgo. Puede ser medular, del SNC y/o testicular, o combinada. Recaída medular aislada durante el tratamiento o antes de los 6 meses de completado, o recaída combinada antes de 18 meses del diagnóstico → mal pronóstico. Recaída tardía (>6 meses después de completar la terapia) → mejor pronóstico (Meneghello, Cap. 297, p.316-317).
• Con el éxito del tratamiento actual, la recaída aislada del SNC es <10% y la testicular <5% (Meneghello, Cap. 297, p.316-317).

6. Linfomas

Los linfomas son el tercer grupo tumoral más frecuente del cáncer infantil argentino: 12,7% de los casos, con tasa cruda de 16 por millón de menores de 15 años (PRONAP 2014, Mód. 1 Cap. 2, p.3-4).

6.1. Linfoma de Hodgkin (LH)

Epidemiología. Comprende el 6% de los cánceres infantiles. La incidencia se relaciona con la edad y es mayor entre los 15 y los 19 años (29 casos por millón por año) (Meneghello, Cap. 298, p.319-320).

Patología. Se caracteriza por un número variable de células gigantes multinucleadas de Reed-Sternberg (R-S), o variantes mononucleares grandes (células L-H), en un medio inflamatorio de linfocitos pequeños, histiocitos, histiocitos epitelioides, neutrófilos, eosinófilos, células plasmáticas y fibroblastos en proporciones variables según el subtipo. Las células R-S y L-H representan una población clonal y casi todos los casos se originan en linfocitos B que no pueden sintetizar inmunoglobulina (Meneghello, Cap. 298, p.319-320).

Cuatro variedades histológicas clásicas: esclerosis nodular, predominio linfocitario, celularidad mixta y depleción linfocitaria, cuyo valor pronóstico ha ido perdiendo relevancia (Meneghello, Cap. 298, p.319-320).

Clínica (Meneghello, Cap. 298, p.319-320):

• ~80% se presenta con adenopatía indolora, por lo general supraclavicular o cervical. Los ganglios agrandados suelen ser firmes y con textura gomosa.
• Enfermedad mediastínica: presente en ~75% de adolescentes y adultos jóvenes (puede ser asintomática), pero sólo en ~35% de los niños pequeños. Esta es la diferencia etaria más relevante.
• ~20% tendrá masa mediastínica de gran volumen (diámetro máximo mayor a un tercio del diámetro del tórax, o nódulo/agregado nodal mayor de 10 cm).
• ~25% presenta síntomas sistémicos, secundarios a la liberación de linfocinas y citocinas por las células R-S.
• 80-85% de niños y adolescentes tienen afectados sólo ganglios linfáticos o bazo (estadios I-III); el 15-20% restante tiene compromiso extraganglionar no contiguo (estadio IV), con sitios más comunes en pulmón, hígado, huesos y médula ósea.

Síntomas B. El LH se subclasifica en categorías A (asintomático) y B, definida por cualquiera de (Meneghello, Cap. 298, p.320-321):

• Pérdida no explicada de más del 10% del peso corporal en los 6 meses previos al diagnóstico.
• Fiebre no explicada, >38 °C, durante más de 3 días.
• Sudoración nocturna copiosa.

Cada estadio puede presentarse en cualquiera de las dos categorías, aunque los tumores más avanzados suelen ser B (Meneghello, Cap. 298, p.320-321).

Estadificación de Ann Arbor (Meneghello, Cap. 298, p.320-321):

Se añade el sufijo A o B según ausencia o presencia de síntomas B.

Evaluación inicial y estadificación (Meneghello, Cap. 298, p.319-320): anamnesis, examen físico, imágenes (Rx de tórax; TC de tórax, abdomen y pelvis; gammagrafía de galio o PET-FDG) y laboratorio. Enfermedad voluminosa del tórax = ancho del mediastino supera el 33% del ancho torácico. En estadios III o IV, o con síntomas, se debe realizar biopsia de médula ósea. La PET-FDG es actualmente el procedimiento recomendado para la estadificación inicial; es especialmente útil para mostrar áreas insospechadas de bazo o hueso. La diferenciación entre timo normal (o hiperplásico) y ganglios puede ser problemática en niños.