UP14 — Síndromes nefrourológicos 1 · lo esencial

Bases (análisis de orina, tira reactiva, sedimento, recolección de la muestra por edad, función renal) · hematuria e hipercalciuria · infección urinaria · reflujo vesicoureteral y nefropatía cicatricial · trastornos miccionales · enuresis · criptorquidia · microbiología y resistencia · antibióticos de la unidad. Síndrome nefrítico y síndrome urémico hemolítico: solo lo mínimo (se desarrollan en UP15). Fuentes: Guía de la Sociedad Argentina de Pediatría 2022 ("SAP 2022"), documento de tratamiento de la cátedra, PRONAP 2018 y 2020, Meneghello. Si discrepan, manda la cátedra y va ⚠️ con la otra.

Bases: análisis de orina, recolección y función renal

Definición y cifras

Examen físico de la orina

Tira reactiva

Sedimento (centrifugado a 2.000 revoluciones por minuto, 5 minutos, mirado a 400 aumentos)

• Hematíes: normal hasta 5 por campo de gran aumento (Meneghello). ⚠️ Adultos (Argente): ≥ 3 por campo de 400 aumentos. No se promedian.
• Piuria (leucocituria) = ≥ 5 leucocitos por campo de alta resolución; sin centrifugar ≥ 10/mm³ (SAP 2022).
• Células escamosas = contaminación (uretra o vagina) · tubulares = daño tubular · cuerpos ovales grasos = síndrome nefrótico.
• Bacterias en un sedimento aislado: no diagnostican infección (el sedimento no se maneja en forma aséptica). Dos sedimentos alterados sucesivos: muy sospechosos.
• Muestra recogida en casa: los cilindros se destruyen. Sedimento fresco, tomado in situ.

Cilindros (moldes de los túbulos, proteína de Tamm-Horsfall)

Conservación de la muestra - Sedimento y tira: hasta 1 hora a temperatura ambiente o 4 horas refrigerada (la demora prolifera bacterias, cambia el pH y lisa leucocitos). - Urocultivo: refrigerado hasta 24 horas, y refrigerado en el traslado si se juntó en casa. - Sin control de esfínteres: sedimento y cultivo en el mismo momento y el mismo frasco estéril.

Recolección de la muestra según la edad (trabajo práctico con lista de cotejo)

• Chorro medio — técnica: 1. Higiene genital con jabón nuevo (sin uso previo), separando labios o retrayendo el prepucio. 2. Enjuague con agua abundante (de red o hervida) o solución salina. 3. Secado con gasa estéril. 4. Descartar el primer chorro; juntar el medio en frasco estéril de boca ancha.
• En casa, sin antisépticos: pueden negativizar el cultivo. Con personal de salud, sí (y se seca con gasa estéril).
• Hidratar o amamantar antes acorta la espera.
• Recién nacido: estimulación manual lumbar y suprapúbica; cuanto menor la edad, más efectiva (≈ 90 % en < 7 días).
• Cateterismo: higiene con antiséptico, catéter estéril, gel de lidocaína, se descartan las primeras gotas. Complicaciones: dolor, hematuria, disuria, trauma uretral.
• Punción suprapúbica: 1-2 cm por encima de la sínfisis, perpendicular a la piel, avanzando lento mientras se aspira. Con ecografía, éxito > 90 %. Complicación más frecuente: hematuria transitoria; raras: perforación intestinal, absceso, hemoperitoneo.

Función renal

• Creatinina: más sensible y específica que la urea. Urea = "pésimo parámetro" (sube con deshidratación, baja en vegetarianos).
• Elevan la creatinina sin bajar el filtrado: trimetoprima y cimetidina (bloquean su secreción tubular).
• Fórmula de Schwartz: filtrado = k × talla (cm) / creatinina plasmática. Sin recolectar orina.
• k = 0,33 recién nacido de bajo peso · 0,45 preadolescentes y niñas adolescentes · 0,70 varones adolescentes (Meneghello).
• ⚠️ El valor 0,55 para 1-13 años es conocimiento general, no está en el material.
• No sirve con creatinina inestable (insuficiencia renal aguda). Sobreestima con método enzimático y en enfermedad renal crónica avanzada.
• Tabla de creatinina normal por edad: el material no la trae.
• Muestra aislada: proteína/creatinina normal < 0,2 mg/mg (< 0,5 en < 6 meses) · microalbúmina < 30 µg/mg · calcio/creatinina 0,08-0,20.
• Vejiga palpable: > 150 mL. Puñopercusión dolorosa: pielonefritis, litiasis. Palpación renal bimanual: maniobra de Guyón.

Diagnóstico · tratamiento · signos de alarma

• No aplican como patología: es la base para leer los casos. Antes de cualquier hipótesis ante una orina roja: tira + sedimento.

Hematuria

Definición y cifras

• Presencia anormal de sangre en la orina: macroscópica (visible) o microscópica.
• Persistente = en todas las muestras durante > 4 semanas · transitoria · intermitente.
• Prevalencia en muestra aislada: 2-6 % (6-14 años); la mitad desaparece a las 12 semanas. La mayoría son transitorias.
• La intensidad no define el origen, y la importancia no depende de la intensidad sino de la causa.

Falsa hematuria (orina roja sin hematíes)

• Recién nacido con manchas rojizas en el pañal y buen estado = uratos, sin significado patológico.
• Nitrofurantoína tiñe la orina: en un niño en profilaxis, la orina oscura puede ser el fármaco y no una recaída.
• Münchhausen por poderes: internaciones repetidas sin diagnóstico.

Glomerular frente a no glomerular (Meneghello, cuadro 268-3)

• Acantocitos: el subgrupo de mayor sensibilidad y especificidad (corte > 5 %).
• Cilindros hemáticos: los más específicos de origen glomerular, pero poco sensibles (25 % de las glomerulopatías).
• ⚠️ Adultos (Argente): sedimento nefrítico con dismorfia > 50 %. En el choice, > 80 % (Meneghello).

Causas por edad (Meneghello)

• Las dos causas no glomerulares más frecuentes: hipercalciuria idiopática e infección urinaria.
• Macroscópica, causas más frecuentes: hipercalciuria o hiperuricosuria, cistitis hemorrágica, traumatismo; la glomerulonefritis postestreptocócica sigue siendo importante.
• Diferencia con el adulto: litiasis y tumores mucho menos comunes en el niño.

Pistas de la anamnesis

Hipercalciuria idiopática y litiasis - Presentación por frecuencia: microhematuria, macrohematuria recurrente, disuria, polaquiuria-urgencia, infección urinaria, dolor abdominal; menos: enuresis, talla baja. - Hipercalciuria e infección urinaria recurrente se retroalimentan: normalizar la calciuria hace desaparecer las infecciones. Buscarla ante infección urinaria a repetición. - El reflujo vesicoureteral es causa renal de hipercalciuria. - Litiasis en el niño: hematuria y dolor abdominal inespecífico, mucho más que el cólico clásico. Ecografía falla en el 41 %; tomografía de baja dosis sin contraste solo si la ecografía fracasa.

Diagnóstico

Algoritmo (Meneghello, figura 268-1) 1. Confirmar con sedimento (hematíes) → anamnesis + examen + laboratorio. 2. Rama glomerular (proteinuria, dismórficos, cilindros hemáticos) → urea, creatinina, complemento C3, anticuerpos antinucleares y anti-ADN, inmunoglobulinas, proteínas, urocultivo. - C3 bajo: glomerulonefritis postinfecciosa, membranoproliferativa, lúpica, por shunt. - C3 normal + historia familiar: hematuria familiar benigna, Alport. - C3 normal sin historia familiar: nefropatía por inmunoglobulina A, púrpura de Schönlein-Henoch. 3. Rama no glomerular (eumórficos, poca o nula proteinuria) → calcio, ácido úrico y creatinina urinarios + ecografía renal y vesical; cistografía en casos seleccionados. - Ecografía anormal: uropatías, litiasis, malformaciones. - Ecografía normal: infección urinaria, hipercalciuria, tumores, traumatismo, fármacos, ejercicio.

• Primer estudio por imágenes: ecografía renal y vesical, siempre. Cistoscopia: rara vez en niños.
• Hipercalciuria: > 4 mg/kg/día en 24 horas, o calcio/creatinina > 0,21 mg/mg en muestra aislada (de elección en < 4 años o sin control de esfínteres). ⚠️ Meneghello aclara que el corte es controvertido (algunos: < 2,5 mg/kg/día y < 0,14 mg/mg en ayunas). Recolección de 24 horas válida si la creatininuria da 15-25 mg/kg/día.
• Antiestreptolisina O y anti-desoxirribonucleasa B si se sospecha postinfecciosa (la segunda rinde más tras infección de piel; ver UP15).
• Microhematuria asintomática: control durante al menos 1 año (inmunoglobulina A y Alport arrancan solo con microhematuria).

Tratamiento

• El de la causa. Hipercalciuria: aporte de líquidos y control nefrológico (el resto —sodio, citrato, tiazidas— no está en el material).
• Microhematuria aislada: seguimiento, no biopsia.

Signos de alarma · internar · derivar

• Hipertensión arterial, edemas u oliguria → enfermedad glomerular (la presión arterial es el dato de mayor rendimiento).
• Proteinuria significativa, función renal alterada, hipocomplementemia persistente, historia familiar → evaluación nefrológica y probable biopsia (los cinco criterios de Meneghello). La microhematuria aislada persistente NO es criterio.
• Aparición de proteinuria, hipertensión o caída del filtrado durante el seguimiento → deja de ser "asintomática": nefrólogo.
• Masa abdominal (tumor de Wilms), púrpura, artritis, exantema, soplo (enfermedad sistémica), palidez (síndrome urémico hemolítico).
• Siempre peso, talla y presión arterial (pesquisa de enfermedad renal crónica).

Infección urinaria

Definición y cifras

• Infección urinaria = síntomas + reacción inflamatoria + recuento significativo de bacterias (SAP 2022). La orina normal es estéril.
• Enfermedad bacteriana más común de los primeros 3 meses; luego tercera causa de fiebre. 2-5 % de los niños antes de la pubertad.
• Sexo: lactante menor: algo más en varones (1,1:1); > 1 año: 5 veces más en mujeres.
• En el febril: 4,55 % en < 2 años, 7,2 % en < 3 meses. 18-50 % de las sintomáticas tiene reflujo vesicoureteral; 10-15 %, malformación.

Alta frente a baja

• < 1 año (sin control de esfínteres): toda infección urinaria se asume pielonefritis. Ante la duda, la forma más grave.

Clasificación (SAP 2022) - Recurrente (en ≤ 1 año): ≥ 2 altas · 1 alta + 1 baja · ≥ 3 bajas. - Atípica: alta con compromiso del estado general, sepsis, falta de respuesta a las 48 horas, germen distinto de E. coli, caída del filtrado (no atribuible a deshidratación o nefrotóxicos). La fiebre alta no es criterio. - Bacteriuria asintomática: recuento significativo, sin síntomas y sedimento normal; 1-2 % de los sanos. No daña el riñón: no se trata ni se controla con cultivos (tratarla selecciona gérmenes más virulentos). Se trata solo en embarazo, antes de cirugía urinaria y trasplante renal (cátedra). - Recaída: mismo germen, primera semana tras suspender · reinfección: otro serotipo, semanas o meses después (la mayoría). - Recurrencia: ⚠️ Meneghello 40 % en 6 meses; PRONAP 2020 12 % (≈ 90 % no repite).

Clínica por edad

Factores predisponentes - Modificables: constipación, vejiga hiperactiva, hipercalciuria, retención miccional, higiene perineal deficiente, oxiuriasis, fimosis, sinequia de labios. - Disfunción vesicointestinal: la causa más frecuente de infección urinaria recurrente en el niño continente sin alteración estructural (SAP 2022). ≈ 50 % de los niños con reflujo la tienen. - Estructurales: reflujo vesicoureteral, uropatía obstructiva, vejiga neurogénica (mielomeningocele). - La lactancia materna parece proteger. Circuncisión: controvertida. Acidificantes urinarios: no sirven.

Diagnóstico

• A quién pedir orina con urocultivo: todo < 2 años con ≥ 39 °C por > 48 horas sin foco (SAP 2022). Con antecedente de infección urinaria: ante cualquier fiebre.
• Estándar de oro: urocultivo con recuento significativo (cortes según método, ver Bases).
• Un solo germen bajo el corte, con clínica y orina compatibles → repetir, no descartar.
• Urocultivo polimicrobiano sin instrumentación = contaminación (solo 1,5 % de los cultivos son mixtos).
• Tira: esterasa + nitritos ambos positivos = muy probable; ambos negativos = poco probable; orientativa: no confirma ni descarta → urocultivo. ⚠️ Una clave oficial de examen real (Moodle) dio "Verdadero" a "tira negativa para nitritos y leucocitos descarta la infección urinaria en el niño febril"; la SAP 2022 dice que no descarta. Si aparece literal, la clave fue Verdadero.
• Piuria: no es exclusiva (Kawasaki, glomerulonefritis, nefritis intersticial, apendicitis, ejercicio). Hasta 10 % de las infecciones cursan sin piuria (toma precoz, densidad baja, Pseudomonas, enterococo, Klebsiella). Piuria: sensibilidad 73 %, especificidad 81 %.
• Falsos positivos del urocultivo: secreción vulvovaginal, orina no refrigerada, antisépticos contaminados. Falsos negativos: antibiótico previo, arrastre de antisépticos, obstrucción ureteral completa, pH < 5 o > 8,5, densidad muy baja.
• Hemograma, eritrosedimentación, proteína C reactiva, procalcitonina: orientan a la localización, no cambian el tratamiento; innecesarios en el ambulatorio. Útiles en 1-3 meses y fiebre sin foco.
• Hemocultivos: no de rutina (bacteriemia 4-9 % de los lactantes febriles). Sí: aspecto tóxico o séptico, inmunocomprometido, cirugía urinaria previa. Recién nacido: bacteriemia 15 %, siempre.
• Choice real: niña de 10 años con disuria, 38,9 °C, dolor lumbar, 20-30 leucocitos → pielonefritis. Niña de 4 años con fiebre, disuria, dolor abdominal y vómitos → pielonefritis aguda.
• Choice real: lactante de 8 meses, 39,1 °C de 3 días, sin foco, buen estado → análisis completo de orina.
• Choice real: microhematuria + leucocituria con cultivo pendiente → infección urinaria.
• Choice real: lactante de 6 meses operado de mielomeningocele con fiebre sin otro síntoma → infección urinaria.

Tratamiento

• Iniciar con el sedimento, sin esperar el cultivo. Retraso ≥ 72 horas = riesgo de cicatriz renal permanente. El urocultivo del febril no debe demorarse > 24 horas.
• Empírico contra E. coli (> 80 %), según patrones locales de sensibilidad (cátedra).
• Vía: en la infección febril la oral es tan eficaz como la intravenosa. Sin acceso venoso: ceftriaxona intramuscular.

Internación y vía parenteral

Esquemas (dosis en mg/kg/día salvo aclaración)

Duración

• Si la pregunta dice "según la Guía SAP": alta 7-10, baja 3-5.
• Rotación a oral: cátedra: parenteral al menos 72 horas, y se pasa a oral con hemocultivos negativos, ecografía normal, afebril y buena evolución. ⚠️ SAP: en el > 2 meses, intravenosa hasta 24 horas después de la fiebre.
• Respuesta esperada: afebril a las 48 horas. Bacteriuria negativa a las 24 h, piuria a las 72 h: no repetir orina.
• Fiebre a las 48 horas con antibiótico acorde → nuevo urocultivo + ecografía (absceso, obstrucción).
• Urocultivo de control al terminar en el asintomático: no. "Esta práctica debe ser desterrada" (PRONAP; cátedra). ⚠️ Meneghello (más viejo): urocultivo a los 5 días de suspender.
• Infección bajo profilaxis → otro antibiótico, no el mismo a mayor dosis.
• Nitrofurantoína: nunca en infección febril ni con filtrado < 60 mL/minuto/1,73 m².
• Restringir los de amplio espectro (fluoroquinolonas, cefalosporinas de 3.ª orales) a multirresistentes o complicadas.
• No antibióticas: micciones regulares y completas, tratar la constipación y los parásitos, higiene perineal sin excesos, lactancia.
• Choice real: lactante de 9 meses, 39,3 °C, no tóxico, 30 leucocitos por campo → urocultivo, antibiótico empírico y reevaluar con el resultado (ambulatorio).
• Choice real: 13 meses, febril sin foco, cefalexina empírica, urocultivo por sonda con 50.000 colonias de E. coli multisensible → completar el antibiótico y pedir ecografía renal y vesical (por sonda, ≥ 10.000 es positivo).

Imágenes

• SAP 2022 (la que manda en imágenes):
• Ecografía a todo primer episodio de infección alta, cualquier edad y sexo, aunque la prenatal haya sido normal.
• Cuándo: al menos 15 días después de resuelta (la infección altera tamaño y ecogenicidad); antes si es grave o hay sospecha de complicación.
• Uretrocistografía selectiva: después de la segunda infección febril, o tras la primera si la ecografía muestra daño congénito (obligatoria).
• Fundamento: 90 % de los reflujos hallados tras una infección son de bajo grado y 90 % de esos no recurren.
• ⚠️ PRONAP 2018: en el < 1 año con infección febril, uretrocistografía + centellograma a los 6 meses. ⚠️ PRONAP 2020: no hacer uretrocistografía en 0-3 meses con primera infección por E. coli y ecografía normal. ⚠️ Meneghello: estudio completo siempre (desactualizado).

Profilaxis - "Previene las recurrencias, pero no el desarrollo de escaras" (SAP 2022). - Estudio RIVUR: 607 niños con reflujo I-IV: escaras 6 % con profilaxis y 7 % sin. - Lo que más previene escaras: evitar la recurrencia de infección febril. Sin uropatía, corregir constipación, vejiga hiperactiva e hipercalciuria (la "profilaxis" con mejor evidencia). - Dosis: una toma nocturna, fracción de la terapéutica (ver "Vacunas y fármacos"). El capítulo de indicaciones de la SAP no está en el material. - Meneghello la sostiene en reflujo: "parece prudente y razonable", decisión del especialista.

Signos de alarma · internar · derivar

• Recién nacido y < 3 meses (cátedra; SAP < 2 meses) → internar, intravenosa.
• Aspecto séptico a cualquier edad, intolerancia oral, cumplimiento dudoso → internar.
• Sin respuesta a las 48 horas → urocultivo + ecografía (absceso, pionefrosis, obstrucción).
• Germen no E. coli → infección atípica: más asociada a anomalías (77 % de los niños con anomalía tenían no E. coli) → estudiar.
• Infección recurrente en varón → reflujo u obstrucción hasta demostrar lo contrario.
• Examen: presión arterial, globo vesical, masas, genitales (fimosis, sinequias), columna lumbosacra: fositas, nevos, hemangiomas, desviación del pliegue (disrafia oculta).

Complicaciones y pronóstico

• Escaras: 2,8 % tras la 1.ª pielonefritis · 25,7 % tras la 2.ª · 28,6 % tras la 3.ª (SAP 2022). Primera infección febril: 10-15 %.
• Contra la intuición: más escaras en niños mayores; los < 1 año, menos (lo que se veía en lactantes era daño congénito).
• Absceso renal y perinefrítico, pionefrosis, nefritis bacteriana focal, sepsis.
• Riesgo real de enfermedad renal crónica: los que nacen con daño congénito. Con ecografía normal, < 0,4 %. "La infección urinaria fue imputada en exceso como causa de cicatriz."

Reflujo vesicoureteral y nefropatía cicatricial

Definición y cifras

• Retorno de orina de la vejiga al riñón por incompetencia de la unión vesicoureteral.
• Primario: uréter intravesical corto o ausente (congénito), no se comprime al orinar.
• Secundario: válvula de uretra posterior, ureterocele, vejiga neurogénica, uréter ectópico → tratar la causa. La infección puede acentuar el reflujo.
• ≈ 1 % de la población · 25-40 % de los niños con infección febril · 5 veces más en mujeres (en el perinatal, varones) · ≈ 60 % de los hijos de padres con reflujo.
• Reflujo intrarrenal en los polos (papilas planas o cóncavas) → escaras polares.

• Reflujo dilatante desde el grado III → factor de riesgo de infección recurrente.
• Resolución espontánea por grado o edad: el material no trae porcentajes.

Diagnóstico

• Uretrocistografía miccional = patrón de referencia (cuándo pedirla: ver Infección urinaria, imágenes).
• Cicatriz y nefropatía: centellograma renal (método de elección).
• Ecografía prenatal del último trimestre puede sugerirlo.
• Nefropatía cicatricial: la condición necesaria es la infección bacteriana del parénquima con inflamación, no el reflujo estéril. Por eso cambió el nombre de "nefropatía por reflujo" a "cicatricial".

Tratamiento

• Conservador — objetivo: evitar el daño renal, no "curar el reflujo":
• Hidratación, higiene perineal, micción frecuente, tratar la constipación y la retención.
• Tratamiento precoz de cada infección ± profilaxis (Meneghello: nitrofurantoína 2 mg/kg/día o cefadroxilo 10-15 mg/kg/día, hasta que el reflujo mejore).
• Vejiga neurogénica o inestable: su tratamiento es obligatorio (si no, el reflujo no resuelve).
• Quirúrgico: reimplante ureteral con trayecto intramural de 5 veces el diámetro del uréter. Indicación: otras malformaciones o fracaso del tratamiento médico.
• Función relativa < 10 % con contralateral sano → nefroureterectomía.
• Baja las pielonefritis nuevas, pero no siempre frena el daño previo.
• Cicatriz con hipertensión o proteinuria → inhibidores de la enzima convertidora o antagonistas del receptor de angiotensina II (renoprotección).

Signos de alarma · internar · derivar

• Hipertensión arterial (percentil > 95) en un niño con infecciones a repetición → ecografía, uretrocistografía, centellograma, monitoreo de presión.
• Reflujo bilateral que cambia de lado entre controles → trastorno miccional (funcional).
• Aumento del grado o infección persistente con buen tratamiento → urodinamia.

Complicaciones y pronóstico

• Tríada a largo plazo: hipertensión arterial, proteinuria, enfermedad renal crónica (+ embarazos complicados).
• Nefropatía por reflujo = 6,3 % de las causas de enfermedad renal crónica pediátrica.
• Seguimiento 16-26 años: sin diferencia de filtrado ni presión con o sin escaras pequeñas.

Trastornos miccionales

Definición y cifras

• Alteración funcional de vejiga y uretra en el llenado o el vaciado; espectro de la enuresis a la insuficiencia renal.
• 5-10 %, frecuente y subdiagnosticado.
• Con alteración neurológica (mielomeningocele: lo primero a descartar) · sin alteración neurológica (el grueso): hiperactividad del detrusor o del piso pelviano.
• El más frecuente en pediatría: incontinencia por hiperactividad del detrusor.
• Llenado = predominio simpático (detrusor relajado, uretra cerrada) · vaciado = parasimpático. Lo que falla es la coordinación.
• Micciones normales: 4 a 7 por día (Meneghello), medibles desde los 5 años. ⚠️ Blanc: 3 a 6 u 8 según autores.
• Incontinencia continua → malformación (uréter ectópico) · intermitente → funcional; nocturna = enuresis.
• Maniobras de retención: cruzar las piernas, encuclillarse, apretarse los genitales.
• Síndrome de mala eliminación = mal vaciamiento intestinal + vesical (constipación + trastorno miccional).

Diagnóstico

• Sospechar: infección urinaria recurrente con ecografía y uretrocistografía normales (bajas, afebriles, disuria y polaquiuria) · reflujo bilateral que cambia de lado.
• Cartilla miccional (horario y volumen de cada micción): la herramienta central.
• Examen: lo primero, descartar patología neurológica oculta → zona lumbosacra (fosita pilonidal, lipoma, nevo, parche piloso) + examen neurológico.
• Estudios: orina completa, urocultivo, ecografía pre y posmiccional con residuo, uroflujometría.

Tratamiento

1. Uroterapia: tratar la constipación (dieta + fármacos), micción por horario, reeducación. Kinesiología del piso pelviano en mayores.
2. Oxibutinina 0,2-0,4 mg/kg/día cada 12 horas, oral, dosis creciente en 2 semanas, mínimo 8 semanas; respuesta con la cartilla. - Adversos: sequedad bucal, rubor, cefalea, palpitaciones y constipación (empeora el cuadro). Cruza la barrera hematoencefálica. Se suspende en hasta 20 %.
3. Sin respuesta → derivar (urodinamia). - Caso de Meneghello: niña de 7 años, 3 infecciones febriles, incontinencia diaria, retiene y está constipada → cartilla, ecografía, uretrocistografía, urodinamia; mientras: constipación, micción por horario y profilaxis.

Signos de alarma · internar · derivar

• Estigmas lumbosacros o examen neurológico anormal → disrafia oculta.
• Incontinencia continua → malformación.
• Sin respuesta a la oxibutinina → especialista.

Enuresis

Definición y cifras

• Falta de control urinario nocturno después de lo esperado. No es una enfermedad: es un signo o síntoma. "El colchón no está mojado porque lo desea."
• Secuencia madurativa (en este orden): control fecal nocturno → fecal diurno → micción diurna voluntaria → por último, control nocturno de la micción.
• Maduración vesicoesfinteriana: refleja → intermedia → madura; se completa a los 3 años y medio.
• Esperar hasta los 5 años para evaluar y tratar: resolución espontánea del 15 % por año.
• 6 años: 10 de cada 100 · 18 años: 1 de cada 200.
• Monosintomática (simple): solo nocturna; causa: vejiga llena de noche.
• Compleja: con escapes diurnos, urgencia, maniobras de retención, constipación (heces secas o gruesas, dolor al defecar), ropa con olor a orina, muchas paradas en un viaje.
• Asociaciones: bullying; trastorno por déficit de atención: 3 veces más enuresis compleja.
• Causa orgánica (choice real): diabetes mellitus (poliuria). Enuresis secundaria + pérdida de peso con buen apetito = diabetes tipo 1.

Diagnóstico

• Interrogatorio dirigido (los signos de enuresis compleja) + examen completo con genitales y región lumbosacra.
• Orina y urocultivo (poliuria nocturna: densidad baja), sangre.
• Ecografía renal y vesical: capacidad, espesor de pared > 2 mm y residuo > 20 % de la capacidad → obstrucción inferior.
• Cartilla de 24 horas · flujometría con electromiografía.
• Capacidad vesical fisiológica (mL) = edad en años × 30 + 30 (7 años → 240 mL).

Tratamiento

• "Lo aliviaremos, no curaremos." Colchón seco en 70-80 %. 1. Medidas generales primero: tratar la constipación con polietilenglicol no menos de 9-18 meses (lo que tarda el colon en recuperar su diámetro) · enseñar a orinar (niñas: rodillas separadas, pies apoyados). 2. Desmopresina: enuresis monosintomática con poliuria nocturna. 0,2-0,4 mg oral o 120-240 µg sublingual (también nasal). Inhibe la formación de orina. 3. Alarma: el más efectivo y duradero en la primaria con capacidad vesical reducida. No se consigue directo en Argentina; a veces despierta a toda la familia y no al niño. 4. Electroestimulación parasacra, sola o con oxibutinina.
• No cambiar fármacos sin reevaluar: antes revisar subdosificación, horarios y tiempos.

Signos de alarma · internar · derivar

• Escapes diurnos, urgencia, constipación → compleja: estudiar (no es la simple).
• Poliuria, sed, pérdida de peso → diabetes.
• Pared vesical engrosada o residuo alto → obstrucción inferior.

Criptorquidia

Definición y cifras

• Testículo no encontrado en la bolsa: pensar en retráctil o en no descendido. Son entidades distintas, con tratamientos distintos.

• Descenso completo al 8.º mes de gestación: revisar genitales siempre al nacer.
• Descenso espontáneo posible hasta el 4.º mes; en > 5.000 casos, ninguno después del 3.er mes posnatal. Un testículo en bolsa después de esa edad no era criptorquidia vera (era retráctil).
• Después de los 3 meses: microlesiones germinales; con el tiempo y el calor, hipotrofia hasta atrofia.
• Conducto peritoneovaginal que no se cierra → hernia inguinal o hidrocele asociados.
• Riesgo tumoral 7-12 %, mayor cuanto más alto el testículo; la mayoría en la pubertad.

Diagnóstico

• Semiológico, con jabón líquido sobre la zona.
• Ecografía inguinal: solo testículo no palpable o paciente con sobrepeso.

Tratamiento

• Orquidopexia entre los 6 y los 12 meses en el nacido a término; diagnóstico tardío → operar al diagnóstico.
• Con hernia inguinal → operar al momento del diagnóstico.
• Gonadotrofina coriónica humana: casos puntuales (no palpables bilaterales para ver gónada funcional, criptorquidias muy altas antes de cirugía, bajas yuxtapeneanas, primer trimestre posnatal). Dosis: no en el material.

Signos de alarma · internar · derivar

• Criptorquidia + anomalía del pene o la uretra → trastorno de la diferenciación sexual; descartar hiperplasia suprarrenal congénita perdedora de sal: URGENCIA.
• Ambos testículos ausentes → problema de asignación de sexo.
• Derivar: unilateral palpable después de los 3 meses; casos complejos o mayores, al diagnóstico.

Microbiología urinaria y resistencia

Definición y cifras

• Cultivos puros; solo 1,5 % mixtos (instrumentación) → polimicrobiano = contaminación.
• Germen no E. coli = infección atípica.
• Vías: ascendente (la más frecuente) · hematógena (poco frecuente: sepsis del recién nacido) · contigüidad (escasa).
• Virulencia de E. coli: antígeno K1, hemolisinas, resistencia al suero, flagelos y adhesividad (se correlaciona con la gravedad).

• Reservorios intracelulares quiescentes: explican reinfecciones por la misma cepa.
• Bacteriuria asintomática: cepas menos antigénicas, más sensibles al suero, adhesión superficial (menos virulentas → no tratar).

Resistencia - El material no trae una tabla de sensibilidad local argentina. Se decide con el laboratorio del hospital. - Betalactamasas de espectro extendido en E. coli y Klebsiella, en aumento. - Betalactamasas AmpC (Enterobacter, Citrobacter, Pseudomonas): hidrolizan ceftriaxona y ceftazidima y no se inhiben con clavulánico ni tazobactam. - Trimetoprima-sulfametoxazol: evitar como empírico si la resistencia local supera el 20 %. - Amoxicilina-clavulánico: elevado número de resistencias, "preferible no usar salvo indicación precisa" (Meneghello). - Nitrofurantoína: genera resistencia con dificultad, sin resistencia cruzada.

Diagnóstico · tratamiento · signos de alarma

• Ver Infección urinaria. Candiduria sin instrumentación ni inmunocompromiso: contaminación genital o diseminación.

Síndrome nefrítico y síndrome urémico hemolítico (mínimo; se desarrollan en UP15)

Definición y cifras

• Síndrome nefrítico: comienzo brusco con hematuria glomerular, edema, oliguria, hipertensión, proteinuria no nefrótica. Edema por retención de sodio y agua (hipervolemia), no por hipoalbuminemia.
• Glomerulonefritis postestreptocócica: estreptococo betahemolítico del grupo A, foco faríngeo o cutáneo, latencia 1-2 semanas (12 días promedio) (Meneghello).
• Síndrome urémico hemolítico: anemia hemolítica microangiopática + plaquetopenia + injuria renal aguda. E. coli productora de toxina Shiga; Argentina, la mayor incidencia del mundo; < 5 años; primera causa de insuficiencia renal aguda en pediatría.

Diagnóstico

• C3 baja a los 15 días y se normaliza a las 4-6 semanas; si no normaliza a las 6-8 semanas, replantear.
• Tras piodermitis: anti-desoxirribonucleasa B (la antiestreptolisina O no sube en piel).
• Choice real: 7 años, orina "bebida cola", 150/100 mmHg, edema periorbitario, C3 20 mg/dL, antiestreptolisina O 900, cilindros hemáticos, infección respiratoria 2 semanas antes → glomerulonefritis postinfecciosa.
• Choice real: niña de 9 años con síndrome nefrítico normocomplementémico → púrpura de Schönlein-Henoch.
• Síndrome urémico hemolítico — signos precoces: niño con diarrea (sobre todo sanguinolenta) + palidez, decaimiento, irritabilidad, oliguria, edemas, petequias → laboratorio el mismo día. La tríada no tiene que estar completa.

Tratamiento

• Postestreptocócica: sin tratamiento específico; reposo, restricción de líquidos y sal, peso diario, furosemida. Penicilina erradica el foco; no cambia el curso de la nefritis instalada.
• Urémico hemolítico: internar; expansión con solución fisiológica en la fase prodrómica reduce la oligoanuria. Antibióticos no (trimetoprima-sulfametoxazol aumentaría la liberación de toxina).

Signos de alarma · internar · derivar

• Glomerulonefritis con hipertensión y frecuencia cardíaca > 100 latidos/minuto = insuficiencia cardíaca al menos potencial (el niño hipertenso nefrítico es bradicárdico).
• Encefalopatía hipertensiva: cefalea, vómitos, convulsiones; no hacer punción lumbar.

Comparaciones

Hematuria glomerular frente a no glomerular

Infección urinaria alta frente a baja

Métodos de recolección

Profilaxis frente a tratamiento (dosis en mg/kg/día)

Enuresis monosintomática frente a compleja

Testículo retráctil frente a criptorquidia vera

Vacunas y fármacos de la unidad

Vacunas

• Hepatitis A: dosis única a los 12 meses (Calendario Nacional). Relevante en el caso de Tobías (asentamiento sin agua corriente, letrina, sin carnet): transmisión fecal-oral (conocimiento general).
• El resumen de la unidad no trae otras vacunas.

Betalactámicos

• Mecanismo: inhiben la transpeptidación (último paso de la síntesis del peptidoglicano; D-alanil-D-alanina). Bactericidas.
• Tiempo-dependientes: importa el tiempo por encima de la concentración inhibitoria mínima → se fracciona la dosis diaria; duplicar una toma no sirve.
• Alergia: inmediata (2-30 minutos), acelerada (1-72 horas), tardía (> 72 horas). Reacción cruzada penicilina-cefalosporina: 5-10 %. La alergia referida hay que interrogarla (muchas no se confirman).
• Resistencia: hidrólisis del anillo (betalactamasas).

Cefalosporinas

• Regla: al subir de generación se gana gramnegativos y se pierde grampositivos. Excepción: ceftriaxona y cefotaxima conservan buena actividad sobre estreptococos.
• Ninguna cubre enterococo (Enterococcus faecalis) ni estafilococo resistente a meticilina.

• Ceftriaxona: vida media ~8 horas → 1 dosis diaria; mitad renal, mitad biliar. Intramuscular si no hay vía.
• Cefotaxima: vida media ~1 hora → cada 4-8 horas.
• Las de 3.ª atraviesan meninges inflamadas.

Trimetoprima-sulfametoxazol

• Bloqueo secuencial del folato: el sulfametoxazol inhibe un paso y la trimetoprima, la dihidrofolato reductasa. Sinergia: puede ser bactericida y la resistencia aparece más lento. Proporción 1:5.
• No cubre Pseudomonas ni Bacteroides.
• Dosis: tratamiento 6-12 mg/kg/día de trimetoprima, oral, en 2 dosis · profilaxis 2 mg/kg/día de trimetoprima nocturna.
• SAP 2022: solo profilaxis o tratamiento dirigido. Evitar como empírico con resistencia > 20 %.
• Adversos:
• Stevens-Johnson: más frecuente en niños, mortalidad 25 % → exantema = suspender.
• Anemia hemolítica (déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa), agranulocitosis, plaquetopenia.
• Cristaluria (hidratar).
• Sube la creatinina sin bajar el filtrado (trimetoprima).
• Evitar en los primeros meses de vida, embarazo y anemia megaloblástica. Interacciones: anticoagulantes orales, metotrexato, fenitoína, ciclosporina.
• En el síndrome urémico hemolítico: no (aumentaría la toxina).

Nitrofurantoína

• Se activa por reducción dentro de la bacteria y daña el ADN. Más activa en orina ácida.
• Vida media plasmática 0,3-1 hora: no da niveles en sangre ni en parénquima; en orina ~200 µg/mL.
• Sirve para cistitis y profilaxis. No para pielonefritis, infección febril ni bacteriemia.
• Dosis: tratamiento 5 mg/kg/día oral en 2 dosis · profilaxis 1-2 mg/kg/día, 1 toma nocturna.
• No alcalinizar la orina. Proteus: resistente y además la inactiva (alcaliniza).
• Insuficiencia renal (filtrado < 60 mL/minuto/1,73 m²): no (pierde eficacia y sube la toxicidad). Curso ≤ 14 días.
• Espectro: E. coli 96 %, Klebsiella-Enterobacter 92 %, enterococo y S. saprophyticus sí; Pseudomonas resistente.
• Adversos: náuseas y vómitos (los más frecuentes) · neumonitis aguda con eosinofilia (excepcional: fibrosis pulmonar) · polineuropatía (suspender ante parestesias) · hemólisis por déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa · dientes amarillos en niños · tiñe la orina (falsa hematuria).

Aminoglucósidos

• Gentamicina 5-7 mg/kg/día (recién nacido: 4-5 mg/kg/dosis cada 24-48 horas según peso) · amikacina 15 mg/kg/día. Intravenosa o intramuscular.
• Nefrotoxicidad y ototoxicidad: controlar la función renal.
• ⚠️ El cuadro 266-3 de Meneghello (parenterales) vino con columnas mezcladas: usar las dosis de la cátedra y la SAP.

Otros de la unidad

Trampas de choice

1. Tira positiva para sangre + sedimento sin hematíes = pigmenturia (hemoglobina o mioglobina), no hematuria. Ácido ascórbico da falso negativo. Recién nacido con pañal rojizo y buen estado = uratos. Nitrofurantoína, rifampicina y remolacha tiñen la orina.
2. Nitritos: muy específicos, poco sensibles; en el lactante no sirven (orina < 3 horas en vejiga).
3. Cilindros hialinos = normales · hemáticos = glomérulo · leucocitarios = pielonefritis · grasos (cruz de Malta) = nefrótico · escamosas = contaminación.
4. Coágulos = no glomerular. Dismórficos > 80 %, acantocitos > 5 % y cilindros hemáticos = glomerular. La intensidad no define el origen.
5. Hematuria durante la infección respiratoria = inmunoglobulina A; con intervalo de semanas = postinfecciosa. Traumatismo leve con macrohematuria = malformación.
6. C3 bajo: postinfecciosa, membranoproliferativa, lúpica, shunt. C3 normal: inmunoglobulina A, Schönlein-Henoch, Alport, hematuria familiar benigna.
7. Dos causas no glomerulares más frecuentes: hipercalciuria e infección urinaria. Hipercalciuria > 4 mg/kg/día o calcio/creatinina > 0,21; en < 4 años, muestra aislada.
8. Microhematuria aislada: seguimiento 1 año, no biopsia. Primer estudio por imágenes: ecografía; cistoscopia casi nunca.
9. Cortes: chorro medio ≥ 100.000 · sonda ≥ 10.000 · punción suprapúbica cualquiera. 50.000 por sonda = positivo. Menor contaminación: punción (1 %); complicación más frecuente: hematuria transitoria.
10. Chorro medio en casa: jabón nuevo, sin antisépticos (negativizan). Cateterismo: se descartan las primeras gotas. Bolsa > 30-40 minutos = falso positivo.
11. < 1 año: toda infección urinaria es pielonefritis. < 2 años con ≥ 39 °C > 48 horas sin foco → orina + urocultivo.
12. Infección atípica: compromiso general, sepsis, sin respuesta a 48 h, no E. coli, caída del filtrado. La fiebre alta sola no es criterio. Bacteriuria asintomática: no se trata ni se controla con cultivos.
13. Recurrente: ≥ 2 altas · 1 alta + 1 baja · ≥ 3 bajas (en 1 año). Continente sin malformación con recurrencias → disfunción vesicointestinal (constipación).
14. Internar: < 3 meses (cátedra) ⚠️ < 2 meses (SAP) y séptico a cualquier edad. Vía oral = intravenosa en la febril; ceftriaxona intramuscular sin vía.
15. Oral de 1.ª línea: cefalexina. Recién nacido: ampicilina + gentamicina. Nitrofurantoína nunca en pielonefritis.
16. Duración: cátedra alta 10-14, baja 7 ⚠️ SAP 7-10 y 3-5. Respuesta = afebril a las 48 h; si no, urocultivo + ecografía. Urocultivo de control al terminar: no.
17. Infección bajo profilaxis → otro antibiótico. Profilaxis = dosis baja, 1 toma nocturna (cefalexina 10, nitrofurantoína 1-2, trimetoprima 2). Previene recurrencias, no escaras (RIVUR 6 % frente a 7 %).
18. Ecografía a todos tras la primera infección alta, ≥ 15 días después, aunque la prenatal sea normal. Dilatación sola ≠ reflujo. Uretrocistografía tras la 2.ª infección febril (o la 1.ª con daño congénito). Centellograma: pielonefritis y cicatriz. Vista lateral de uretra: válvula posterior.
19. Reflujo: grado I solo uréter; III dilatación leve con fórnix conservados; dilatante desde III. Secundario: válvula de uretra posterior, vejiga neurogénica. 60 % de los hijos de padres con reflujo. Reimplante: 5 veces el diámetro.
20. Escaras: 2,8 % → 25,7 % → 28,6 % (1.ª, 2.ª, 3.ª pielonefritis). La cicatriz necesita infección del parénquima, no reflujo estéril. Secuelas: hipertensión, proteinuria, enfermedad renal crónica.
21. Polimicrobiano sin instrumentación = contaminación. E. coli 80-90 %; enterococo en el recién nacido (ninguna cefalosporina lo cubre); S. saprophyticus en la adolescente sexualmente activa; fimbrias P = pielonefritis; vía ascendente.
22. Enuresis: esperar a los 5 años (15 % anual de resolución). Escapes diurnos = compleja. Desmopresina = monosintomática con poliuria nocturna; alarma = la más efectiva y duradera. Capacidad = edad × 30 + 30. Causa orgánica: diabetes.
23. Incontinencia continua = uréter ectópico. Trastorno miccional: lo primero, examinar la zona lumbosacra. Oxibutinina 0,2-0,4 mg/kg/día cada 12 h; constipa.
24. Criptorquidia: sin descenso espontáneo después de los 3 meses; orquidopexia 6-12 meses; con hernia, operar ya; retráctil ≠ no descendido; + anomalía peneana = hiperplasia suprarrenal (urgencia); ecografía solo si no palpable u obeso; tumor 7-12 %.
25. Trimetoprima-sulfametoxazol: exantema = suspender (Stevens-Johnson, más en niños); no si resistencia > 20 %; no en el síndrome urémico hemolítico. Betalactámicos: tiempo-dependientes; cruzada con cefalosporinas 5-10 %; ceftriaxona 1 vez al día (vida media 8 h).