UP13 — Síndromes gastrointestinales 2 · lo esencial

Bases (semiología del abdomen y antropometría) · diarrea crónica y diarrea crónica inespecífica · síndrome de malabsorción · intolerancia a la lactosa · enfermedad celíaca · alergia a la proteína de la leche de vaca · enteroparasitosis · constipación, encopresis y Hirschsprung · dolor abdominal crónico · microbiota y probióticos · antidiarreicos y procinéticos.

Bases: semiología y antropometría

Definición y cifras

• Secuencia del examen del abdomen: inspección → auscultación → percusión → palpación. Se ausculta antes de percutir y palpar para oír los ruidos espontáneos.
• Percusión: separa timpanismo (gas) de matidez (líquido o masa). Distensión + timpanismo sin visceromegalias = distensión gaseosa → malabsorción de hidratos de carbono, giardiasis, enfermedad celíaca, sobrecrecimiento bacteriano o retención fecal.
• Auscultación: tanto la exacerbación como la abolición de los ruidos hidroaéreos orientan a patología de riesgo.
• En el lactante el abdomen es proporcionalmente más grande y abombado: es normal.
• Índice de masa corporal = peso (kg) / talla (m)². Cristal: 15 kg y 99 cm → 15,3 kg/m². Trinidad: 13 kg y 95 cm → 14,4 kg/m².
• Estándar de crecimiento en menores de 5 años: Organización Mundial de la Salud 2006 (estudio multicéntrico).
• Peso para la talla < percentil 5 → riesgo de desnutrición · > percentil 95 → riesgo de obesidad.

Diagnóstico

• Desnutrición crónica: el peso para la talla queda cerca del percentil 50 (el niño se ve "proporcionado"); peso para la edad y talla para la edad caen. Lo delata la talla para la edad.
• Talla baja con peso proporcionado = compromiso crónico de larga data. Un cuadro de 2 meses no acorta a un niño.
• Después de los 2 años, un cambio de carril de percentilos es señal de alerta. Volver a medir antes de concluir y pedir el carnet.
• Talla baja proporcionada: causas endocrinológicas, metabólicas, nutricionales, psicosociales y enfermedades crónicas (malabsorción).

Tratamiento · signos de alarma

• No aplican: es la base para leer los casos. Detención de la talla = bandera roja en todas las patologías de la unidad.

Diarrea crónica

Definición y cifras

• ⚠️ El capítulo de Meneghello no trae el corte en días: sale de fuentes de adultos y de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria. En choice real: diarrea persistente = 14 días como mínimo.
• Cuanto más aguda: más deshidratación y más infecciosa. Cuanto más crónica: más desnutrición, menos deshidratación y diferencial más amplio que lo infeccioso.
• Tres causas = 70 % de las diarreas crónicas (Chile): diarrea crónica inespecífica, giardiasis y enfermedad celíaca.

Mecanismos (la mayoría son mixtos; se clasifican por el predominante)

• Brecha osmótica fecal = 290 − 2 × (sodio fecal + potasio fecal).
• Diarrea de la malabsorción: con esteatorrea, se alivia con el ayuno.

Causas por edad (Meneghello; el cuadro original vino con columnas mezcladas)

• En el listado: alergias alimentarias < 6 meses, enfermedad celíaca 6 meses a 3 años.
• Sobrecrecimiento bacteriano: se asocia a anomalías anatómicas (intestino corto, rotación anómala, estenosis).

Falsas diarreas crónicas (no lo son) - Lactante con pecho exclusivo: heces líquidas, amarillo oro, explosivas, ácidas (pH < 6) y con sustancias reductoras positivas = normal. - Seudodiarrea por escurrimiento fecal (encopresis) sobre constipación con fecaloma (es Cristal). - Episodios infecciosos separados que la familia cuenta como uno · diarrea facticia (Münchhausen por poderes).

Diagnóstico

• Paso 0 — historia clínica: grupo etario, cronología de la alimentación, curva de crecimiento, síntomas acompañantes, epidemiología, antecedentes familiares de enfermedad celíaca, fibrosis quística y enfermedad inflamatoria intestinal. Descartar las falsas diarreas.
• Paso 1 — ambulatorio, apunta a las 3 causas del 70 %:
• Curva de peso y talla.
• Parasitológico seriado + antígeno de Giardia en heces.
• Hemograma, eritrosedimentación, ionograma, albúmina.
• Serología de enfermedad celíaca (anticuerpos antitransglutaminasa inmunoglobulina A + inmunoglobulina A total).
• Si cumple Roma III con buen estado nutricional → diarrea crónica inespecífica, no pedir más.
• Paso 2 — dirigido:
• Test de hidrógeno espirado: sospecha de malabsorción de hidratos de carbono en preescolares y escolares.
• Test del sudor (Gibson y Cooke): diarrea crónica de causa imprecisa, íleo meconial, neumopatías recurrentes, antecedente familiar de fibrosis quística, prolapso rectal recidivante.
• Ziehl-Neelsen en heces: sospecha de criptosporidiosis (el parasitológico habitual no lo ve).
• Calprotectina fecal (inflamación; sin cortes pediátricos en las fuentes), caroteno, elastasa fecal, d-xilosa.
• Alfa-1-antitripsina fecal: hipoalbuminemia sin proteinuria → pérdida proteica intestinal.
• Paso 3 — especialista: biopsia intestinal (daño de mucosa, enfermedad celíaca) · colonoscopia (compromiso del colon) · radiología del delgado (indicaciones precisas).

Criterios de organicidad (adultos): duración < 3 meses, deposiciones nocturnas, pérdida de peso, anemia, hipoalbuminemia, eritrosedimentación acelerada. ≥ 3 criterios: especificidad ≥ 90 %, pero sensibilidad baja: su ausencia no descarta.

Estudios: qué sirve y qué no

• Regla de la cátedra: "es importante no sobreinvestigar".

Tratamiento

• Tratar la causa. Ningún antidiarreico de rutina (ver "Vacunas y fármacos").
• Trinidad (12 semanas de diarrea, dolor, pérdida de peso): no es diarrea crónica inespecífica → paso 1 completo. Frenarle el tránsito con un antidiarreico enmascara lo que hay que diagnosticar.

Signos de alarma · internar · derivar

• Deposiciones nocturnas, pérdida de peso, detención de la talla, anemia, hipoalbuminemia, sangre → organicidad, estudiar.
• Diarrea congénita del recién nacido con dependencia de nutrición parenteral → centro de alta complejidad, biopsia.
• Derivar al gastroenterólogo para biopsia, colonoscopia o estudios de segundo nivel.

Diarrea crónica inespecífica

Definición y cifras

Criterios de Roma III (Meneghello) — diarrea funcional del lactante mayor y preescolar: 1. Evacuaciones líquidas o semilíquidas, diarias y recurrentes, sin dolor, ≥ 3 por día. 2. ≥ 4 semanas de duración. 3. Comienzo entre los 6 y los 36 meses. 4. Solo durante la vigilia (nunca de noche). 5. Sin compromiso del estado nutricional si el aporte calórico es adecuado.

• La causa más frecuente de diarrea crónica en el preescolar.
• Apetito y actividad normales; heces disgregadas con restos vegetales (la familia cree que "no digiere").
• No se asocia con dolor abdominal ni vómitos recurrentes.
• Mecanismo: diarrea osmótica por exceso de líquidos, jugos, bebidas gaseosas, fructosa o sorbitol.
• Empeora en el transcurso del día.

Diagnóstico

• Clínico: cumple Roma III + curva de crecimiento normal → no hace falta más.
• Choice real: 2 años, deposiciones blandas desde hace 3 meses, empeoran durante el día, nunca de noche, sin otros síntomas, peso y talla en percentil 50 → diarrea crónica inespecífica.

Tratamiento

• Ajustar líquidos y jugos (menos fructosa y sorbitol) y tranquilizar a la familia. Sin estudios invasivos.

Signos de alarma · internar · derivar

• Dolor, pérdida de peso, deposiciones nocturnas o talla que se frena → no es diarrea crónica inespecífica: estudiar organicidad (Trinidad).

Síndrome de malabsorción

Definición y cifras

• Manifestaciones clínicas por absorción intestinal defectuosa de nutrientes, vitaminas, minerales y oligoelementos.

• Esteatorrea: grasa fecal normal < 6 g/día · esteatorrea > 7 g/día · franca > 20 · grave > 40 (adultos).
• La esteatorrea confirma malabsorción pero no da la causa.
• Fibrosis quística: principal causa de insuficiencia pancreática exocrina en pediatría; la tiene el ~85 % de los pacientes.
• Clínica: el material no trae una lista sistemática pediátrica. Examen dirigido: piel y mucosas, signos bronquiales obstructivos, distensión por meteorismo, cicatrices, masas, tacto rectal. Repercusión: pérdida de peso y retraso de talla.

Diagnóstico

• Esteatorrea: van de Kamer (patrón oro, poco práctico) · esteatocrito · elastasa fecal.
• Fibrosis quística: test del sudor. Choice real: manifestación = alteración de las glándulas sudoríparas; en el recién nacido = íleo meconial.

Tratamiento

• El de la causa. Las fuentes no traen un tratamiento general del síndrome. En fibrosis quística, el esteatocrito sirve para titular las enzimas pancreáticas.

Signos de alarma · internar · derivar

• Talla detenida, pérdida de peso, hipoalbuminemia (edemas), anemia → estudio y derivación al gastroenterólogo.

Intolerancia a la lactosa

Definición y cifras

• Trastorno no inmune: falta una enzima, el problema es el azúcar, no la proteína.

Diagnóstico

• Test de hidrógeno espirado tras carga de lactosa: aumento > 20 ppm = diagnóstico.
• Falsos positivos: sobrecrecimiento bacteriano, tránsito rápido.
• Falsos negativos: 15-20 % de la población no produce hidrógeno.
• Alternativa: curva de glucemia tras lactosa, aumento < 20 mg/dL + síntomas.
• Patrón de referencia: lactasa en biopsia (invasivo, falsos negativos por lesión parcheada).
• La cátedra: "no hay evidencia del beneficio de la dieta sin lactosa; debería confirmarse con test de hidrógeno espirado".

Tratamiento

• Primaria: lactasa en gotas o tabletas al consumir lácteos (el material no da dosis). Restricción según tolerancia (conocimiento general).
• Secundaria: es un epifenómeno; no justifica pasar a fórmula sin lactosa. Solo pesa en el desnutrido o con diarrea persistente intensa.

Signos de alarma · internar · derivar

• Lactante con heces muy ácidas (pH ≤ 5,5) y reductoras altas, con muchos cambios de dieta y desnutrición → déficit congénito de sacarasa-isomaltasa (se pasa por alto y se deriva tarde).
• No diagnosticar intolerancia en el lactante con pecho exclusivo por heces ácidas: lleva a suspender la lactancia.

Enfermedad celíaca

Definición y cifras

• Enteropatía inmunomediada, precipitada por el gluten en personas genéticamente predispuestas (HLA-DQ2 y DQ8); mejora al retirar el gluten.
• Gluten: trigo, avena, cebada y centeno (en Argentina, la sigla TACC; productos "sin TACC"). ⚠️ Meneghello: trigo, cebada y centeno, "rara vez la avena". En el choice, TACC.
• Genética: concordancia en gemelos monocigotos hasta 70 % · hasta 95 % es HLA-DQ2, el resto DQ8 · necesario pero no suficiente · el HLA no diagnostica.
• La transglutaminasa tisular desamida la gliadina → por eso el marcador es el anticuerpo antitransglutaminasa.
• Asociaciones: diabetes tipo 1, tiroiditis, Sjögren, nefropatía por inmunoglobulina A, déficit selectivo de inmunoglobulina A (2-3 % de los celíacos).
• Prevalencia: el material no da cifra. Es la causa digestiva más común de talla baja "en nuestro país".
• Adelantar el gluten de 12 a 6 meses no cambia la incidencia.

Formas (Consenso Nacional 2017; eliminó típica, atípica, silente y latente)

• Talla baja monosintomática: cada vez más frecuente. Edad ósea retrasada e IGF-1 (factor de crecimiento similar a la insulina) baja → no confundir con déficit de hormona de crecimiento.
• Anemia más común: microcítica ferropénica (el daño es en duodeno y yeyuno proximal, donde se absorbe el hierro). Déficit de B12 raro: el íleon terminal se respeta. Ferropenia que no responde al hierro oral → pensar en enfermedad celíaca.
• Heces voluminosas, pálidas, fétidas. También enteropatía perdedora de proteínas.

Diagnóstico

Regla 1: todo el estudio con el paciente comiendo gluten. Sin gluten se negativizan los anticuerpos y se regenera la mucosa. Regla 2: siempre inmunoglobulina A total en la misma orden.

• Choice real: talla baja sin otros datos → primer estudio: anticuerpos antitransglutaminasa inmunoglobulina A + inmunoglobulina A total.
• Choice real: 9 años, la madre le sacó el gluten porque un primo es celíaco → que retome el gluten y después pedir anticuerpos.
• ~10 % de los celíacos son seronegativos. El título no se correlaciona con el grado de atrofia.
• Sensibilidad según la lesión: 90-100 % con atrofia total o subtotal · 60-70 % con atrofia parcial · 20-30 % sin atrofia (Marsh 1-2).

Biopsia: el diagnóstico definitivo (los anticuerpos no la reemplazan, salvo la excepción europea). - Segunda porción del duodeno. 5-6 biopsias: 2 en el bulbo y 3-4 en la porción distal (lesión parcelar).

• En Argentina también se usa la clasificación de Drut (relación vellosidad/cripta).
• Marsh no es patognomónico: se ve en giardiasis y alergia alimentaria (incluida la alergia a la proteína de la leche de vaca).
• Guías Europeas 2020: se puede omitir la biopsia si la antitransglutaminasa es > 10 veces el límite superior + antiendomisio positivo en una segunda muestra. Tampoco hace falta el HLA.
• Control histológico después del tratamiento: no, si la biopsia fue típica y hubo respuesta.
• Criterios "4 de 5" (adultos): síntomas típicos · anticuerpos altos · HLA-DQ2/DQ8 · enteropatía en la biopsia · respuesta a la dieta.

Tratamiento

• Dieta estricta sin gluten de por vida: el único tratamiento. "Pobre en gluten" no sirve: pequeñas cantidades perpetúan el daño.
• Contaminación cruzada en el hogar:
• Alimentos sin TACC separados, identificados, en frascos herméticos.
• Cocinar primero lo sin TACC; aceite limpio; recipientes exclusivos para servir.
• No hacen falta utensilios especiales, sí lavarlos bien, salvo los porosos (palo de amasar, colador, espumadera): exclusivos.
• Tostadora exclusiva. Horno y microondas se comparten extremando la limpieza.
• Seguimiento: clínico, analítico (resolución de la anemia) y antitransglutaminasa para la adherencia.
• Marco legal: Ley 26.588 y su modificatoria Ley 27.196. Listado Integrado de Alimentos Libres de Gluten (Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica). Constancia Médica de Enfermedad Celíaca para la cobertura.

Signos de alarma · internar · derivar

• Celíaco en dieta que no mejora → lo más habitual es la transgresión de la dieta. La refractaria es rara (y de adultos).
• Complicación más grave: linfoma T asociado a enteropatía (adultos).
• Talla baja + edad ósea retrasada + IGF-1 baja: pedir serología antes de derivar por "déficit de hormona de crecimiento".
• Biopsia: derivar al gastroenterólogo (endoscopia alta).

Alergia a la proteína de la leche de vaca

Definición y cifras

• Prevalencia en lactantes: 0,3-7,5 %.
• Proteína principal: beta-lactalbúmina (Meneghello) ⚠️ (la literatura habitual cita la beta-lactoglobulina; verificar con la cátedra).
• Causa más frecuente de hemorragia digestiva en recién nacidos y lactantes.
• Casi siempre en lactantes no amamantados o recién destetados; también con pecho exclusivo (antígenos de la dieta materna).
• Trastorno inmune, no autoinmune, contra la proteína (no el azúcar).

• Rectocolitis alérgica (1 a 6 meses): deposiciones mucosas con estrías de sangre, excelente estado general y nutricional, aun con pecho exclusivo.

Diagnóstico

• No hay prueba de laboratorio que lo confirme. Eosinófilos, inmunoglobulina E total y específica: muchos falsos positivos y negativos.
• Prick test: solo > 2 años; no se recomienda de rutina.
• Inmunoglobulina E específica: útil en reacciones inmediatas. Prick e inmunoglobulina E negativos no descartan las formas no mediadas por inmunoglobulina E.
• Biopsia (si se justifica): eosinófilos y plasmocitos, atrofia parcelar; proctocolitis > 6 eosinófilos por campo.
• Patrón de referencia: dieta de exclusión + prueba de provocación (contraprueba). La mejoría llega en semanas.
• Provocación:
• Diferida varios meses, con el estado nutricional recuperado.
• Solo en > 2-3 años (reacción rápida y a veces violenta).
• Internado, con vía venosa previa, dosis crecientes de fórmula de leche de vaca, observación unas horas.
• Antes de confirmar: descartar fibrosis quística en lactantes menores y enfermedad celíaca en mayores de 6-8 meses.

Tratamiento

1. Pecho exclusivo = la mejor estrategia. Con pecho + fórmula: primero sacar solo la fórmula y dejar pecho exclusivo.
2. Si sigue con síntomas: dieta materna estricta sin lácteos + suplementos para la madre.
3. Sin leche materna: fórmula extensamente hidrolizada (primera opción).
4. Fórmula de aminoácidos: alergia alimentaria múltiple o síntomas que persisten con el hidrolizado (y formas graves).

• Choice real: 2 meses, hilos de sangre, excelente estado general, toma fórmula → fórmula extensamente hidrolizada (hipoalergénica, tolerada por la mayoría, cuadro no grave).
• Duración de la dieta: mínimo hasta los 2 años, según gravedad. Las dietas prolongadas pueden llevar a malnutrición.
• Reintroducción: entre los 12 y 24 meses en la mayoría; tolerancia hacia los 2-3 años.
• No se superan: maní, nueces y frutos de mar.
• ⚠️ Leche de cabra: Meneghello la menciona (con yegua y burra) como alternativa, y la soja si es mediada por inmunoglobulina E. La recomendación vigente es no usar leche de otros mamíferos (reactividad cruzada) (conocimiento general). En el choice: no es adecuada.
• Anafilaxia: adrenalina autoinyectable 150 µg en 10-20 kg · 300 µg en > 20 kg, intramuscular, luego corticoides y antihistamínicos.

Signos de alarma · internar · derivar

• Vómitos incoercibles a las 2-4 horas con letargia, hipotensión o acidosis (enterocolitis inducida por proteínas) → internar, hidratar.
• Anafilaxia → adrenalina ya.
• Fallo de crecimiento con hipoalbuminemia → enteropatía.
• Prueba de provocación siempre internado.

Enteroparasitosis

Definición y cifras

• Transmisión fecal-oral por dos ciclos:
• Corto, ano-mano-boca: oxiuriasis y buena parte de la giardiasis en jardines.
• Largo: agua, alimentos, tierra.
• Factores: infancia, jardín maternal, hacinamiento, geofagia, mal saneamiento. Geohelmintos: riesgo en niños de 5 a 9 años.
• Geohelmintos (áscaris, tricocéfalo, uncinarias): los huevos deben estar 2 a 4 semanas en la tierra para ser infectantes. Sin contaminación fecal del suelo no hay ciclo.

Ficha por parásito

Diagnóstico

• Parasitológico seriado: muestras de al menos 3 días distintos (la excreción de protozoos es intermitente). Trofozoítos: muestra fresca, sin conservantes. Helmintos: concentración (PAF, Telemann).
• El material no da número exacto de muestras, intervalo ni conservante.
• Giardiasis:
• El seriado subestima hasta un 40 %; un negativo no descarta (Giardia se enquista poco en el muy sintomático).
• Antígeno en heces: alta sensibilidad y especificidad (poco disponible).
• Aspirado duodenal o biopsia si el seriado es negativo.
• Niño de jardín con clínica compatible y seriados negativos → tratamiento empírico justificado.
• Oxiuriasis: test de Graham (cinta adhesiva transparente en piel perianal → portaobjetos → microscopio). El coproparasitológico no sirve. También recoge huevos de Taenia. El material no dice horario ni número de tomas.
• Uncinarias: huevos en heces. Teniasis: proglótides, antígeno, Graham.
• Choice real: niña de 5 años, prurito anal y nasal, irritable, sueño intranquilo, gusanitos finos perianales, escoriaciones → oxiuriasis.

Tratamiento

Tabla de la cátedra (orden de prioridad; dosis pediátricas)

• Oxiuriasis — las dos reglas: 1. Un solo Graham positivo → tratar a todo el grupo conviviente, sintomático o no. 2. Repetir a las 2 semanas (caso índice y familia) ⚠️ (el resumen dice "15 días"; Meneghello, 2-3 semanas). Motivo: los fármacos no matan los huevos.
• Choice real: la clave marcó mebendazol 100 mg dosis única + tratamiento familiar + lavado de manos (sin mencionar la repetición). Si aparece la opción con repetición y familia, es la más completa.
• Bencimidazoles (albendazol, mebendazol): se unen a la tubulina del parásito y se absorben poco. < 2 años: poco estudiados; de 12 a 24 meses, albendazol 200 mg. Evitar en el primer trimestre del embarazo.
• Ascariasis intensa: pirantel mejor que mebendazol (el mebendazol puede hacer migrar los gusanos hacia la boca).

Signos de alarma · internar · derivar

• Ascariasis con dolor, vómitos y distensión → obstrucción por ovillo; también colangitis o pancreatitis.
• Disentería con moco y sangre → amebiasis invasiva (o balantidiosis).
• Prolapso rectal y diarrea con sangre → tricocéfalo con carga alta.
• Anemia ferropénica + contacto con tierra descalzo → uncinariasis.
• Convulsiones en un portador de Taenia solium → cisticercosis.
• Giardiasis con talla baja: no atribuirle todo a la Giardia; estudiar en paralelo enfermedad celíaca o fibrosis quística.

Constipación y encopresis

Definición y cifras

• Sin definición numérica pediátrica ni criterios de Roma IV en las fuentes (esa faceta volvió vacía). Adultos: < 3 deposiciones por semana, esfuerzo, heces duras.
• Los lactantes evacuan varias veces al día (reflejo gastrocólico intenso).
• 90-95 % funcional (sin causa orgánica). Síntomas: dolor abdominal intermitente, inapetencia, distensión, buen estado nutritivo.
• Círculo dolor-retención-dolor: heces duras → fisura → dolor al evacuar → retención voluntaria → fecaloma → el recto se dilata y sube el umbral del reflejo rectoanal → megarrecto y megacolon. Sin cicatrizar la fisura no mejora.
• Complicaciones: distensión, infección urinaria a repetición (compresión), fisura, sangrado, escurrimiento fecal.

Encopresis - Al menos 1 vez por mes durante 3 meses (Manual Diagnóstico y Estadístico IV). - Retentiva (con constipación y rebosamiento) o no retentiva. 80 % tiene antecedente de constipación. - Escurrimiento por rebosamiento: el recto dilatado pierde sensibilidad; escurre líquido por un esfínter entreabierto y ensucia la ropa. Es involuntario y el niño no lo percibe. No lo dispara un estresor. Postura típica: evita defecar. Suele asociarse a enuresis. - Encopresis genuina (sin retención): causas psicológicas o neurológicas. - Los trastornos emocionales son efecto, no causa: ceden al resolver la retención.

Causas orgánicas (cuadro 247-1) - Anatómicas: ano anterior, fisuras, estenosis anal o colónica. - Inervación: Hirschsprung, displasia neuronal; lesión medular, parálisis cerebral. - Metabólicas y endocrinas: hipotiroidismo, diabetes, calcio, potasio, magnesio, enfermedad celíaca, fibrosis quística. - Fármacos: anticolinérgicos, antidepresivos, anticonvulsivos, opiáceos, hierro.

Enfermedad de Hirschsprung - Ausencia de neuronas en los dos plexos (Meissner y Auerbach), por detención de la migración de los neuroblastos. Segmento siempre de distal a proximal: asa espástica no propulsiva con dilatación por encima. - Casi el 90 % se diagnostica en el período neonatal. Puede debutar como síndrome de tapón meconial.

Diagnóstico

• Clínico: elementos positivos + exclusión de causas orgánicas por anamnesis y examen físico.
• El fecaloma deja godet a la palpación (hipogastrio, fosa ilíaca izquierda). Tacto rectal mandatorio.
• Radiografía de abdomen: eventual (Meneghello la usa para ver acumulación fecal) ⚠️ (PRONAP: no justificada en el dolor abdominal crónico).
• Hirschsprung:
• Radiografía simple: obstrucción baja, asas dilatadas, falta de aire en el recto (signo de Doberti).
• Colon por enema: colon distal estrecho con dilatación proximal (inversión de la relación rectosigmoidea) y cono de transición.
• Manometría anorrectal: ausencia del reflejo de relajación anal al distender el recto. Si el reflejo está presente, descarta Hirschsprung. Única vía en el segmento ultracorto.
• Biopsia rectal por succión = confirma (el diagnóstico es histológico): ausencia de neuronas en el plexo submucoso, troncos nerviosos hipertróficos; acetilcolinesterasa en la lámina propia: patognomónica. Ambulatoria e indolora.

Tratamiento

Suspender fármacos que constipan. Con fecaloma, megarrecto y escurrimiento: tratamiento > 1 año.

• Por qué no suspender temprano: el recto tiene que mantenerse vacío para recuperar la sensibilidad. Si se corta cuando "hace normal", el recto sigue dilatado, se rearma el fecaloma y vuelve el escurrimiento.
• Hirschsprung: tratamiento siempre quirúrgico.
• Nunca un antidiarreico al escurrimiento: empeora la impactación.

Signos de alarma · internar · derivar

• Fecaloma voluminoso → internar (proctoclisis).
• Sospecha de Hirschsprung → biopsia rectal y cirujano.
• Cristal: el escurrimiento explica la encopresis, el dolor y la distensión, pero no la talla baja, el adelgazamiento ni la palidez → estudiar enfermedad celíaca, hipotiroidismo, fibrosis quística.

Dolor abdominal crónico

Definición y cifras

• Apley y Naish (1958): ≥ 3 episodios que afectan las actividades, en > 3 meses (dolor abdominal recurrente).
• La Academia Americana de Pediatría y la sociedad norteamericana de gastroenterología pediátrica: usar "dolor abdominal crónico" en lugar de "recurrente". Roma III bajó la duración de 3 a 2 meses.
• Causa orgánica en < 10 %.
• Ni la frecuencia ni la intensidad del dolor ni los factores psicológicos discriminan entre funcional y orgánico.
• Mecanismos constantes del funcional: hipersensibilidad visceral y dismotilidad. Modelo biopsicosocial.

• Los cuatro exigen que el dolor no se explique por otra enfermedad.
• Causas orgánicas: intolerancia a hidratos de carbono (lactosa, fructosa, sorbitol), constipación, enfermedad celíaca, Helicobacter pylori, parásitos (Giardia, Blastocystis, áscaris), infección urinaria, enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa, reflujo gastroesofágico, esofagitis eosinofílica, enfermedad hepatobiliar o pancreática.

Diagnóstico

• Interrogatorio y examen físico completos: lo más importante. Registrar peso, talla, velocidad de crecimiento y tensión arterial.
• Sin signos de alarma: no pedir estudios. El diagnóstico más probable es el funcional. Decir a la familia que el dolor es real, pero no hay enfermedad de base.
• Con signos de alarma: laboratorio y/o imágenes según la sospecha.
• Ecografía: primer estudio por imágenes. Sin alarma: hallazgos < 1 %; con ictericia, síntomas urinarios o dolor en flancos: hasta 10 %.
• Radiografía simple: no justificada, indicación excepcional ⚠️ (Meneghello la usa para aire, obstrucción o litiasis).
• Segundo nivel (gastroenterólogo): test de hidrógeno espirado, urea con carbono 13 espirada (Helicobacter), anticuerpos de enfermedad inflamatoria, endoscopia alta y baja, pH-metría, manometría.
• Dispepsia: endoscopia alta si hay antecedente familiar de úlcera o Helicobacter, > 10 años, o síntomas > 6 meses que afectan la actividad o el sueño.

Tratamiento

• Funcional: el objetivo es recuperar la actividad habitual del niño. Explicar, tranquilizar, no sobreinvestigar.
• Orgánico: el de la causa.
• Las fuentes no traen fármacos para el dolor abdominal funcional.

Signos de alarma · internar · derivar

• En el menor de 4 años, la causa orgánica se considera primero.
• Meneghello agrega: somnolencia tras vómitos, aftas recurrentes, pubertad retardada, reactantes de fase aguda altos (no del todo validados).
• Trinidad (3 años 4 meses): pérdida de peso + cambio de las deposiciones + menor de 4 años → organicidad primero; imagen inicial, ecografía.

Microbiota y probióticos

Definición y cifras

• Probiótico: microorganismos vivos no patógenos que resisten la digestión y llegan vivos al colon y, en cantidad adecuada, benefician la salud.
• Disbiosis: desequilibrio entre bacterias "protectoras" y "dañinas".
• Funciones: barrera contra patógenos y maduración inmunitaria.
• Butirato (fermentación de la fibra): antiinflamatorio, promueve linfocitos T reguladores → fundamento de los prebióticos. En la enfermedad inflamatoria se desvía a Th17.
• Cepas: Lactobacillus GG, L. reuteri, L. acidophilus, Bifidobacterium lactis, E. coli Nissle (en enterococos: transferencia de resistencia por plásmidos). Saccharomyces boulardii: la única no bacteriana (una levadura).
• Prebiótico y simbiótico: el material no los define. Colonización al nacer, cesárea y lactancia: faceta vacía.

Tratamiento

• Gastroenteritis aguda: acortan ~24 horas (17-30) con lactobacilos seleccionados y S. boulardii; más en virales y si se empiezan temprano.
• Diarrea por antibióticos: incidencia ~10 % (18 % en < 2 años; 23 % con amoxicilina-clavulánico); reducen con L. rhamnosus GG o S. boulardii.
• Clostridioides difficile: S. boulardii, el único eficaz para prevenir; no previene recurrencias. Diarrea del viajero: negativos.
• Lactobacillus reuteri: 10⁷-10¹⁰ unidades formadoras de colonias, una vez por día, 5 días. Las otras dosis vinieron ilegibles.
• Conclusión de Meneghello: "recetados sin clara evidencia". Lo central sigue siendo rehidratar y realimentar. Solo cepas probadas: L. GG y S. boulardii.
• Diagnóstico y signos de alarma: no aplican; las fuentes no traen nada.

Otros que cayeron en choices reales de la unidad

• Fibrosis quística: manifestación = alteración de las glándulas sudoríparas (cloro alto en sudor); en el recién nacido = íleo meconial.
• Invaginación intestinal: lactante con dolor cólico intermitente, vómitos, masa abdominal y heces "en jalea de grosella" (clave de los bancos de preguntas; no está en el resumen de la unidad).

Comparaciones

Enfermedad celíaca · alergia a la proteína de la leche de vaca · intolerancia a la lactosa

Diarrea crónica inespecífica frente a diarrea orgánica

Helmintos: cómo se diagnostican y qué se repite

Constipación funcional frente a Hirschsprung

Vacunas y fármacos de la unidad

Vacunas

• Hepatitis A (transmisión fecal-oral): dosis única a los 12 meses (Calendario Nacional).
• Por qué no hay refuerzo: 4 años después de la dosis única, el 93 % de los niños conservaba títulos protectores.
• El resumen de la unidad no trae otras vacunas.

Antiparasitarios

• Dosis completas en la tabla de enteroparasitosis.
• Metronidazol: giardiasis 15 · amebiasis 30-50 mg/kg/día, en 3 dosis. Tinidazol 50 mg/kg única.
• Dosis fijas, no por kilo: albendazol 400 mg, mebendazol 100 mg; nitazoxanida por edad; niclosamida por franja de peso. Pirantel sí por kilo (11 mg/kg).
• Tetraciclina: contraindicada en < 8 años y en el embarazo.

Laxantes

• Polietilenglicol 3350 sin electrolitos: 0,4 → 1 g/kg/día, de elección, mejor que la lactulosa (1-2 mL/kg/día). Mantener más de 1 año.
• Polietilenglicol con electrolitos: 15-40 mL/kg/hora (máximo 2 L/hora) para desimpactar.
• Enemas de solución fisiológica: 20-30 mL/kg/día.

Antidiarreicos

Procinéticos y antieméticos

• Veredicto: los procinéticos no demostraron gran utilidad en el reflujo; las agencias restringieron su uso en pediatría.

Trampas de choice

1. Choice real: 2 años, diarrea de 3 meses, nunca de noche, crece en percentil 50 → diarrea crónica inespecífica. No pedir estudios.
2. Diarrea crónica inespecífica = sin dolor, sin vómitos, sin compromiso nutricional, solo de día, inicio a los 6-36 meses. Dolor o pérdida de peso la descartan (Trinidad).
3. Heces ácidas con reductoras positivas en el lactante con pecho exclusivo = normal. No es intolerancia ni hay que suspender la lactancia.
4. La osmótica cede con el ayuno; la secretora no. Brecha > 125 osmótica, < 50 secretora.
5. La esteatorrea confirma malabsorción pero no la causa. Fibrosis quística: caroteno bajo, d-xilosa normal; enteropatía: ambos bajos. pH fecal y reductoras no sirven para decidir; lo confiable es el hidrógeno espirado.
6. Intolerancia secundaria a la lactosa = epifenómeno: no cambiar a fórmula sin lactosa.
7. Choice real: talla baja sin otros datos → anticuerpos antitransglutaminasa inmunoglobulina A + inmunoglobulina A total.
8. Choice real: le sacaron el gluten "de prueba" → que retome el gluten y después anticuerpos.
9. El HLA no diagnostica; el título de antitransglutaminasa no se correlaciona con la atrofia; ~10 % son seronegativos.
10. Déficit de inmunoglobulina A → antipéptidos deamidados de gliadina inmunoglobulina G, no la antitransglutaminasa inmunoglobulina A.
11. Marsh no es patognomónico (giardiasis, alergia alimentaria). Marsh 1 = linfocitos intraepiteliales con vellosidades normales; 3c = atrofia total.
12. Celíaco que no mejora → transgresión de la dieta, no refractaria (no existe en pediatría). Horno y microondas se comparten con limpieza; tostadora y utensilios porosos, no.
13. Talla baja con edad ósea retrasada e IGF-1 baja → serología antes de pensar en déficit de hormona de crecimiento.
14. Choice real: lactante de 2 meses, hilos de sangre, excelente estado, toma fórmula → hidrolizado extenso, no aminoácidos ni soja ni leche de cabra.
15. Prick e inmunoglobulina E negativos no descartan alergia a la proteína de la leche de vaca (formas no mediadas). El diagnóstico es exclusión + provocación, y la provocación es internado con vía.
16. Enterocolitis inducida por proteínas: vómitos a las 2-4 horas, solo con fórmula, pruebas alérgicas negativas.
17. Giardiasis: el seriado negativo no descarta (subestima hasta 40 %) → tratamiento empírico en el niño de jardín con clínica.
18. Giardiasis no da sangre, moco ni fiebre; la amebiasis invasiva sí (disentería).
19. Oxiuriasis: el coproparasitológico no sirve → Graham. Sin eosinofilia. Leucorrea en niñas: sin cultivo ni antibiótico.
20. Choice real: oxiuriasis → mebendazol 100 mg dosis única + toda la familia + lavado de manos (y repetir a las 2 semanas porque no mata los huevos).
21. Albendazol 400 mg y mebendazol 100 mg son dosis fijas, no por kilo; nitazoxanida, fija por edad; niclosamida, por franja de peso. Tetraciclina: no en < 8 años.
22. El escurrimiento por rebosamiento es involuntario, no es "descuido" ni diarrea: ni antidiarreico, ni antibiótico, ni psiquiatría. Se desimpacta y se mantiene polietilenglicol más de 1 año.
23. Hirschsprung: ampolla vacía, inicio neonatal, falla de crecimiento; se confirma con biopsia rectal; manometría con reflejo presente lo descarta; tratamiento siempre quirúrgico.
24. Dolor abdominal crónico: la frecuencia y la intensidad no discriminan lo orgánico. El dolor periumbilical no es bandera roja; lejos del ombligo o nocturno, sí. < 4 años: orgánico primero. Sin alarma: no estudiar.
25. Metoclopramida: extrapiramidales más frecuentes en niños. Domperidona: QT. Ondansetrón, el único antiemético útil en gastroenteritis. Loperamida: no en niños.