UP12 — Síndromes gastrointestinales 1 · lo esencial

Bases (agua corporal, absorción, abdomen) · diarrea aguda · deshidratación y tipos según natremia · rehidratación oral (planes A, B y C), gastroclisis y endovenosa · shock hipovolémico · diarrea con sangre y síndrome urémico hemolítico · reflujo gastroesofágico · niño vomitador (estenosis hipertrófica de píloro, invaginación) · constipación (breve) · sonda nasogástrica · prevención · vacuna contra rotavirus.

Aviso de fuentes: el Consenso de diarrea aguda de la Sociedad Argentina de Pediatría y el módulo de Toca (bibliografía esencial) no están en el material. Las cifras de rehidratación salen de una guía española de atención primaria, un protocolo español de 2022, un manual chileno y Meneghello. Donde discrepan, van las dos con ⚠️.

1. Definiciones y cifras

Bases que se preguntan

• En el recién nacido el extracelular es mayor que el intracelular (al revés que el adulto). La distribución adulta se alcanza al año.
• Choice real (banco sin clave oficial): niño de 3 años → agua corporal total 60 %.
• Por qué el lactante se deshidrata antes: mayor superficie corporal relativa, menor capacidad renal de concentrar, mayor recambio diario de agua (50 % del aporte frente a 40-50 % en el adulto) y no puede comunicar la sed.
• Absorción: al intestino llegan 8-10 litros por día; basta que la absorción caiga 1 % para que haya diarrea. El agua sigue pasivamente al sodio; el sodio entra con la glucosa por el cotransportador sodio-glucosa (SGLT1), que sigue funcionando en la diarrea, incluso en la secretora.
• Semiología del abdomen: inspección → auscultación → percusión → palpación (se ausculta antes de tocar). Ruidos hidroaéreos normales: 5 a 30 por minuto.

Diarrea aguda

• Diarrea: ↓ consistencia de las heces o ↑ frecuencia (≥ 3 deposiciones en 24 horas). En los primeros meses orienta más la pérdida de consistencia que el número. El manual chileno agrega volumen > 10 mL/kg/día.
• Lactante < 1 mes con 4-5 deposiciones amarillas, sin moco ni sangre → lactante normal (choice real).

• Riesgo inmediato: deshidratación. Riesgo mediato: desnutrición.
• Magnitud: 0,5-2 episodios por niño por año en menores de 3 años (Europa). No hay cifras argentinas de incidencia ni mortalidad por diarrea en las fuentes.
• Etiología: la más frecuente es la gastroenteritis infecciosa viral. Rotavirus = el más frecuente en < 2 años, pico 6-24 meses. Choice real: causa más frecuente de diarrea grave del lactante → rotavirus del grupo A.
• Donde se vacuna: ↓ rotavirus y ↑ norovirus, adenovirus y astrovirus.
• Bacterias (serie española, no argentina): Campylobacter jejuni 59,9 % · Salmonella 31,8 % · Aeromonas 2,7 % · Yersinia 2,5 % · Shigella y Escherichia coli < 1 % cada una.
• Choice real (clave Moodle): diarrea con sangre en menores de 5 años → más frecuentemente Shigella.
• Escherichia coli diarreogénica: enterotoxigénica = viajero · enteropatógena = lactantes · enteroinvasiva = colitis tipo Shigella · productora de toxina Shiga (O157:H7) = síndrome urémico hemolítico.
• Parásitos (Giardia, Cryptosporidium, Entamoeba histolytica): buscarlos si la diarrea pasa de 14 días.
• No infecciosas: infecciones no entéricas (urinaria, otitis, sepsis), errores dietéticos (hiperosmolares, sorbitol, fructosa), alergia, fármacos. La dentición no figura como causa.
• Transmisión fecal-oral: ciclo corto ano-mano-boca · ciclo largo por agua y alimentos.
• No menos del 80 % de las diarreas del niño son acuosas (virus o enterotoxina).

Deshidratación

• Mejor medida: % de pérdida de peso frente a un peso reciente.

• ⚠️ Los choices reales usan Meneghello: moderada = 5-10 % del peso.
• Leve: se diagnostica casi solo por anamnesis; pocos signos.
• Hipotensión = tardía: aparece con pérdida del 25 % de la volemia. No se espera la hipotensión para llamar grave a una deshidratación.
• Tipos según natremia (tabla en la sección 5): isotónica 130-150 mEq/L · hipotónica < 130 · hipertónica > 155. La más frecuente: isotónica.
• Oliguria < 1 mL/kg/h · anuria < 0,25 mL/kg/h.
• Reponer con agua sola una diarrea de gran volumen → hiponatremia e hipopotasemia.
• Vómito no controlado → hipopotasemia, hipocloremia y cetonemia.
• Shock hipovolémico: hipoperfusión por pérdida rápida de volumen. Fases: compensado → hipotensivo → irreversible.

Sales de rehidratación oral

• Definidas como el avance médico más importante del siglo XX.
• Deben contener glucosa: el cotransportador sodio-glucosa ingresa sodio y glucosa 1:1 con agua, sea cual sea el agente.
• Sodio fecal: ~105 mmol/L en cólera y Escherichia coli enterotoxigénica · ~56 mmol/L en rotavirus.
• La fórmula original de la Organización Mundial de la Salud (alta osmolaridad) hacía que 10-20 % de los niños con diarrea viral aumentara la diarrea y necesitara vía endovenosa → hoy se usa la de osmolaridad reducida.
• Gaseosas: 700-730 mOsm/L → diarrea osmótica.

Diarrea con sangre y síndrome urémico hemolítico

• Síndrome disentérico: fiebre + deposiciones escasas con moco y sangre + pujos y tenesmo. Es en sí un signo de gravedad.
• Síndrome urémico hemolítico (SUH) = insuficiencia renal aguda + trombocitopenia + anemia hemolítica (microangiopatía trombótica: la toxina Shiga lesiona el endotelio).
• Agentes: Escherichia coli O157:H7 y otras productoras de toxina Shiga · Shigella dysenteriae tipo 1.

• Edad: segundo semestre de vida a 3 años (sospecha clínica sobre todo en < 5 años). Meses cálidos (verano y otoño).
• Transmisión: carne vacuna mal cocida, sobre todo picada · leche cruda · persona a persona (familias, jardines). Dosis infectante < 100 unidades formadoras de colonias → contagio intrafamiliar eficiente; no es raro que haya 2 o más casos en una familia, algunos asintomáticos.
• Curso: diarrea acuosa que se vuelve hemorrágica al 2.º-3.er día; la mitad vomita. Hipertensión arterial en la mitad de los casos.

Reflujo gastroesofágico

• Regurgitación = paso pasivo, sin esfuerzo. Vómito = expulsión con movimientos coordinados.
• Enfermedad por reflujo gastroesofágico = el reflujo que da síntomas molestos o complicaciones.
• Normal: al menos 1 regurgitación por día, hasta ~4, con buen aspecto, buen apetito y curva de peso normal.

• Mejora a los 6-7 meses, cede al año (con la marcha) y el 80 % antes de los 18 meses.
• Mecanismo central: ↑ relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior (no la hipotonía permanente; el tono basal suele ser normal).
• Riesgo de enfermedad grave: daño neurológico, atresia esofágica operada, prematurez.

Niño vomitador

• ⚠️ Choice real (sin clave oficial; la resolución de alumnos marcó): causa más frecuente de vómitos en el período neonatal → reflujo gastroesofágico (algunas fuentes dicen mala técnica alimentaria).
• Estenosis hipertrófica de píloro: 3.ª a 6.ª semana de vida. Oliva 1-2 cm, palpable hasta en el 90 %.
• Invaginación intestinal: pico 5-9 meses, > 75 % en el primer año. 90-95 % idiopáticas (tras infección viral), > 80 % ileocólicas. En < 3 meses o > 2-3 años buscar cabeza de invaginación (divertículo de Meckel, pólipo, linfoma). Tríada clásica en < 50 %.
• Vómito psicógeno: siempre diagnóstico de exclusión.

Constipación (se desarrolla en Gastrointestinales 2)

• Retención anormal de heces con dificultad y dolor. Contar deposiciones no alcanza: el lactante a pecho puede pasar días sin evacuar y no estar constipado.
• 90-95 % funcional: dolor → retención voluntaria → círculo vicioso; fecaloma → escurrimiento fecal (encopresis) involuntario.
• Enfermedad de Hirschsprung: sin plexos de Meissner y Auerbach; rectosigmoidea en el 75 %.

Sonda nasogástrica

• Definición: introducción de una sonda por un orificio nasal hasta el estómago con fines diagnósticos o terapéuticos.
• Indicaciones: alimentación · lavado gástrico · pasaje de medicación · hidratación (gastroclisis) · contenido gástrico para estudio toxicológico o baciloscopía.
• Contraindicaciones (solo 2): ingestión de cáusticos y fístula esófago-traqueal.

2. Diagnóstico

Diarrea aguda

• Anamnesis: duración, número, sangre o moco, fiebre, vómitos, diuresis (pañales mojados), tolerancia oral, qué toma en casa, enfermedades previas, brote, viaje, antibióticos previos.
• Examen, 3 ejes: gravedad (sepsis, shock) · hidratación (la tarea principal, sea cual sea el agente) · abdomen (defensa, distensión → abdomen agudo).
• No se pide nada si: < 7 días + sin deshidratación o leve + sin afectación general ni alarma.

Coprocultivo — indicaciones - Más de 7 días de evolución. - Signos graves o diarrea invasiva (febril con sangre). - Caso dentro de un brote (guardería, escuela, reunión familiar). - Viaje reciente a zona de riesgo · enfermedad crónica o inmunodeficiencia. - Menores de 3 meses. - Todo el que se interna. - Choice real: diarrea con moco y fiebre, mal estado, deshidratación → tras hidratar, coprocultivo (decide el antibiótico).

• Aun estudiando, 20-40 % queda sin diagnóstico etiológico.

Deshidratación

Grados por signos

• Mejores signos (Meneghello): relleno capilar prolongado + pliegue + patrón respiratorio anormal. La guía española suma mucosas, ojos, conciencia y fontanela (de los mejores en lactantes).
• Regla de la Organización Mundial de la Salud: hay deshidratación con ≥ 2 signos, al menos 1 "marcado" (irritable o letárgico, sediento o no puede beber, pliegue muy lento).
• Relleno capilar ≥ 3 segundos: sensibilidad 55 %, especificidad 81 % → confirma más de lo que descarta.

Clinical Dehydration Scale (CDS) — la más recomendada: 4 ítems (apariencia general, ojos, mucosas, lágrimas), 0-2 puntos cada uno.

Choices reales de grado - Lactante irritable + pliegue positivo → moderada. - Ojos moderadamente hundidos + mucosas semisecas + llora sin lágrimas → diarrea acuosa con deshidratación moderada. - Mucosas secas + ojos hundidos + relleno de 2 segundos → moderada. - Lactante de 9 kg "moderadamente deshidratado" → déficit 5-10 %. - Dylan, 6 meses: somnoliento, fontanela deprimida, mucosas secas, frecuencia cardíaca 190, relleno 4 segundos, pulsos pedios débiles, pliegue ++/+++ → shock hipovolémico (clave Moodle). - Lactante con deshidratación leve-moderada y distensión abdominal → hipopotasemia (íleo).

Tipo según natremia - Ionograma solo en casos seleccionados. La hipertónica parece menos deshidratada de lo que está (el agua sale de la célula y sostiene el extracelular): dominan sed intensa, irritabilidad y confusión, el pliegue aparece tarde. - Hiponatremia: alteración del sensorio, ataxia, calambres → convulsiones y coma. La mayoría de los que convulsionan tienen sodio < 120 mEq/L.

Shock hipovolémico

• Taquicardia: el signo más temprano (ya en el compensado) y el más inespecífico.
• Piel pálida, reticulada, extremidades frías, polipnea, relleno ≥ 3 segundos.
• Tardíos: diuresis < 1 mL/kg/h, acidosis láctica, alteración neurológica, hipotensión (25 % de la volemia).
• En el deshidratado: sin sudoración y pliegue positivo.

Diarrea con sangre y síndrome urémico hemolítico

• Sospechar síndrome urémico hemolítico: palidez intensa o ictericia + petequias o púrpura + hipertensión arterial + decaimiento, sobre todo en < 5 años.
• Clásico: lactante o niño pequeño con diarrea con estrías de sangre que, tras 2-7 días de vómitos y dolor, empeora bruscamente con palidez acentuada y oliguria.
• Laboratorio: eritrocitos fragmentados (esquistocitos), reticulocitosis y trombocitopenia. Orina: proteinuria, hematuria y cilindros. Medir diuresis.
• Neurológico: temblores, mioclonías, convulsiones, somnolencia hasta el coma.
• Diarrea con sangre + convulsiones o alteración de conciencia → Shigella (neurotoxina).

Reflujo gastroesofágico

• Lactante que regurgita con buen peso: no se pide nada. Tranquilizar, revisar técnica de alimentación, controlar peso.

Niño vomitador

• Vómito verdoso (bilioso) en el recién nacido → radiografía simple de abdomen de inmediato (doble burbuja: atresia o estenosis duodenal). Preguntar por el color, no "si tiene bilis".
• Estenosis hipertrófica de píloro → ecografía: grosor muscular > 4 mm, diámetro > 12 mm, canal > 16 mm. Sin ecografía: seriada con paso filiforme y "signo de los hombros".
• Choice real (clave Moodle): 25 días, vómitos proyectivos tras la toma, avidez, sin ecografía → radiografía con distensión gástrica = estenosis hipertrófica de píloro.
• Invaginación → ecografía de elección, sensibilidad 98-100 %: anillos concéntricos (diana), seudorriñón. Radiografía simple acierta 40-90 %.
• Palpar entre los episodios: cuadrante inferior derecho vacío, masa en salchichón, tacto rectal con moco sanguinolento.
• Vómito metabólico (constante, apetito conservado, mal progreso): glucemia, amonio, anión restante, tamizaje urinario. Fiebre + hiponatremia + hiperpotasemia → hiperplasia suprarrenal congénita.
• Adolescente deshidratado por vómitos sin causa → descartar cetoacidosis diabética.

Constipación

• Tacto rectal y examen perineal siempre.
• Hirschsprung: radiografía sin aire rectal (Doberti) · colon por enema con cono de transición · manometría sin reflejo rectoanal · diagnóstico: biopsia rectal por succión.

3. Tratamiento

Rehidratación: planes A, B y C

• ⚠️ Choice real: plan B = 50 a 100 mL/kg en 4 horas. Ejemplo de la fórmula: 10 kg al 5 % → 500 mL + pérdidas.
• A las 4 horas: sin deshidratación → plan A · persiste → repetir plan B otras 4 horas agregando alimentos · grave → plan C.
• Prueba de tolerancia oral: 5-10 mL cada 5-10 minutos durante ~2 horas, luego subir.
• La rehidratación es la misma en hipo, iso e hipernatrémica; solo se prolonga en la hipertónica.
• Choices reales: lactante de 3 meses a pecho exclusivo, sin deshidratación → aumentar la frecuencia de la lactancia + suero oral (clave Moodle) · deshidratación moderada (irritable, ojos hundidos, mucosa seca) con vómitos → hidratación oral (los vómitos no la contraindican).

Fracaso de la rehidratación oral y gastroclisis

• Fracaso: negativa o incapacidad para tomar · vómitos persistentes o cuantiosos · excesivo volumen de heces · padres que no pueden hacerla en casa.
• Antes de pinchar: sales de rehidratación oral a débito continuo por sonda nasogástrica (gastroclisis). Solución de 60 mEq/L de sodio. Tan o más efectiva que la endovenosa y con menos efectos adversos.
• Contraindicaciones (las de toda rehidratación oral):
• Deshidratación grave.
• Shock, repercusión hemodinámica, sepsis.
• Alteración de la conciencia.
• Íleo paralítico.
• Sospecha de abdomen quirúrgico.
• Pasa a endovenosa si no tolera la gastroclisis.

Hidratación endovenosa

• El esquema argentino de "hidratación endovenosa rápida" no está en las fuentes. Hay tres, de fuentes distintas:

Después de la expansión (moderada sin compromiso hemodinámico, Meneghello) - Déficit corregido en 6-36 horas según el tipo (la hipertónica, la más lenta), + mantenimiento + pérdidas. - Déficit de volumen = 10 mL/kg × peso × % de déficit ⚠️ (el texto fuente dice "8": error de transcripción; 1 % = 10 mL/kg). - Déficit de sodio = 0,8 mEq × peso × % de déficit. - Mitad en las primeras 8 horas, mitad en las 16 siguientes. - Sodio de la solución: nunca < 75 mEq/L. - Potasio: solo con diuresis asegurada, ≤ 40 mEq/L en la solución. - Mantenimiento: dextrosa al 5 % + 35 mEq de cloruro de sodio + 20 mEq de cloruro de potasio cada 500 mL (mínimo de sodio). En diarrea la hormona antidiurética está alta → más sodio, nunca soluciones hipotónicas (hiponatremia grave). - Pase a la vía oral (plan B) apenas mejoran conciencia y hemodinamia y hay diuresis. "No se justifica usar más soluciones endovenosas que sales de rehidratación oral, ni en un hospital terciario."

Shock hipovolémico

• Choice real (clave Moodle): 6 años en shock por diarrea → solución fisiológica 20 mL/kg en no más de 30 minutos. Bolo = 20 mL/kg.
• Repetir hasta 3 veces si persiste el compromiso. Choice real: bolo de solución salina y luego solución polielectrolítica.
• Sin vía periférica rápida → acceso intraóseo.
• ⚠️ Techo de expansión 60 mL/kg o hasta hepatomegalia o crepitantes; inotrópicos (dopamina hasta 10 µg/kg/min, adrenalina 0,05-0,3 µg/kg/min). Vienen del algoritmo de shock séptico del repaso, no de un protocolo de diarrea; el resumen dice que el material no da dosis de inotrópicos.

Trastornos del sodio y del potasio

• Hipopotasemia: solo la regla del potasio ≤ 40 mEq/L con diuresis. Sin umbrales ni dosis de reposición en las fuentes.
• Acidosis metabólica: solo como signo. Sin fórmula de bicarbonato ni indicación de alcalinizar en las fuentes.

Alimentación

• Realimentación precoz: dieta normal para la edad no más tarde de 4-6 horas (plan A: enseguida; plan B: a las 4 horas). No empeora la diarrea ni genera intolerancia a la lactosa.
• No existe el "reposo gástrico". No dietas astringentes ni bebidas azucaradas: las "dietas para la diarrea" son hipocalóricas e innecesarias.
• Restringir grasas y azúcares simples. Ofrecer sin forzar.
• La lactancia materna no se interrumpe nunca. La fórmula no se diluye.
• No fórmula sin lactosa de entrada (ni soja ni hidrolizada). Solo en diarrea prolongada con intolerancia secundaria o sustancias reductoras en heces.
• Choice real: lactante con dieta variada durante la diarrea → continuar; a mayor ingesta, mayor beneficio nutricional.

Fármacos de la diarrea aguda

Antibióticos (diarrea con sangre)

• Regla: no se usa antibiótico empírico sistemático en la diarrea con sangre (multirresistencia de Shigella + riesgo de síndrome urémico hemolítico). Duración general 3-5 días, no más de 5.
• Claramente indicados: cólera y shigelosis grave.

Dosis (tabla de la guía española de atención primaria)

Síndrome urémico hemolítico

• Internar (puede llegar a insuficiencia renal grave). Sin antibióticos. El manejo específico (diálisis, transfusión) no está en esta unidad: se repasa en Nefrología 2.

Reflujo gastroesofágico

Medidas generales (resuelven la mayoría) - Espesar y fraccionar (el espesante no baja los episodios ácidos, pero mejora el peso). - No acostarlo apenas comió · posición a 30° para dormir. - Pecho a demanda: suspender la lactancia es iatrogénico. - Prono: no en lactantes (muerte súbita); sí sirve > 2 años. - Niño mayor: menos cítricos, chocolate, menta, grasas, cafeína, tabaco.

Fármacos, escalonados 1. Antiácidos (magnesio-aluminio, carbonato de calcio); los de aluminio dan osteopenia, anemia y neurotoxicidad en lactantes → breves. De superficie: alginato, sucralfato. 2. Antagonistas H2: ranitidina, famotidina, cimetidina (cimetidina 20-40 mg/kg/día cada 6 horas, 8-12 semanas, dato de fuente de adultos; sin dosis pediátrica para las otras). 3. Inhibidores de la bomba de protones (los más eficaces): omeprazol 1 mg/kg/día (0,3-3,5), máximo 80 mg/día · lansoprazol 0,73-1,66 mg/kg/día, máximo 30 mg/día. El niño chico puede necesitar 2 tomas por día. 4. Procinéticos: metoclopramida (sin dosis en las fuentes). Cisaprida discontinuada por cardiotoxicidad.

Cirugía (excepción): fundoplicatura de Nissen — refractarios con complicaciones (aspiración, estenosis, Barrett, respiratorio de repetición), daño neurológico con gastrostomía, atresia esofágica operada sintomática.

Niño vomitador

• Vómito agudo: tratar la causa + agua, glucosa y electrolitos.
• Estenosis hipertrófica de píloro → piloromiotomía (curativa).
• Invaginación → reducción con enema neumático (aire) o hidrostático = elección, éxito ~85 %. Con vía venosa, sedoanalgesia y cirujano presente; presión < 108 mmHg con aire (< 120 hidrostático). El paso de aire al íleon certifica la reducción.
• Contraindicado: shock, perforación, peritonitis. Más riesgo con > 48 horas de evolución y en < 3 meses.
• Cirugía: fracaso o reducción incompleta, shock irreductible, necrosis, perforación, cabeza de invaginación, ileoileal.

Constipación

• Dieta + entrenamiento del hábito (horario fijo después de comer, reflejo gastrocólico, 5-15 minutos).
• Desimpactar el fecaloma: enemas de cloruro de sodio 20-30 mL/kg, o polietilenglicol con electrolitos 15-40 mL/kg/h (máximo 2 L/h) hasta líquido claro.
• Mantenimiento: polietilenglicol 3350 sin electrolitos 0,4 a 1 g/kg/día, vía oral · laxante osmótico líquido 1-2 mL/kg/día en 2-3 tomas. Con fecaloma, más de 1 año.
• Hirschsprung: siempre quirúrgico.

Sonda nasogástrica: lista de cotejo (13 pasos, en este orden)

1. Informar a los padres y al niño.
2. Lavado de manos.
3. Guantes descartables.
4. Asegurar la permeabilidad de la sonda.
5. Medir nariz-trago-ombligo (línea media entre xifoides y ombligo) y marcar.
6. Lactante o recién nacido: decúbito dorsal con la cabeza lateralizada · preescolar y escolar: sentado.
7. Introducir suave por la nariz (por la boca en el recién nacido) hasta la marca.
8. Verificar posición: aspirar contenido gástrico o inyectar 4 mL de aire auscultando el epigastrio.
9. Fijar con tela en H (2 bigotes envuelven la sonda, 2 a la piel), sin apoyo sobre las alas de la nariz.
10. Comprobar funcionamiento (como el 8).
11. Descartar materiales.
12. Registrar en la historia clínica.
13. Informar a los padres y al niño.

Prevención

• Barreras primarias (más efectivas): lavado de manos después de defecar y desecho adecuado de pañales. Barreras secundarias (agua limpia, higiene de alimentos): menos.
• Lavado de manos después de defecar y antes de tocar alimentos, con agua, jabón y cepillo de uñas.
• Ambiente: agua lavandina al 1 % en sanitarios, vajilla y ropa.
• Cryptosporidium atraviesa los filtros y resiste la cloración (dosis infectante 10-30 ooquistes): agua de red ≠ sin riesgo.
• Leche materna: se da directa (sin contaminación) y trae macrófagos, lisozima y lactoferrina.
• Brote: identificar modo de transmisión y expuestos de riesgo → eliminar la fuente común → investigación epidemiológica y bromatológica. Síndrome urémico hemolítico: notificar.
• Basura doméstica y agua como derecho: las fuentes casi no los tratan; ir a la bibliografía de la cátedra.

4. Signos de alarma · internar · derivar

Diarrea aguda: derivar a urgencias

• Deshidratación grave.
• Inestabilidad hemodinámica o shock.
• Sospecha de sepsis (aspecto tóxico, gran decaimiento).
• Diarrea inflamatoria grave.
• Vómitos incoercibles.
• Rechazo absoluto de las sales o de los alimentos.
• Sospecha de síndrome urémico hemolítico.
• Dolor abdominal intenso con distensión o abdomen agudo.
• Individualizar (umbral más bajo): < 3 meses, inmunodeficiencia, desnutrición, enfermedad crónica.

Internar y rehidratar por vía endovenosa (protocolo español 2022)

• No puede o no quiere tomar las sales, o vómitos persistentes (antes, probar sonda nasogástrica).
• ⚠️ Deshidratación ≥ 5 % (dato marcado "verificar" en el banco).
• Padres que no pueden hacer la rehidratación en casa.
• Fracaso de la rehidratación oral o contraindicación (sección 3).
• Meneghello: se internan la grave y los vómitos persistentes con fracaso de la vía oral.
• Criterios de alta: no hay listado formal en las fuentes. Lo más cercano: sin deshidratación a las 4 horas, tolera la vía oral, diuresis presente, realimentado.

Pautas de alarma para la familia

• Volver ya si aparece sangre en las deposiciones, palidez marcada, caída franca de la diuresis, decaimiento o vómitos incoercibles (ventana del síndrome urémico hemolítico).
• La familia tiene que poder contar: número de deposiciones, lo que toma, pañales mojados, vómitos.

Shock y deshidratación grave

• Taquicardia + relleno lento + extremidades frías + sensorio alterado = shock aunque la presión sea normal.
• Compromiso del sensorio = deshidratación grave al borde del colapso.

Síndrome urémico hemolítico

• Niño < 5 años con diarrea con sangre que se pone pálido, con petequias, hipertenso u oligúrico → internar, sin antibióticos.
• Sangre en heces sin leucocitos → pensar en Escherichia coli productora de toxina Shiga.

Vómito: banderas rojas (estudiar ya, no es reflujo)

• Bilioso o verdoso (en el recién nacido → radiografía ya).
• Con sangre.
• En proyectil en un lactante de 3-6 semanas → estenosis de píloro.
• Hipertensión endocraneana: vómito matinal progresivo + cefalea + cambio de carácter + trastornos visuales o de la marcha; fontanela tensa en el lactante.
• Abdomen agudo u obstrucción: distensión, mal estado general; en el neonato, sin meconio.
• Metabólico: vómito constante con mal progreso o convulsiones.
• Lactante: mal progreso de peso, apneas o sofocación, llanto inconsolable, desarrollo alterado.
• Vómito que aparece después del 6.º mes o persiste después del año → repensar.

Reflujo: deja de ser fisiológico

• Falla de peso, sangrado, disfagia, compromiso respiratorio, regurgitación diaria después del año.
• Síndrome de Sandifer: arqueo rígido del tronco y opistótonos (diferencial: reacción extrapiramidal por metoclopramida).

Invaginación

• Lactante con llanto intermitente súbito que cede de golpe y entre crisis duerme o está normal → ecografía. Tarde: letargo, vómito bilioso, jalea de grosella, shock.

Constipación orgánica

• Inicio en el primer mes, sin meconio en las primeras 48 horas, vómitos habituales, distensión persistente, compromiso nutricional, falta de respuesta → Hirschsprung.

5. Comparaciones

Diarrea aguda

Mecanismos

• En la práctica se superponen: el mecanismo multifactorial es el más frecuente.

Formas de presentación

Viral frente a bacteriana frente a parasitaria (armado con los datos de las fuentes)

Diarrea con sangre: leucocitos en heces

Deshidratación

• ⚠️ Hipernatremia: > 155 en la tabla de deshidratación, pero el capítulo de trastornos usa > 150 (medidas específicas si > 160).

Composición de las soluciones (mEq/L o mmol/L; osmolaridad en mOsm/L)

• ⚠️ Choice real: sodio de las sales = 75 mEq/L (osmolaridad reducida). La de 60 previene la hipernatremia y la usa Meneghello en diarreas virales y gastroclisis. Sin recomendación argentina en las fuentes.
• No rehidratan: gaseosas, jugos, bebidas deportivas, preparados caseros (poco sodio y potasio, exceso de glucosa, alta osmolaridad).

Gastroclisis frente a endovenosa

Reflujo y niño vomitador

Causas de vómito por edad

Constipación

6. Vacunas y fármacos de la unidad

Vacuna contra rotavirus

Fármacos

7. Trampas de choice

1. ⚠️ Choice real (clave Moodle): deshidratación hipertónica → la clave marcó "afecta fundamentalmente al espacio intravascular". Fisiológicamente pierde más el intracelular (por eso parece menos grave). Si aparece esa opción, es la de la cátedra.
2. Choice real (clave Moodle): "la iso-hipotónica afecta fundamentalmente el intracelular" → Falso (pierde extracelular; en la hipotónica el agua entra a la célula).
3. Choice real: shock por diarrea → solución fisiológica 20 mL/kg en ≤ 30 minutos. No sales, no dextrosa, no esperar laboratorio.
4. Choice real: taquicardia 190 + relleno 4 segundos + pulsos débiles + somnoliento = shock hipovolémico, aunque no den la presión.
5. La hipotensión es tardía (25 % de la volemia); el signo más precoz de shock es la taquicardia.
6. Los vómitos no contraindican la rehidratación oral. Si fracasa: sonda nasogástrica antes que endovenosa.
7. Contraindican la vía oral: grave, shock, sensorio alterado, íleo, abdomen quirúrgico. Los vómitos frecuentes no.
8. Plan A = 10 mL/kg por deposición + 2-5 por vómito. Plan B = 50-100 mL/kg en 4 horas y reevaluar a las 4 horas.
9. Sodio de las sales de osmolaridad reducida = 75 mEq/L, osmolaridad 245. La vieja: 90 y 331.
10. La lactancia no se suspende, la fórmula no se diluye, no hay reposo gástrico, no se pasa a sin lactosa de entrada.
11. La intolerancia a la lactosa es de la diarrea prolongada, no de la aguda.
12. Lactante a pecho exclusivo sin deshidratación → más pecho + suero oral (clave Moodle).
13. Diarrea < 7 días, sin sangre, sin alarma → no se pide nada. Un coprocultivo negativo no se repite.
14. Coprocultivo sí: < 3 meses, brote, sangre con fiebre, > 7 días, todo internado.
15. No antibiótico empírico en la diarrea con sangre. Shigella siempre; Salmonella no typhi no complicada no; Escherichia coli productora de toxina Shiga nunca (precipita el síndrome urémico hemolítico).
16. Campylobacter → eritromicina (no azitromicina, no quinolonas). Ciprofloxacino no en < 18 años salvo beneficio mayor.
17. Sangre sin leucocitos → Escherichia coli productora de toxina Shiga o ameba. Diarrea con sangre + convulsiones → Shigella.
18. Síndrome urémico hemolítico = insuficiencia renal + trombocitopenia + anemia hemolítica; 7,8/100.000 en < 5 años, letalidad 2 %, secuelas 30 %, notificación obligatoria. Vehículos: carne picada mal cocida, leche cruda, persona a persona.
19. Loperamida: contraindicada. Ondansetrón: el único antiemético eficaz. Zinc solo en > 6 meses desnutridos.
20. Hipernatremia: bajar ≤ 0,5 mEq/L por hora (riesgo de edema cerebral). Rehidratación oral igual, pero 8-12 horas.
21. Clinical Dehydration Scale 5-8 = moderada-grave (> 6 %); 1-4 = leve. Relleno capilar > 8 segundos = grave.
22. Reflujo con buen peso → ningún estudio. Prono no en lactantes. Suspender la lactancia es iatrogénico. Inhibidor de la bomba de protones = el más eficaz. Nissen = cirugía.
23. Estenosis de píloro: vómito no bilioso en proyectil a las 3-6 semanas, hambre voraz → ecografía (sin ecografía: radiografía con distensión gástrica) → piloromiotomía.
24. Invaginación: la tríada aparece en < 50 %; diagnóstico con ecografía; tratamiento con enema, contraindicado en shock, perforación o peritonitis.
25. Sonda nasogástrica: contraindicada solo en cáusticos y fístula esófago-traqueal; medir nariz-trago-ombligo; por boca en el recién nacido; 4 mL de aire; fijar en H sin apoyar el ala nasal; apneas → retirar. Vacuna contra rotavirus: si la vomita, no se repite.