UP16 — Neurología pediátrica · lo esencial

Bases (examen neurológico por edad, pautas de alarma del desarrollo, punción lumbar y líquido cefalorraquídeo normal) · cefaleas · convulsión febril · crisis, epilepsias y eventos paroxísticos no epilépticos · estado de mal convulsivo · meningitis bacteriana · meningoencefalitis virales y encefalitis herpética · traumatismo de cráneo · neurodesarrollo (retraso global, autismo, déficit de atención) · parálisis cerebral · discapacidad y Certificado Único de Discapacidad · anticonvulsivantes y vacunas.

Bases: examen neurológico, desarrollo, punción lumbar y líquido cefalorraquídeo

Definición y cifras

Examen neurológico según la edad - Recién nacido y lactante: cabeza, perímetro cefálico siempre, nervios craneales, malformaciones, piel, tono, fuerza, reflejos osteotendinosos y reflejos arcaicos. - Regla de oro de la hipotonía: se asocian tono + fuerza + reflejos osteotendinosos. Hipotonía sin debilidad con reflejos presentes = compromiso central. - Preescolar (o niño que no coopera): observación primero, examen por regiones después; diálogo, juego y dibujo (la figura humana desde los 3-4 años). - Escolar cooperativo: igual que el adulto; recién ahí se explora bien la sensibilidad. La conciencia encabeza el examen. - Perímetro cefálico patológico: fuera de ± 2 desvíos estándar o cambio de dos líneas de percentil.

Reflejos arcaicos — su valor está en la edad de extinción (es patológico que persistan de más o que falten)

Hitos: 2 meses sonrisa social · 3 meses sostén cefálico · 4 meses gira al sonido · 5-6 meses rota de prono a supino · 7-8 meses sentado en trípode. Percentil 90 de la Prueba Nacional de Pesquisa (PRUNAPE): sonrisa social 1,9 meses, sostén cefálico 2,5 meses.

Líquido cefalorraquídeo normal

Diagnóstico

Pautas de alarma del desarrollo → evaluar con PRUNAPE (PRONAP) - Pérdida de una pauta o regresión a cualquier edad. - Pérdida de audición a cualquier edad · dudas sobre la visión. - Hipotonía manifiesta. - Ausencia de palabras a los 18 meses → evaluación auditiva perentoria. - Asimetría o hipertonía (sugieren parálisis cerebral) · marcha en puntas de pie. - Perímetro cefálico alterado. - A los 2 años: sin palabras ni gestos, sin atención conjunta, sin juego simbólico, no cumple órdenes de 2 pasos.

Punción lumbar (documento de la cátedra)

• Masa ocupante: contraindica (riesgo de herniación de amígdalas cerebelosas).
• Antes de puncionar, mirar la línea media lumbosacra (seno dérmico: fóvea con pelos, hipertricosis, mancha color oporto).

Tratamiento (técnica de la punción lumbar)

1. Informar y pedir autorización a los padres. Médico + 2 colaboradores.
2. Anestesia: parche (esperar 30-60 minutos) o lidocaína al 1 % subcutánea (esperar 1 minuto).
3. Posición: decúbito lateral flexionado o sentado (niños mayores); espalda perpendicular a la cama.
4. Sitio: intersección de la línea entre espinas ilíacas póstero-superiores con la columna (L3-L4-L5). ⚠️ Meneghello: L3-L4 en el niño, L4-L5 en el recién nacido (la médula termina más abajo) y punza sin anestesia.
5. Aguja con mandril, hacia el ombligo; se vence el ligamento interespinal; bisel en el sentido de las fibras.
6. 20 gotas en 2 tubos secos + siembra en agar chocolate por goteo directo, sin aspirar. Registrar aspecto y presión.
7. Reposo en decúbito dorsal 2 horas.

Signos de alarma · complicaciones

• Frecuentes: cefalea pospunción (postural: empeora sentado, mejora acostado; de 15 minutos a 4 días; se previene con agujas finas), dolor, infección o hematoma en el sitio.
• Excepcionales: herniación cerebral, infección meníngea por gérmenes de piel, absceso o hematoma epidural, tumor epidermoide, discitis.
• Facetas vacías en el material: producción y volumen del líquido cefalorraquídeo, exploración de la fontanela.

Cefaleas

Definición y cifras

• Primarias (la enfermedad en sí: migraña, tensional, en racimos) vs. secundarias (síntoma de otra cosa).
• Clasificación de la Sociedad Internacional de Cefaleas: 14 grupos — 1 a 4 primarias, 5 a 14 secundarias.
• Síndromes periódicos precursores de migraña: vómitos cíclicos, migraña abdominal, vértigo paroxístico benigno.
• En el niño la cefalea suele ser parte de un proceso infeccioso agudo monofásico.
• A los 11 años el 20 % padece cefaleas. Migraña ~4 % en niños. Antes de la pubertad, igual en ambos sexos; después de la menarca las niñas migrañan 3 veces más.

Migraña sin aura (el subtipo más común) - ≥ 5 episodios de 1 a 72 horas en el niño (adulto 4-72 horas). - 2 de: unilateral, pulsátil, moderada-grave, se agrava con la actividad física. - 1 de: náuseas y/o vómitos, fotofobia. - El niño pequeño localiza todas las cefaleas en la región frontal (no lateraliza). - Migraña crónica: ≥ 15 días por mes.

Migraña con aura: síntomas focales reversibles, se instalan en 5-20 minutos y duran < 60 minutos; los más comunes, visuales (escotomas, fotopsias). Desencadenantes: menstruación, chocolate, ayuno, ejercicio intenso, sol, estrés, trastornos de aprendizaje.

Cefalea tensional: infrecuente en la niñez (Meneghello). ≥ 10 episodios, 30 minutos a 7 días, bilateral, opresiva, leve-moderada, no se agrava con la actividad, sin náuseas ni vómitos. Crónica: ≥ 15 días por mes más de 3 meses.

Cefalea en racimos: unilateral periocular, 15-180 minutos, lagrimeo, ptosis. Sin datos pediátricos.

Diagnóstico

Banderas rojas → pensar en secundaria (hipertensión endocraneana, tumor) - Comienzo reciente, continua y progresiva. - Despierta de noche o es matinal y cede en el día. - Empeora con Valsalva; desencadenada por la tos → Chiari I. - Vómitos matinales en chorro, "fáciles" (la náusea previa no los excluye). - Cambios de carácter, caída del rendimiento escolar. - Examen neurológico anormal (focalidad, ataxia): el 95 % de los niños con cefalea y tumor tiene el examen alterado. - Papiledema (en el lactante el fondo de ojo suele ser normal). - Perímetro cefálico en aumento: primer signo de hipertensión endocraneana en el lactante, puede preceder todo por meses o años. - Fiebre con signos meníngeos → neuroinfección. - Cefalea en el menor de 3 años (sospecha de cáncer infantil).

Neuroimagen - "No se solicita en migraña con examen neurológico normal." - Sí se pide: aumento rápido de la frecuencia · mareos e incoordinación · signos focales · despierta del sueño · examen anormal inexplicable · cefalea atípica · inmunodeficiencia · todo niño menor de 5 años con cefalea. - Tomografía computada sin contraste: primer examen en la urgencia. Resonancia magnética: la del estudio de la cefalea (mejor en fosa posterior y región selar). - Electroencefalograma: no de rutina. Fondo de ojo: crucial.

Tratamiento

• Crisis: paracetamol o ibuprofeno en fase temprana (tratar tarde es tratar mal). Las dosis pediátricas en mg/kg no están en el material.
• Estado de mal migrañoso: dexametasona 0,2 mg/kg/dosis (máximo 4 mg), valproato intravenoso (lista truncada en el material).
• Profilaxis: si no responde al agudo o la frecuencia expone a cefalea por abuso. Único preventivo con aprobación explícita en el material: valproato de sodio. (Propranolol, topiramato, amitriptilina: datos de adultos.)
• Tensional del niño: primera línea no farmacológica — actividad física regular, relajación, fisioterapia.
• "El uso reiterado de medicación sintomática provoca cefalea por abuso de analgésicos." Evitar ergóticos y opiáceos.

Signos de alarma · internar · derivar

• Cualquier bandera roja → neuroimagen y derivación.
• Lactante irritable con llanto inconsolable = su forma de "tener cefalea" (Felipe): con fontanela hipertensa o vómitos → hipertensión endocraneana o neuroinfección.

Convulsión febril

Definición y cifras

• Definición de la cátedra (PRONAP 2022, Liga Internacional contra la Epilepsia): crisis entre los 3 meses y los 6 años, con fiebre ≥ 38 °C, sin infección del sistema nervioso central, sin convulsiones neonatales previas, sin alteración metabólica aguda ni convulsiones afebriles previas.
• ⚠️ Rangos que discrepan: Meneghello 6 meses-6 años · guía y bancos 6 meses-5 años · clave oficial de Moodle (convulsión febril "benigna"): entre los 6-9 meses y los 5 años, temperatura de ascenso rápido, en las primeras 24 horas del cuadro, no mayor de 15 minutos, sin patología del sistema nervioso central. Si aparece esa opción literal, es la marcada.
• No es epilepsia: es una crisis provocada que no recurre removido el factor.
• Los episodios convulsivos más frecuentes de la infancia: 2-5 % de los menores de 6 años.
• 50 % de los primeros episodios entre los 12 y 30 meses (choice real: pico de 13 a 24 meses).
• Recurre 30-40 % en el primer año (Meneghello: global 25-50 %, promedio 33 %; 50 % si la primera fue antes de los 12 meses).
• Riesgo 20 % mayor con familiar de primer grado afectado.
• Puede aparecer hasta 72 horas antes de la fiebre. Los antitérmicos no reducen el riesgo.
• Fisiopatología: se postula que los mediadores inflamatorios alteran los canales de sodio.
• Causas: cuadros virales de vía aérea superior (los más frecuentes), rotavirus, Shigella, posvacuna.

Diagnóstico

• Clínico. Interrogatorio orientado a definir simple o compleja; examen buscando signos meníngeos.
• Simple: no se hace electroencefalograma ni otros estudios, solo los de la fiebre. Compleja: electroencefalograma sí. Neuroimagen: recurrentes o focales.

Simple vs. compleja (ver tabla completa en "Comparaciones") - Simple (70 %): < 5 minutos (PRONAP), generalizada (tónico-clónica, tónica o atónica), única en 24 horas, somnolencia posictal 5-30 minutos. - Compleja: > 15 minutos, focal, > 1 crisis en 24 horas, signos neurológicos pre o posictales (paresia de Todd). - Estatus febril: > 30 minutos (PRONAP). Es el estatus más frecuente en pediatría. - ⚠️ Franja sin nombre entre 5 y 15 minutos en PRONAP; otras fuentes usan < 15 minutos para la simple. Pasados los 5 minutos ya se trata como estatus.

Punción lumbar tras convulsión febril — tres posiciones ⚠️ - PRONAP (manda): pensarla en menores de 6 meses · contemplarla de 6 a 12 meses · controlar (observar) de 12 a 18 meses · si recibía antibiótico · sospecha de meningoencefalitis: alteración del sensorio previa, rigidez de nuca, petequias, fontanela hipertensa, Glasgow < 15 más de 1 hora después de la crisis. - Documento de punción lumbar de la cátedra: convulsión con fiebre en menor de un año. - Meneghello: toda primera convulsión febril (descartada la hipertensión endocraneana). - Por encima de 18 meses la edad sola nunca indica la punción: decide la sospecha clínica (Felipe: irritabilidad previa + carnet incompleto).

Diferenciales: infección del sistema nervioso central (un porcentaje no tiene signos meníngeos al inicio) · convulsión sintomática aguda (hiponatremia, tóxica, estructural; no recurre eliminado el factor) · eventos paroxísticos no epilépticos · crisis postraumática.

Tratamiento

La mayoría llega sin crisis y no necesita anticonvulsivante.

• El tratamiento continuo no previene la epilepsia: no hay profilaxis crónica.
• Carbamazepina: no se usa en la profilaxis.
• Posvacuna: antitérmico antes de vacunar a quien ya la tuvo; no contraindica la vacuna.

Qué decirle a la familia: episodios breves, sin riesgo de vida; no afectan el coeficiente intelectual ni el rendimiento. Durante la crisis: calma · aflojar la ropa · decúbito lateral · algo blando bajo la cabeza · no forzar la boca ni poner objetos · tomar el tiempo.

Signos de alarma · internar · derivar

• Observar en guardia (en algunos centros 24 horas): menor de 12 meses · compleja · entorno familiar poco confiable · estatus febril · distancia al hospital · meningitis no descartable.
• Neuropediatra: epilepsia genética con convulsiones febriles plus y síndrome de Dravet (empiezan como convulsión febril y no lo son).
• Las causas habituales (virales, rotavirus, posvacuna) no requieren neuropediatra.

Complicaciones y pronóstico

• Epilepsia en 2-3 % (6 veces la población general). Con simples, a los 7 años el riesgo es igual al general.
• Factores de riesgo de epilepsia tardía: crisis prolongadas, focales o lateralizadas · comienzo en el primer año · lesión cerebral previa · retraso madurativo previo · sexo femenino · familiar con epilepsia. Sin factores 1 %; uno, 4 veces más; dos o más, 10 %.

Crisis epilépticas, epilepsias y eventos paroxísticos no epilépticos

Definición y cifras

• Crisis epiléptica: síntomas o signos transitorios por descarga neuronal anormal por su intensidad y sincronía. Es un síntoma, no una enfermedad.
• Epilepsia (Liga Internacional contra la Epilepsia), cualquiera de: 1. ≥ 2 crisis no provocadas separadas por > 24 horas. 2. 1 crisis no provocada con riesgo de recurrencia ≥ 60 % a 10 años. 3. 1 crisis dentro de un síndrome epiléptico.
• Clasificación: focal (con o sin alteración de la conciencia; ex parcial simple y compleja; puede pasar a tónico-clónica bilateral) · generalizada (ausencia, mioclónica, clónica, tónica, tónico-clónica, atónica) · espasmos epilépticos aparte.
• Ausencia típica: mirada fija < 30 segundos, punta-onda a 3 ciclos por segundo. Tónico-clónica: 1-2 minutos.
• El posictal es la pieza semiológica más útil para afirmar que fue una crisis.

Síndromes epilépticos de la infancia

• Encefalopatías epilépticas: West, Dravet y Lennox-Gastaut (la actividad epiléptica deteriora). La rolándica no.

Diagnóstico

• Electroencefalograma interictal normal (casi la mitad de los epilépticos) NO excluye epilepsia; uno anormal no la certifica. Se interpreta con la historia.
• Indicaciones del electroencefalograma: sospecha de convulsiones · convulsión febril compleja · control y retiro de medicación · alteración inexplicada de la conciencia · sospecha de encefalitis herpética · espasmo del sollozo con convulsión. Monitoreo continuo: estatus refractario y no convulsivo.
• No indicado: convulsión febril simple, cefalea de rutina.

Eventos paroxísticos no epilépticos (~10 % de los niños; video casero + qué hacía antes, desencadenante, color)

• Parálisis de Todd: debilidad posictal de hasta 36 horas tras una crisis prolongada; remeda un accidente cerebrovascular.

Tratamiento

• Monoterapia primero; titular lento; no suspender bruscamente.
• Focal: carbamazepina o levetiracetam · generalizada tónico-clónica: valproico · ausencias: etosuximida · mioclonías: valproico · West: vigabatrina.
• Empeoran crisis: fenitoína y carbamazepina → ausencias y mioclonías; fenobarbital no sirve en ausencias; valproico + benzodiacepina → "estado de ausencia".

Signos de alarma · internar · derivar

• Espasmos en salvas con detención del desarrollo (West) → urgente, el tratamiento precoz es esencial.
• Crisis febriles en el primer año con estatus o clónicas alternantes → Dravet: neuropediatra.
• Síncope con ejercicio o sin pródromo → electrocardiograma (QT largo).

Estado de mal convulsivo

Definición y cifras

• Crisis prolongada o crisis repetidas sin recuperar la conciencia entre ellas. Emergencia neurológica.
• Tiempo 1 = 5 minutos: a partir de ahí es improbable que ceda sola → se trata como estatus.
• Tiempo 2 = 30 minutos: alto riesgo de daño neuronal irreversible.
• ⚠️ PRONAP usa 30 minutos ("estatus febril" = convulsión febril > 30 minutos; "> 30 minutos, protocolo de estatus"). Para tratar: 5 minutos. Para el rótulo de la cátedra: 30.
• Refractario: persiste tras 2-3 anticonvulsivantes en dosis adecuadas (30-60 minutos). No convulsivo en ~1/3 (agitación, confusión, nistagmo): se pasa por alto.
• Hasta 5 % de las crisis febriles evolucionan a estatus; las febriles son 1/3 de los estatus. Secuelas 29 % en menores de 3 años vs. 6 % en mayores.

Diagnóstico

• Glucemia capilar ya · glucemia, electrolitos con calcio y magnesio.
• Punción lumbar en todo estatus febril, sobre todo en menor de 2 años, descartada la hipertensión endocraneana.
• Si es por suspensión de la medicación habitual → dar urgente la droga faltante.

Tratamiento — algoritmo por minutos (Meneghello)

• Vías en orden: intravenosa o intraósea → rectal → nasal. La intramuscular no se recomienda (Meneghello; ⚠️ la cátedra usa midazolam intramuscular).
• Choice real — "todas son correctas": iniciar la droga lo antes posible, en dosis que aseguren nivel terapéutico, por vía de absorción rápida (intravenosa), y reponer la droga suspendida si esa fue la causa.

Signos de alarma · internar · derivar

• Vía aérea lista antes del primer bolo (la apnea aparece durante el bolo).
• Refractario → terapia intensiva. Fenobarbital tras benzodiacepinas → riesgo de depresión respiratoria: preparar ventilación.

Meningitis bacteriana

Definición y cifras

• Inflamación de las leptomeninges; bacteriana: polimorfonucleares; aséptica: mononucleares.
• > 90 % en menores de 5 años, máximo riesgo 6-12 meses.
• Vía: colonización nasofaríngea → bacteriemia → meninges. Meningitis recurrente: causa más frecuente, fractura de base de cráneo. También por contigüidad (otitis, mastoiditis, sinusitis) y seno dérmico.

Etiología por edad

• Era prevacunal: Haemophilus influenzae b primera causa en menores de 5 años; hoy en los últimos lugares salvo en no vacunados → carnet incompleto = vuelve la etiología prevacunal (Felipe).
• Pistas del choice: petequias → meningococo · cocobacilos gramnegativos → Haemophilus influenzae · recién nacido de 14 días con líquido bacteriano → estreptococo grupo B (la conjuntivitis es distractor).

Clínica - Lactante: inespecífica — fiebre, vómitos, irritabilidad, llanto, letargia, fontanela abombada, convulsiones. Kernig y Brudzinski suelen faltar (el signo menos frecuente en el choice). - Preescolar y escolar: como el adulto — fiebre, cefalea, vómitos, rigidez de nuca, Kernig, Brudzinski. - Kernig: no extiende la pierna con el muslo flexionado. Brudzinski: flexión de cadera y rodillas al flexionar el cuello. - Gravedad: púrpura y petequias, shock, alteración de la conciencia (peor pronóstico). Hipertensión endocraneana: papiledema, bradicardia con hipertensión.

Diagnóstico

• Punción lumbar ante toda sospecha + glucemia simultánea. Hemocultivos siempre, antes del antibiótico. Hemograma, proteína C reactiva.
• Líquido bacteriano: turbio · 10-10.000 células/µL con neutrófilos · proteínas > 45 mg/dL · glucosa < 40 mg/dL, relación glucorraquia/glucemia < 0,4 · Gram positivo > 60 %, cultivo > 80 % (en no tratados) · látex · reacción en cadena de la polimerasa (método de elección).
• Trampas del líquido: viral temprana con neutrófilos (24-48 horas) · meningocócica precoz con mononucleares (la hipoglucorraquia sostiene el diagnóstico) · linfocitos con glucosa baja = tuberculosa, no viral · antibiótico previo altera todo.

Bacterial Meningitis Score (cátedra): 1. Gram positivo · 2. neutrófilos en líquido ≥ 1.000/mm³ · 3. proteínas ≥ 80 mg/dL · 4. neutrófilos en sangre ≥ 10.000/mm³ · 5. convulsiones antes o al inicio. 0 = bajo riesgo · ≥ 2 = alto riesgo. (La glucorraquia no es criterio.)

Escala de Boyer: > 5 puntos = alta probabilidad de bacteriana. Los puntajes por ítem se perdieron en el material.

Tomografía antes de la punción (contraindicaciones clínicas): Glasgow < 13 o caída de 2 puntos · focalidad · papiledema · bradicardia con hipertensión · lesión ocupante · insuficiencia respiratoria · coagulopatía o plaquetopenia. Fiebre alta no es contraindicación. Crítico o con contraindicación: hemocultivos + antibiótico sin esperar la punción.

Tratamiento

Antibiótico precoz, apenas tomadas las muestras.

Dosis (intravenosas) - Ceftriaxona 100 mg/kg/día cada 12-24 horas (cátedra; Harrison cada 12). - Cefotaxima ⚠️ cátedra 150 mg/kg/día cada 8 horas · Harrison 225-300 cada 6 · choice real: 200 mg/kg/día (dosis meníngea 200-300). - Ampicilina 300 mg/kg/día cada 6 horas. Vancomicina 45-60 mg/kg/día cada 6 horas. - Ajuste por germen: meningococo → penicilina G o cefalosporina · neumococo → retirar vancomicina si es sensible · Listeria y grupo B → ampicilina + gentamicina.

Dexametasona - 0,15 mg/kg cada 6 horas o 0,4 mg/kg cada 12 horas, máximo 48 horas (Meneghello), antes o junto con la primera dosis de antibiótico, nunca después. En mayores de 6 semanas. - Evidencia pediátrica: Haemophilus influenzae b (reduce la hipoacusia). Neumococo en niños: datos insuficientes. - ⚠️ Adultos: 10 mg cada 6 horas × 4 días, más beneficio en neumococo. Choice real: la opción "6 mg/kg/día × 4 días" es la INCORRECTA (la correcta es 0,6 mg/kg/día = 0,15 cada 6 horas).

Sostén: terapia intensiva si hace falta · líquidos criteriosos, evitar hipotensión · controlar el medio interno (secreción inadecuada de hormona antidiurética) · anticonvulsivantes. Glasgow < 8, shock, compromiso respiratorio o focalidad → terapia intensiva.

Enfermedad meningocócica y profilaxis - Fiebre + exantema petequial = meningococemia hasta que se demuestre lo contrario → internar, antibiótico intravenoso. Con shock: hemocultivo y antibiótico sin punción lumbar. - Waterhouse-Friderichsen: shock + hemorragia cutánea extensa + necrosis suprarrenal. - Mortalidad: meningitis pura 1-2 % · sistémica ~10 % · púrpura fulminante 50-80 %. - Convivientes: riesgo 500-800 veces mayor.

• Aislamiento respiratorio: 24 horas con ceftriaxona (toda la internación con penicilina) + notificación urgente.
• Contacto estrecho: el material solo define a los convivientes (hasta una semana antes); jardín y otros, (conocimiento general).

Signos de alarma · internar · derivar

• Petequias o púrpura, shock, caída de la conciencia, convulsiones → terapia intensiva.
• Mal pronóstico al ingreso: compromiso de conciencia, hipertensión endocraneana, convulsiones en las 24 horas previas, ventilación mecánica; recuento celular bajo (< 100/µL) en el líquido (mala respuesta inflamatoria).

Complicaciones y pronóstico

• Agudas: shock (neumococo), coagulación intravascular diseminada (meningococo), edema cerebral, convulsiones (> 4 días → más secuelas), secreción inadecuada de hormona antidiurética.
• Mediatas: colección subdural (frecuente con Haemophilus, en general sin cirugía), empiema, hidrocefalia (válvula), absceso, necrosis por meningococemia.
• Secuelas: sordera 20-30 % (la más frecuente) → control audiológico; lenguaje 15 %; retraso mental 10-11 %; neumocócica 25-50 % con secuelas.

Meningoencefalitis virales y encefalitis herpética

Definición y cifras

• Meningitis: fiebre, cefalea, vómitos, fotofobia, rigidez de nuca. Encefalitis = compromiso del parénquima: caída de la conciencia, cambios de conducta, convulsiones, focalidad. Meningoencefalitis: ambas.
• Los virus son la causa más frecuente de infección del sistema nervioso central. Encefalitis 1,5-7/100.000 por año; picos en menores de 1 año y 5-10 años.
• Enterovirus: principal causa (85-95 % de las meningitis virales), verano y otoño; herpangina, mano-pie-boca.
• Virus herpes simple: la encefalitis grave más frecuente y causa de > 85 % de las encefalitis necrotizantes; la única realmente tratable. Sin tratamiento, mortalidad > 70 %.
• Varicela-zóster: cerebelitis (ataxia) — la complicación neurológica más común.
• Parotiditis: meningitis aséptica, su complicación neurológica más frecuente (choice real).
• En 25-50 % de las encefalitis no se identifica el virus.
• Viral vs. bacteriana: clínica similar pero menos grave; a menudo no se distinguen por la clínica.

Diagnóstico

• Líquido viral: claro · 0-500 células/µL linfocitarias (neutrófilos en las primeras 24-48 horas) · proteínas normales o < 150 mg/dL · glucosa normal (> 50 % de la glucemia) · Gram negativo · presión normal o algo elevada.
• Ausencia de pleocitosis no excluye encefalitis; el líquido puede ser totalmente normal.
• Reacción en cadena de la polimerasa en líquido: enterovirus, herpes, varicela, citomegalovirus. Negativa no descarta herpes → repetir punción en 1-3 días con aciclovir puesto.
• Resonancia magnética = imagen de elección (idealmente en 24-48 horas). La tomografía no es temprana en la herpética.

Encefalitis herpética — el patrón - Clínica: fiebre, deterioro de la conciencia, conducta bizarra, convulsiones, alucinaciones olfatorias, trastornos de memoria y lenguaje (lóbulo temporal). - Líquido: 10-500 linfocitos/µL + hematíes (> 80 %, porque es necrotizante y hemorrágica) + glucosa normal. - Electroencefalograma: punta-onda lenta temporal (focaliza antes que la tomografía). - Resonancia: aumento de señal temporal (y orbitofrontal). - Reacción en cadena de la polimerasa para herpes en líquido: método de elección (sensibilidad > 95 %, máxima en los primeros 3 días).

Tratamiento

• Aciclovir intravenoso empírico, precoz, en TODA encefalitis, sin esperar la confirmación. Si la punción se demora > 6 horas, se inicia igual.

• Duración: 21 días (cátedra), punción antes de terminar; si sigue positiva, una semana más. ⚠️ Harrison (adultos): 14-21 días.
• Pasar en 60 minutos, hidratar (nefrotóxico).
• Específicos: herpes y varicela → aciclovir · citomegalovirus en inmunodeprimidos → ganciclovir · gripe grave → oseltamivir · enterovirus: sin tratamiento específico (ganciclovir es incorrecto).

Signos de alarma · internar · derivar

• Internar meningitis viral si: menor de 12 meses, sepsis, etiología no aclarada, necesidad de hidratación o analgesia. El resto, ambulatorio.
• Encefalitis grave → terapia intensiva (estatus, edema cerebral, secreción inadecuada de hormona antidiurética).
• Neonato: clínica mínima (rechazo del alimento, irritabilidad, fontanela abombada) con riesgo de formas diseminadas por herpes.

Complicaciones y pronóstico

• Meningitis viral: muy buen pronóstico; fatiga, irritabilidad e incoordinación por semanas (no es recaída).
• Encefalitis: peor, sobre todo en menores de 5 años, neonatos y lactantes. Seguimiento.

Traumatismo de cráneo

Definición y cifras

• Primeras causas de morbimortalidad pediátrica; en el lactante, la causa más frecuente de muerte traumática.
• Por qué el niño es distinto: cabeza grande y cuello débil · cráneo elástico y suturas abiertas → la hemorragia progresa sin signos (hasta shock) · más agua → daño axonal · venas corticodurales que se rompen.
• Lesión primaria (ya ocurrió) vs. secundaria (prevenible): "corregir la hipotensión y la hipoxia es fundamental".
• Presión intracraneana normal: 3-7 mm Hg en el niño (1,5-6 en el recién nacido); tratar > 20-25.

Gravedad por Glasgow (menores de 1 año: escala de Raimondi)

Tipos de lesión

Diagnóstico

• Tomografía sin contraste con ventana ósea: de elección en el agudo. Resonancia: estudio posterior (lesión axonal).
• Radiografía de cráneo: fracturas; menor de 12 meses, pérdida de conciencia > 5 minutos, cefalohematoma (en desuso).
• Tomografía si: depresión progresiva del sensorio · fontanela llena · convulsiones · vómitos o cefalea persistentes · sospecha de fractura de base · hundimiento · examen alterado.
• ⚠️ Meneghello se contradice: un capítulo pide tomografía en todo traumatismo (salvo Glasgow 15 sin riesgo tras 6 horas); otro prefiere observar antes con Glasgow máximo.
• Reglas PECARN: no están en el material.
• "Una tomografía inicial normal NO descarta lesiones secundarias."

Tratamiento

• Alta: Glasgow 15, sin alto riesgo ni alarma, tras 6 horas de observación, con instrucciones por escrito.
• Grave (vía aérea, ventilación, circulación, déficit neurológico): oxígeno, intubar si Glasgow ≤ 8 (Sellick y collar) · descartar neumotórax · corregir la hipotensión · Glasgow + pupilas · traslado a centro de trauma.
• Cabecera a 30°, normoglucemia, evitar hipertermia: (conocimiento general). Profilaxis anticonvulsivante: pocos datos.

Signos de alarma · internar · derivar

• Alarma para la familia: deterioro de la conciencia · foco · cefalea progresiva · vómitos explosivos · agitación · convulsiones · hematoma subgaleal → volver, internar, imagen.
• Internar: menor de 12 meses · fractura · sospecha de maltrato · vómitos persistentes · cefalea progresiva · pérdida de conciencia > 5 minutos · convulsiones · examen dudoso · familia que no puede volver o vive lejos · enfermedad previa.
• Anisocoria, descerebración o deterioro rápido = herniación inminente → neurocirugía urgente.

Traumatismo no accidental (maltrato) - "En todo lactante con traumatismo de cráneo se sospechará maltrato." Edad promedio 6-8 meses. - Sospechar: mecanismo que no explica la lesión · relato cambiante · sin testigos · subdural en el lactante · hemorragias retinianas · fracturas de distinta antigüedad · lactante letárgico, irritable o con vómitos "como una gripe". - Hemorragia retiniana: > 60 % (hasta 75 %) del abuso; no patognomónica (parto vaginal, coagulopatía, meningitis, reanimación). - Conducta: fotos, fondo de ojo, tomografía (aun sin síntomas si fue violento), serie esquelética completa, notificación (Ley 26.061: Ley argentina vigente). Mortalidad de los subdurales hasta 25 %.

Neurodesarrollo: retraso global, autismo y déficit de atención

Definición y cifras

• Vigilancia: proceso continuo en cada control de salud. Pesquisa (PRUNAPE): selecciona sospechosos, no da diagnóstico ni reemplaza el examen.
• Sin herramientas validadas el pediatra detecta ~30 % de los trastornos.
• Dos preguntas: "¿Le preocupa algo del desarrollo?" y "¿Qué edad parece tener?" (si dice una menor, es alarma).
• Período crítico: hasta los 5 años (adoptados antes de los 4,5 años ganaron > 20 puntos de coeficiente intelectual). Plasticidad: el cerebro se reorganiza; la replicación neuronal termina antes de la semana 30.

Retraso global del desarrollo - Criterio habitual: ≥ 2 áreas en menor de 5 años (conocimiento general). Descriptivo y provisorio; la discapacidad intelectual exige coeficiente intelectual < 70. - Regresión ≠ retraso: pérdida de logros = enfermedad progresiva. - Causa más común de déficit intelectual moderado-grave: cromosomopatías (25-30 %; X frágil primero). Lesión perinatal clara solo ~2 %. Etiología se encuentra en 55-59 % de los globales. - Estudio escalonado: 1) historia clínica detallada (lo más importante) · 2) examen y dismorfología · 3) audición · 4) prueba de desarrollo · 5) complementarios caso por caso, genética. - Estimulación temprana: no aumenta el coeficiente intelectual, sí mejora habilidades autonómicas e interactivas.

Trastorno del espectro autista - Condición del neurodesarrollo de por vida. Manual Diagnóstico y Estadístico 5: dos dominios — (A) comunicación e interacción social; (B) patrones restringidos y repetitivos (rutinas, estereotipias, intereses perseverativos). - Señales por edad: 0-6 meses sonrisa y balbuceo pobres · 7-8 meses sin gestos para que lo alcen · ≥ 8 meses sin contacto visual ni atención conjunta · ~10 meses no señala para mostrar · 12 meses no responde al nombre · 18 meses sin palabras · 18-24 meses sin juego simbólico · regresión a cualquier edad. - Antes de los 18 meses no se diagnostica: se habla de disfunción emocional y social precoz → intervención inmediata. - Vacunas y autismo: sin asociación (Wakefield retractado en 2010).

Trastorno por déficit de atención e hiperactividad - Prevalencia ~5 % de escolares. Disbalance de dopamina y noradrenalina prefrontal. - 6 de 9 síntomas de desatención y/o 6 de 9 de hiperactividad-impulsividad, alguno antes de los 7 años (Manual 5: 12 años), en más de un ámbito (casa y escuela: padres y docentes). - Presentaciones: combinada · inatenta (~30 %, la que se pasa por alto) · hiperactiva-impulsiva (más en menores de 6). - La hiperactividad desaparece en la adolescencia; inatención e impulsividad persisten en 60 % de los adultos. Comorbilidad ~65 % (oposicionista, ansiedad, aprendizaje).

Diagnóstico

• "El niño que no habla": primero descartar hipoacusia (audiometría o potenciales evocados auditivos) → luego retraso global → autismo → trastorno específico del lenguaje → deprivación.

Tratamiento

• Autismo: no etiológico; multimodal, intensivo, individual (análisis conductual aplicado, juego, comunicación). La detección temprana reduce la necesidad de educación especial.
• Déficit de atención: 4 ejes psicoeducativos (individual, escolar, familiar, pares); muchos se manejan en el primer nivel. Fármacos y dosis pediátricas: no están en el material (adultos: estimulantes primero).

Signos de alarma · internar · derivar

• Regresión, sin palabras a los 18 meses, pérdida de audición → derivar sin esperar.
• Pesquisa sospechosa → especialista; el pediatra coordina y acompaña.

Parálisis cerebral

Definición y cifras

• Trastorno motor por lesión estática del cerebro inmaduro; la patología musculoesquelética secundaria sí progresa.
• Incidencia 2-2,5 por mil nacidos vivos.
• Etiología — "4 P": prenatal, perinatal, posnatal, prematuridad. Prematurez encabeza (30-40 veces más que el de término). Asfixia perinatal: solo 6-10 % (68 % tuvo Apgar normal). Leucomalacia periventricular (26-34 semanas) = sustrato de la espasticidad.

Sistema de Clasificación de la Función Motora Gruesa (GMFCS): I ambulatorio · II sin asistencia con limitaciones · III con asistencia · IV no ambulatorio · V totalmente dependiente.

Diagnóstico

• Signos de alarma: asimetría o hipertonía, hipotonía, marcha en puntas. Resonancia magnética cerebral como estudio principal.
• Comorbilidades: déficit intelectual ~30 % (la mayoría tiene cognición normal: no asumir déficit) · convulsiones 35 % · visuales 20-40 % · hidrocefalia 9 % · deglución, contracturas.

Tratamiento

• Multidisciplinario: kinesiología, terapia ocupacional, fonoaudiología, órtesis y prótesis, prevención de contracturas (prevención terciaria). Epilepsia: anticonvulsivantes según crisis.

Signos de alarma · internar · derivar

• Trastorno deglutorio (aspiración), convulsiones, caídas a repetición (hermano Dylan). Luxación de cadera y escoliosis: (conocimiento general).

Discapacidad, prevención y Certificado Único de Discapacidad

Definición y cifras

• Clasificación Internacional del Funcionamiento (Organización Mundial de la Salud, 2001): la discapacidad es la interacción dinámica entre la condición de salud y los factores ambientales y personales. Reemplazó deficiencia-discapacidad-minusvalía.
• Tres dimensiones: cuerpo → deficiencias · persona → limitación de actividades · contexto → restricción de la participación.
• Modelo social: la discapacidad no está en el cuerpo sino en la interacción con el entorno (la escalera discapacita; la rampa es facilitador). Barreras y actitudes. Equiparación de oportunidades.
• Lenguaje: "persona con discapacidad", no "discapacitado", "minusválido", "padece" (conocimiento general).

Prevención en tres niveles

Diagnóstico

• La Clasificación Internacional del Funcionamiento se usa en Argentina desde 2014 para el Certificado Único de Discapacidad: se evalúa funcionamiento y participación, no la enfermedad.
• No hace falta un diagnóstico etiológico cerrado para identificar al niño con necesidades especiales e iniciar el circuito.

Tratamiento (el papel del pediatra)

• Detectar, nombrar, documentar el funcionamiento, coordinar y acompañar, vigilar a los hermanos.
• Trámite, junta, vigencia y prestaciones: el material no los trae. Referencia (Ley argentina vigente — Ley 24.901): gratuito, junta evaluadora interdisciplinaria, vence y se renueva, da cobertura del 100 % de prestaciones (rehabilitación, estimulación temprana, transporte, medicación).

Signos de alarma · internar · derivar

• Felipe: prematuro en estimulación temprana, sin certificado y con vacunas detenidas a los 5 meses → falla de prevención primaria; pedir historia de seguimiento, PRUNAPE, audición y visión, conversar el certificado.

Otros que cayeron en choices reales de la unidad

• Parotiditis + cefalea intensa y fiebre → meningoencefalitis urliana; la meningitis es la complicación neurológica más probable.
• Niño de 8 años, crisis de 16 minutos que se repiten + debilidad posictal → convulsión febril compleja (fuera de rango etario: descartar neuroinfección).
• Senos dérmicos espinales: fóvea de 1-2 mm en la línea media lumbosacra, con pelos o mancha; meningitis a repetición o abscesos → resonancia y neurocirujano.

Comparaciones

Convulsión febril simple · compleja · estatus febril

Líquido cefalorraquídeo

Regla: linfocitos + glucosa baja = tuberculosa (no viral) · neutrófilos + glucosa normal en las primeras 24-48 horas = puede ser viral.

Cefalea primaria vs. secundaria · migraña vs. tensional

Crisis epiléptica vs. evento paroxístico no epiléptico

Vacunas y fármacos de la unidad

Vacunas que protegen el sistema nervioso central

• Conjugadas: respuesta en menores de 2 años, memoria y menos portación nasofaríngea → inmunidad de rebaño. Polisacárida: sin memoria, incierta en menores de 2 años.
• Prematuro sin comorbilidades: edad cronológica, mismas dosis (a los 2 meses, con 1.800 g). No se corrige por edad gestacional.
• Recupero: neumococo conjugada 2+1 con ≥ 4 semanas entre las primeras y refuerzo siempre desde los 12 meses; de 25 a 59 meses sano, 1 dosis. ACWY según edad de inicio: 4 dosis (2-6 meses), 2 (7-23 meses), 1 (> 24 meses).
• Felipe (2 años 4 meses, sin vacunas desde los 5 meses): le faltan el refuerzo de Haemophilus, el refuerzo de neumococo de los 12 meses y el refuerzo de meningococo de los 15 meses.
• Convulsión febril posvacuna: no contraindica; antitérmico antes de vacunar.
• BCG y meningitis tuberculosa: faceta vacía en el material.

Anticonvulsivantes

• Inductores (fenitoína, fenobarbital, carbamazepina): bajan los otros fármacos y los anticonceptivos; al suspenderlos, el otro sube y puede intoxicar; más midazolam necesario.
• Inhibidor (valproico): todo lo demás sube. Neutro: levetiracetam.
• Niveles: fenitoína, fenobarbital, valproico (+ hepatograma, amonio, plaquetas). No: levetiracetam.

Antimicrobianos y otros

• Antibióticos, dexametasona y rifampicina: dosis completas en meningitis bacteriana. Aciclovir: en encefalitis herpética.

Trampas de choice

1. Choice real (clave Moodle): convulsión febril simple = tónico-clónica generalizada breve (no focal, no mioclonías, no prolongada).
2. Choice real (clave Moodle): definición de convulsión febril benigna = 6-9 meses a 5 años, temperatura de ascenso rápido, primeras 24 horas, ≤ 15 minutos, sin patología del sistema nervioso central. PRONAP dice 3 meses-6 años y < 5 minutos: si la opción de Moodle aparece literal, es esa.
3. Choice real: niño febril que convulsiona al llegar → primero vía aérea, ventilación y circulación con oxígeno al 100 %, no la droga, no el antitérmico, no fenobarbital intramuscular.
4. Fármaco inicial de la convulsión febril: diazepam (rectal 0,5 mg/kg), antes que el antitérmico. Los antitérmicos no previenen la convulsión febril.
5. Recurrencia en 24 horas, > 15 minutos, focal o déficit posictal = compleja. Una crisis de 3 minutos generalizada con recuperación completa = simple.
6. Choice real: tratamiento del estatus → "todas son correctas" (lo antes posible, dosis que asegure nivel, vía intravenosa, reponer la droga suspendida).
7. El estatus se trata desde los 5 minutos; el "estatus febril" de PRONAP es > 30 minutos. Fenitoína < 1 mg/kg/min; fenobarbital tras benzodiacepinas deprime la respiración.
8. Midazolam: cátedra intramuscular 0,1 mg/kg, no intranasal; Meneghello al revés. En el parcial, la cátedra.
9. No hay profilaxis anticonvulsivante continua en convulsión febril; la carbamazepina no se usa. Epilepsia posterior 2-3 %; factor de riesgo es el sexo femenino.
10. Convulsión febril no es epilepsia (crisis provocada). Electroencefalograma interictal normal no descarta epilepsia. En la convulsión febril simple no se pide electroencefalograma.
11. Espasmo del sollozo: cambia de color ANTES de perder la conciencia, siempre provocado, sin posictal. Vértigo paroxístico: no pierde la conciencia.
12. Fenitoína empeora ausencias y mioclonías; fenobarbital no sirve en ausencias; ausencias → etosuximida. Valproico: espectro más amplio, pero hígado y páncreas en menores de 2 años y teratógeno.
13. Valproico es inhibidor (sube el fenobarbital); fenitoína, fenobarbital y carbamazepina son inductores. Fenitoína = orden cero. Levetiracetam: sin niveles ni interacciones.
14. Choice real: meningitis del lactante → Kernig y Brudzinski son lo menos frecuente; fontanela abombada, irritabilidad y vómitos sí.
15. Choice real: meningitis + petequias → meningococo · cocobacilos gramnegativos → Haemophilus influenzae · recién nacido de 14 días con líquido bacteriano → estreptococo grupo B.
16. Choice real: convulsión focal febril + fontanela protruida → meningitis, no convulsión febril.
17. Choice real: dexametasona "6 mg/kg/día × 4 días" es la falsa; es 0,15 mg/kg cada 6 horas, máximo 48 horas, antes o con el antibiótico; evidencia pediátrica en Haemophilus, no en neumococo.
18. Choice real: cefotaxima en meningitis → 200 mg/kg/día (dosis meníngea); ⚠️ la cátedra da 150 mg/kg/día cada 8 horas.
19. Linfocitos + glucosa baja = tuberculosa, no viral. Viral temprana puede tener neutrófilos. Meningocócica precoz puede tener mononucleares. El Bacterial Meningitis Score no incluye la glucorraquia.
20. Contactos de meningococo: niños rifampicina 10 mg/kg cada 12 horas × 4 dosis; embarazada ceftriaxona 250 mg intramuscular; ciprofloxacina desde los 18 años. Aislamiento 24 horas con ceftriaxona.
21. Toda encefalitis → aciclovir empírico ya, sin esperar la reacción en cadena (negativa no descarta); 21 días. Enterovirus no tiene tratamiento (ganciclovir es incorrecto). Varicela → cerebelitis; parotiditis → meningitis.
22. Migraña con examen neurológico normal: no se pide neuroimagen. Sí en todo menor de 5 años, si despierta de noche o hay focalidad. Cefalea con tos → Chiari I. En el lactante el perímetro cefálico avisa antes que el fondo de ojo.
23. Traumatismo de cráneo: Glasgow ≤ 8 = intubar; moderado 9-12. Tomografía normal no descarta lesión secundaria. Lactante con subdural + hemorragia retiniana + relato cambiante = maltrato. Biconvexo = epidural.
24. Niño que no habla con motricidad y juego normales → primero hipoacusia. Antes de los 18 meses no se diagnostica autismo. Estimulación temprana no sube el coeficiente intelectual. Déficit de atención: más de un ámbito; la hiperactividad es la que desaparece.
25. Parálisis cerebral: lesión estática, espástica 70 %, diplejía = prematuro, asfixia solo 6-10 %, la mayoría con cognición normal. Vacunas = prevención primaria; rehabilitación = terciaria; PRUNAPE = secundaria. Prematuro: se vacuna por edad cronológica.