UP10 — Recién nacido patológico · lo esencial

Prematurez, bajo peso y retardo de crecimiento intrauterino · dificultad respiratoria (membrana hialina, taquipnea transitoria, aspiración meconial, hipertensión pulmonar persistente, apneas, neumotórax) · reanimación · sepsis y profilaxis del estreptococo del grupo B · asfixia y encefalopatía · infecciones congénitas · ductus y cardiopatías ducto-dependientes · internación y familia · vacunas del prematuro y de la embarazada.

1. Definiciones y cifras

Prematurez y retardo de crecimiento intrauterino

Clasificación del recién nacido

• Edad gestacional × peso para la edad gestacional = 9 categorías (pretérmino pequeño, término adecuado…).
• Toma del peso: en la primera hora de vida, antes de la pérdida de líquido, desnudo, en gramos, balanza calibrada. El peso puede bajar un 10 % los primeros días (fisiológico).
• Curvas oficiales en Argentina: Lejarraga (Libro Verde de la Sociedad Argentina de Pediatría, 2013).
• Olivia (30 semanas, 1.400 g): pretérmino muy temprano + muy bajo peso + adecuado para la edad gestacional.

Retardo de crecimiento intrauterino (RCIU) — alcanza 1 criterio: - Peso fetal estimado o circunferencia abdominal < percentil 3 (solo, ya es diagnóstico). - Peso fetal estimado o circunferencia abdominal < percentil 10 + Doppler patológico (umbilical, cerebral media, ductus venoso). - Caída del carril de crecimiento en ecografías seriadas, sobre todo después de las 32 semanas. - Pequeño para la edad gestacional ≠ retardo: solo el 35-40 % de los pequeños tiene retardo verdadero.

Causas y factores del retardo de crecimiento intrauterino - Causa más común: perfusión uteroplacentaria alterada (grupo placentario). - Gemelaridad: 25-30 % de los retardos. Recurrencia si hubo uno previo: 25 %. - Infecciones: 5-10 % de los retardos → retardo precoz (< 24 semanas), grave y simétrico. Las bacterias no causan retardo. - Tabaco: ↓ 180-300 g (reversible si se deja en la primera mitad del embarazo). Desnutrición materna: ↓ 400-600 g. - Hipótesis de Barker: el retardo asimétrico programa al adulto enfermo (hipertensión, diabetes, enfermedad cardiovascular).

Parto prematuro - Espontáneo (trabajo de parto con membranas íntegras o rotura prematura de membranas): 70-75 %. Indicado o iatrogénico: 25-30 % (preeclampsia grave, retardo severo, desprendimiento de placenta, placenta previa sangrante).

Epidemiología que se pregunta

Patologías del prematuro: definiciones - Hemorragia intraventricular (HIV): nace en la matriz germinal subependimaria. Pico de riesgo a las 28 semanas (riesgo entre las 22 y 32). Papile: I subependimaria · II intraventricular sin dilatación · III con dilatación · IV con extensión al parénquima. Grados III-IV: 5-15 % de mortalidad inmediata. - Leucomalacia periventricular: necrosis isquémica de la sustancia blanca periventricular. Lesión hipóxica más frecuente del pretérmino y mayor predictor de parálisis cerebral (diplejía espástica). - Displasia broncopulmonar: oxígeno ≥ 28 días + evaluación a las 36 semanas posmenstruales. - Retinopatía del prematuro: inmadurez vascular retiniana + fluctuaciones de oxígeno (no solo "exceso de oxígeno"). - Enterocolitis necrotizante: isquemia + colonización anormal + inmadurez + alimentación enteral (sobre todo fórmula). Protege la leche materna. - Osteopenia: el feto acumula el 80 % del calcio y el fósforo en el tercer trimestre. - Anemia del prematuro: fisiológica exagerada (eritrón inmaduro) + iatrogénica por extracciones. No es hemolítica. - Apnea patológica: pausa > 20 segundos, o menor con bradicardia (< 100 por minuto), desaturación o cianosis. Las más frecuentes son las mixtas (50-75 %). Desaparecen a las 36-37 semanas posmenstruales. - Hipoglucemia: el prematuro, el de bajo peso y el retardado tienen dificultad para mantener la glucemia. Un signo inespecífico de hipoglucemia es la hipotermia. Las fuentes no dan un valor de corte. - Edad corregida = edad cronológica − (40 − edad gestacional al nacer). Se usa hasta los 2 años (algunos, 3) para crecimiento y desarrollo.

Dificultad respiratoria

• El síndrome de dificultad respiratoria es un síndrome, no un diagnóstico. Taquipnea > 60 por minuto, tiraje, aleteo, quejido, cianosis.
• Quejido espiratorio: cierre parcial de la glotis en espiración = presión positiva al final de la espiración fisiológica. Indica colapso alveolar.
• Enfermedad de membrana hialina (EMH): déficit de surfactante → la tensión superficial colapsa los alvéolos al final de la espiración (Laplace).
• Pico a las 48-72 horas; mejora desde el tercer día, con la diuresis. Sin signos a las 8 horas → se descarta.
• Mortalidad de la forma grave: 5-10 % (más en < 26 semanas y < 750 g).

• Surfactante natural: 90 % lípidos + 10 % proteínas; la proteína B es esencial. Los comerciales naturales traen las proteínas B y C, no la A ni la D.
• Taquipnea transitoria del recién nacido (TTN): reabsorción incompleta del líquido pulmonar fetal (las catecolaminas del trabajo de parto activan su reabsorción).
• 3,6-5,7/1.000 recién nacidos de término.
• Cesárea electiva sin trabajo de parto: 35,5/1.000 · cesárea con trabajo de parto 12,2 · parto vaginal 5,3. Cesárea ≥ 39 semanas → menos taquipnea.
• Riesgo: cesárea sin trabajo de parto (la primera), varón, asma materna, diabetes materna, macrosomía.
• Síndrome de aspiración meconial (SAM): líquido meconial en 8-25 % de los nacimientos; 5 % de ellos hace el síndrome. Casi exclusivo de término y postérmino. Mecanismos: obstrucción + neumonitis química + inactivación del surfactante + hipertensión pulmonar.
• Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (HPPN): no cae la resistencia pulmonar → cortocircuito derecha-izquierda por foramen oval y ductus. Causa más frecuente: aspiración meconial. Otras: sepsis, membrana hialina grave, hernia diafragmática, asfixia, hipoplasia pulmonar.
• Neumotórax: espontáneo en 1-2 % de los de término; hasta 30 % en pretérminos con membrana hialina ventilados; frecuente en aspiración meconial.

Sepsis

• Sepsis confirmada = cultivo positivo en sitio estéril (sangre, líquido cefalorraquídeo, orina por sonda).
• Precoz ≤ 72 horas (algunos, < 7 días), transmisión vertical. Tardía > 72 horas hasta los 3 meses, horizontal o intrahospitalaria.
• Agentes de la precoz: estreptococo del grupo B (EGB) 40-50 % (media de inicio a las 20 horas) · Escherichia coli 20-30 % · Listeria 2-5 %.
• Agente más frecuente de la tardía intrahospitalaria: estafilococo coagulasa negativo (catéter central, nutrición parenteral con lípidos). Candida: 5-7 % de las tardías en muy bajo peso.
• Estreptococo del grupo B tardío (1 semana a 3 meses) y Listeria tardía (segunda a octava semana) → meningitis.
• ~25 % de las sepsis tienen meningitis simultánea. Estreptococo del grupo B + Escherichia coli = 2/3 de las meningitis.

• Factores de riesgo maternos: estreptococo del grupo B positivo, hijo previo con enfermedad invasiva, bacteriuria por estreptococo del grupo B, rotura de membranas ≥ 18 horas, corioamnionitis, fiebre intraparto ≥ 38 °C, parto < 37 semanas.
• Corioamnionitis: fiebre ≥ 38 °C + leucocitosis materna + taquicardia fetal + dolor uterino + líquido fétido.

Asfixia

• Definición operacional (Academia Americana de Pediatría y Colegio Americano de Obstetras):
• pH de arteria umbilical < 7,00 (acidosis metabólica o mixta).
• Apgar 0-3 por más de 5 minutos.
• Compromiso neurológico (encefalopatía).
• Falla multiorgánica.
• Incidencia según el corte: pH ≤ 7,20 → 5-20 % · ≤ 7,10 → 2-8 % · ≤ 7,00 → 0,3 %. Encefalopatía grave: 2-4/1.000.
• Reflejo de buceo: preserva cerebro, corazón y suprarrenales; sacrifica riñón e intestino.
• Compromiso de órganos (serie de 42): encefalopatía 59 % · riñón 38 % (el más afectado después del sistema nervioso) · cardiovascular 28 % · pulmón 21 % · digestivo 12 % · hematológico 10 %.
• Riñón: oliguria < 1 mL/kg/h, creatinina > 1,2 mg/dL, necrosis tubular aguda.
• Alteración de laboratorio más frecuente: hipocalcemia. Hiponatremia con oliguria → secreción inadecuada de hormona antidiurética.
• Segunda falla energética: en la reperfusión, 4-6 horas después; puede matar más neuronas que el evento inicial. El intervalo es la ventana terapéutica.
• Encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI): clínica en las primeras 24 horas, máxima entre las 12 y 24 horas. Perímetro cefálico < percentil 3 al nacer → daño previo al parto.
• Patrón de lesión: pretérmino → leucomalacia periventricular; término → parasagital y ganglios basales (status marmoratus).
• Mortalidad de la encefalopatía grave: 50-75 %, casi siempre en el primer mes, por falla multiorgánica.
• Monitoreo fetal: desaceleración tardía = compromiso; temprana = vagal; variable = puede ser normal.

Infecciones congénitas (TORCH)

• T toxoplasmosis · O otros (sífilis, virus de la inmunodeficiencia humana, hepatitis B y C, varicela, parvovirus B19, Listeria, Zika, Chagas, enterovirus) · R rubéola · C citomegalovirus, la más frecuente · H herpes simple.
• Producen retardo precoz, simétrico y grave. El citomegalovirus es el que más se asocia a retardo.
• Cuadro común: retardo, microcefalia, hepatoesplenomegalia con ictericia, petequias y púrpura ("muffin de arándanos" = eritropoyesis dérmica), calcificaciones cerebrales, coriorretinitis, cataratas, sordera neurosensorial, cardiopatía.

Ductus y cardiopatías

• Por qué el ductus no cierra en el pretérmino: hipoxemia por la membrana hialina + prostaglandina E₂ elevada + músculo ductal inmaduro, poco sensible al oxígeno.
• Cardiopatía congénita crítica ducto-dependiente: la sobrevida depende del ductus abierto. Si cierra → muerte en horas o días.

2. Diagnóstico

Prematurez y retardo de crecimiento intrauterino

• Patrón de oro de la edad gestacional: fecha de última menstruación o ecografía precoz. Los métodos posnatales tienen un margen de ± 2 semanas.

• El tono pasivo estima mejor la edad gestacional que el tono activo.

Características físicas: pretérmino frente a término

Características neurológicas (Ballard)

Tamizajes del prematuro

• Osteopenia: fosfatasa alcalina, calcio, fósforo y radiografía si hay duda. No se pide densitometría.
• Enterocolitis necrotizante: radiografía de abdomen → neumatosis intestinal (patognomónica) → gas portal → aire libre.

Dificultad respiratoria

• En todo síndrome de dificultad respiratoria: radiografía de tórax + gases + saturación pre y posductal + hemograma, proteína C reactiva y hemocultivo + glucemia.
• Regla práctica: pretérmino con dificultad precoz → membrana hialina · término por cesárea programada → taquipnea transitoria · líquido meconial → aspiración meconial hasta excluirla.
• Radiografías: ver la tabla de la sección 5. Membrana hialina grado IV = pulmón blanco.
• Taquipnea transitoria: diafragmas aplanados, líquido en cisuras, gases sin hipoxemia, hipercapnia ni acidosis importantes. Es diagnóstico de exclusión.
• Hipertensión pulmonar persistente: saturación preductal − posductal ≥ 10 % (mano derecha > pie) + hipoxemia lábil + ecocardiograma.
• Neumotórax: transiluminación (el hemitórax afectado brilla más) → radiografía con rayo horizontal.
• Prueba de hiperoxia (oxígeno al 100 % por 10 min, gas arterial preductal):

Silverman-Andersen (cada ítem 0-2; más puntaje = peor)

• 0 sin dificultad · 1-3 leve · 4-6 moderada · 7-10 severa. No incluye la frecuencia respiratoria. No reemplaza gases ni saturometría.

Apgar (al 1 y 5 minutos en todo recién nacido; si hace falta, cada 5 minutos hasta los 20)

• 7-10 normal · 4-6 depresión moderada · < 4 depresión grave. Al minuto: cómo toleró el parto; a los 5: cómo se adapta. No diagnostica asfixia ni predice pronóstico neurológico.

Saturación preductal objetivo (mano derecha; evitar la hiperoxia)

Sepsis

• Sospecha: clínica compatible, o ≥ 1 factor de riesgo materno mayor, o evolución desfavorable sin explicación.
• Hemocultivo (≥ 1 mL; en el pretérmino 0,5-1 mL) siempre antes del antibiótico. Rinde 50-75 %.
• Hemograma: índice de neutrófilos inmaduros/totales > 0,2, neutropenia (< 1.500 en término, < 1.000 en pretérmino), leucopenia < 5.000, plaquetas < 100.000 (tardío). Leucocitosis > 30.000 es inespecífica. Un hemograma normal no descarta.
• Proteína C reactiva: sube en 6-12 horas; vale seriada. Dos valores < 10 mg/L → alto valor predictivo negativo. Procalcitonina: sube a las 4-6 horas; ≥ 0,5-2 ng/mL sugiere bacteriana.
• Cultivos de piel, faringe, nariz o recto: colonización, no infección.
• Punción lumbar: sepsis confirmada, hemocultivo positivo, convulsiones, signos focales, fontanela abombada, apneas sin causa. Diferirla si hay inestabilidad o coagulopatía; repetirla a las 24-36 horas del antibiótico.

• Cribado del estreptococo del grupo B: hisopado vaginal + rectal a las 35-37 semanas; repetir si no parió en 5 semanas.

Asfixia

• Gases de cordón: la arteria umbilical refleja el estado del feto; la vena, la transferencia placentaria.
• Laboratorio: glucemia, calcemia, sodio, creatinina, transaminasas, coagulograma.
• Sarnat clínico + electroencefalograma (de normal a isopotencial).
• Ecografía cerebral temprana: puede ser normal; sirve para descartar daño previo. Doppler con índice alterado → mal pronóstico.
• Resonancia magnética con difusión: estudio de elección. Resonancia normal → neurodesarrollo habitualmente normal.
• Temblor o convulsión (conocimiento general): el temblor cede al sujetar el miembro y no tiene signos oculares ni autonómicos. Primero: glucemia y calcemia, y descartar sepsis.

Infecciones congénitas (TORCH)

• El estreptococo del grupo B no es del grupo TORCH, pero se busca en el mismo control (35-37 semanas).

Ductus y cardiopatías

• Ductus arterioso permeable (DAP): ecocardiograma Doppler (diámetro, dirección del flujo, repercusión). Ecocardiograma de rutina al segundo-tercer día: en el muy prematuro puede ser silente.
• Signos de ductus significativo: soplo sistólico o continuo subclavicular izquierdo, pulsos saltones, precordio hiperdinámico, presión diferencial > 25 mmHg, hepatomegalia, oliguria, apneas, vuelve a necesitar más oxígeno.
• Sospechar cardiopatía crítica: cianosis sin respuesta al oxígeno al 100 %, soplo desde el primer día, pulsos femorales débiles (coartación, interrupción del arco), diferencia pre-posductal > 5-10 %, acidosis metabólica con buena ventilación, hígado > 3 cm con taquicardia y galope.

3. Tratamiento

Prematurez y retardo de crecimiento intrauterino

Prevención en la amenaza de parto pretérmino - Progesterona vaginal si cuello corto · cerclaje si incompetencia · tocólisis para ganar tiempo para los corticoides. - Betametasona 12 mg intramuscular, 2 dosis separadas por 24 horas (primera elección en Argentina) o dexametasona 6 mg intramuscular, 4 dosis cada 12 horas, entre las 24 y 34 semanas (algunos consensos: desde 23 y hasta 36+6). - Efecto máximo desde las 24 horas hasta 7 días después de la última dosis. - Rescate: un segundo curso si pasaron > 2-3 semanas. Máximo 2 cursos (más cursos: menor perímetro cefálico y alteración del neurodesarrollo). - Efectos: membrana hialina 60 → 30 % en < 30 semanas y 25 → 10 % entre 30 y 34 · hemorragia intraventricular ↓ ~50 % · enterocolitis ↓ ~50 % · mortalidad ↓ ~30 %. No previenen la sepsis. - Sulfato de magnesio a la madre: neuroprotección fetal si el parto es inminente < 32 semanas. - Profilaxis antibiótica intraparto si hay indicación por estreptococo del grupo B. No se dan antibióticos de rutina a todo prematuro. - Nacer en un centro de complejidad adecuada (mejor el traslado materno que el neonatal).

Sala de partos y primeras horas - Primera prioridad: termorregulación. < 28 semanas: bolsa de polietileno + gorro. Temperatura 36,5-37,5 °C. Incubadora con humedad 60-80 % en < 1.000 g. - Ligadura tardía del cordón (30-60 segundos si está vigoroso): menos anemia y menos hemorragia intraventricular. - Líquidos iniciales: 60-80 mL/kg/día (> 1.500 g) · 80-100 (muy bajo peso) · ≥ 120 (extremo bajo peso). Glucosa 4-6 mg/kg/min. Las sobrecargas de volumen favorecen ductus, enterocolitis y displasia. - Glucemia seriada (riesgo de hipo e hiperglucemia).

Patologías del prematuro: momento, clínica y manejo

• Enterocolitis, estadios de Bell: I sospecha (distensión, residuos, apneas) · II definitiva (sangre en heces, neumatosis, plaquetopenia, acidosis) · III avanzada (shock, perforación con aire libre, coagulación intravascular diseminada).

Nutrición - Leche materna siempre primero: ↓ enterocolitis y sepsis tardía. - Muy bajo peso: fortificar la leche (proteínas, calcio, fósforo, sodio) porque sola no alcanza después de las 2-4 semanas. - Extremo bajo peso: nutrición parenteral + alimentación trófica precoz (1-2 mL/kg/h de leche materna a las 12-24 horas).

Criterios de alta del pretérmino 1. Peso 1.800-2.000 g. 2. Edad posmenstrual ≥ 34-35 semanas (no se esperan las 40). 3. Enfermedades agudas resueltas. 4. Regula la temperatura en cuna. 5. Succión-deglución coordinadas (todo por boca). 6. Curva de peso en ascenso ≥ 3 días. 7. Sin apneas por 72 horas. 8. Familia capacitada (alimentación, signos de alarma).

Seguimiento - Hierro 2-4 mg/kg/día por boca desde las 6-8 semanas hasta el año ⚠️ (en la ficha de anemia de la unidad 11, Sociedad Argentina de Pediatría 2017: pretérmino de 1.500-2.000 g, 2 mg/kg/día de 1 a 18 meses; < 750 g, 5-6 mg/kg/día). Vitamina D 400-800 UI/día por boca. - Consultorio de seguimiento multidisciplinario (oftalmología, audición, neurodesarrollo, nutrición, trabajo social).

Dificultad respiratoria

Membrana hialina, 5 pilares: corticoides prenatales · presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) precoz desde la sala de partos si hay quejido · soporte ventilatorio escalonado · surfactante · ampicilina + gentamicina hasta tener hemocultivos a las 48-72 horas (no se distingue de la sepsis precoz).

Presión positiva continua en la vía aérea - 5-7 cmH₂O (hasta 8-10 en casos elegidos), flujo 4-8 L/min, oxígeno para saturación 90-95 %. - Mantiene abiertos los alvéolos, ↓ trabajo respiratorio y estimula el surfactante propio.

Surfactante - Terapéutico (paradigma actual): fracción inspirada de oxígeno > 30-40 %, falla de la presión positiva continua, membrana hialina moderada-grave clínica o radiológica. Profiláctico (cada vez menos): < 26-28 semanas sin corticoides o que se intuban al nacer. - 100-200 mg/kg intratraqueal (poractant alfa 200 mg/kg, porcino, más fosfolípidos; beractant 100 mg/kg, bovino); repetir cada 6-12 horas, máximo 2-3 dosis. - Técnicas: intubación con ventilación · intubación-surfactante-extubación inmediata a presión positiva continua (INSURE) · catéter fino sin intubar, con el bebé respirando (LISA), tendencia actual. - Naturales > sintéticos: oxigenan más rápido, menos mortalidad y menos neumotórax. - Adversos: desaturación transitoria (el más frecuente), bradicardia, hemorragia pulmonar, neumotórax.

Ventilación mecánica invasiva si: pH < 7,20 · presión arterial de dióxido de carbono ≥ 60 mmHg · saturación < 90 % con presión positiva continua · fracción inspirada de oxígeno > 40-50 % sostenida · apnea persistente.

• Parámetros iniciales: presión pico 18-22 cmH₂O, presión al final de la espiración 5-6 cmH₂O, frecuencia 40-60 por minuto.
• Ventilación gentil: hipercapnia permisiva (45-55 mmHg), saturación 90-94 % en prematuros, volumen corriente 4-6 mL/kg, extubar pronto.
• Complicaciones: fugas aéreas, toxicidad del oxígeno (retinopatía, displasia), infección.

Taquipnea transitoria - Soporte: ambiente térmico neutro, monitoreo, oxígeno si saturación < 88-92 % (fracción inspirada de oxígeno < 40 %), presión positiva continua si es moderada, control de glucemia, no dar por boca si la taquipnea es marcada. - No de rutina: diuréticos, salbutamol, adrenalina nebulizada, antibióticos (solo si se sospecha infección). - Se resuelve en 24-72 horas. Sin secuelas.

Aspiración meconial - Vigoroso → cuidados habituales, sin aspiración traqueal. - No vigoroso (apnea, hipotonía, frecuencia cardíaca < 100) → aspirar bajo laringoscopia antes de ventilar. - Terapia intensiva: oxígeno, presión positiva continua o ventilación, surfactante si moderada-grave, óxido nítrico si hay hipertensión pulmonar, antibióticos hasta descartar infección.

Hipertensión pulmonar persistente - Oxígeno titulado a 92-97 % · sedoanalgesia · presión arterial media > 50-55 mmHg · surfactante si hay enfermedad del parénquima. - Óxido nítrico inhalado 20 ppm (vasodilatador pulmonar selectivo; mejora la oxigenación en > 60 %). Último recurso: oxigenación por membrana extracorpórea.

Neumotórax: pequeño → observar + oxígeno al 100 % · sintomático → punción (segundo espacio intercostal, línea medioclavicular) o tubo pleural · a tensión → punción con aguja inmediata, sin esperar la radiografía.

Reanimación neonatal - ~10 % necesita ventilación a presión positiva; 1-2 %, compresiones; medicación, rara vez. - Preguntas al nacer: ¿de término? ¿buen tono? ¿respira o llora? Si todo es sí → con la madre (piel a piel, ligadura tardía, secar). - Pasos iniciales (30 segundos): calentar · posicionar (cuello neutro) · aspirar boca y nariz solo si hay obstrucción · secar y estimular. - Ventilación a presión positiva si frecuencia cardíaca < 100, apnea o boqueo: frecuencia 40-60 por minuto, presión pico 20-25 cmH₂O, presión al final de la espiración 5 cmH₂O, oxígeno 21 % en el de término y 21-30 % en el pretérmino. - Compresiones si frecuencia cardíaca < 60 después de 30 segundos de ventilación efectiva: intubar, 3 compresiones : 1 ventilación (90 + 30 por minuto), técnica de los pulgares, oxígeno al 100 %. - Si sigue < 60 tras 30-60 segundos de compresiones → adrenalina 1:10.000, 0,01-0,03 mg/kg endovenosa por vena umbilical, cada 3-5 min (endotraqueal 0,05-0,1 mg/kg, menos eficaz); pensar en hipovolemia (solución fisiológica 10 mL/kg endovenosa) y neumotórax. - Tubo endotraqueal: 2,5 si < 1.000 g · 3 si 1.000-2.000 g; fijación a 7 cm para 28-33 semanas.

Apneas - Estimulación táctil · monitoreo continuo en todo < 34 semanas · tratar la causa · posición lateral, cuello neutro · presión positiva continua si son obstructivas o mixtas · ventilación no invasiva si son refractarias. - Citrato de cafeína: 20 mg/kg de carga + 5-10 mg/kg/día de mantenimiento, endovenosa o por boca, hasta que ceden (36-37 semanas posmenstruales). Más segura y eficaz que la teofilina; ↓ apneas, facilita la extubación y ↓ displasia broncopulmonar.

Sepsis

Recién nacido asintomático con factores de riesgo

Antibióticos empíricos - Precoz: ampicilina 150 mg/kg por dosis, endovenosa, cada 12 horas ⚠️ (Sociedad Argentina de Pediatría: 50 mg/kg por dosis cada 6-8 horas) + gentamicina 4 mg/kg por dosis, endovenosa, cada 24 horas (rango 4-7, según edad gestacional y peso). Cubre estreptococo del grupo B, Listeria, enterococo y enterobacterias. - Con meningitis: ampicilina 300 mg/kg/día endovenosa (dosis doble) o penicilina G 400.000-500.000 UI/kg/día endovenosa + cefotaxima 50 mg/kg por dosis, endovenosa, cada 8-12 horas. - Escherichia coli resistente → cefotaxima en lugar de gentamicina · foco cutáneo (estafilococo) → oxacilina o vancomicina · Pseudomonas → ceftazidima + aminoglucósido. - Tardía intrahospitalaria: vancomicina 10-15 mg/kg por dosis, endovenosa, cada 6-12 horas + amikacina 15 mg/kg, endovenosa, cada 24 horas (o gentamicina, o cefalosporina de tercera si se sospecha meningitis). Multirresistente o cefalosporina previa → meropenem. Sospecha de hongos → anfotericina B. - Listeria confirmada: ampicilina (± aminoglucósido los primeros 3-5 días). Las cefalosporinas no la cubren.

• Shock: solución fisiológica 10-20 mL/kg endovenosa; si no responde, dopamina 5-15 µg/kg/min endovenosa.

Profilaxis antibiótica intraparto (PAIP) - Indicaciones: - Cultivo vaginal-rectal positivo en este embarazo. - Hijo previo con enfermedad invasiva por estreptococo del grupo B. - Bacteriuria por estreptococo del grupo B en este embarazo. - Cultivo desconocido + parto < 37 semanas, rotura ≥ 18 horas o fiebre ≥ 38 °C. - No se indica: cesárea programada sin trabajo de parto y con membranas íntegras, aunque la madre sea positiva.

• Adecuada = ≥ 2 dosis con intervalo ≥ 4 horas antes del parto.
• Solo previene la sepsis precoz; no cambia la tardía.

Prevenir la sepsis tardía: lavado de manos, cuidado y retiro precoz de catéteres, leche materna precoz, limitar antibióticos de amplio espectro (favorecen la candidiasis).

Asfixia

• Objetivo: prevenir el daño neuronal secundario.
• Hipotermia terapéutica:
• Para encefalopatía moderada o grave.
• Solo ≥ 35-36 semanas (conocimiento general).
• Empezar antes de las 6 horas.
• 32-34 °C ⚠️ (protocolo actual: corporal total a 33,5 °C) durante 72 horas (Meneghello: "24 a 72 horas"), recalentar lento (~0,5 °C por hora).
• ↓ mortalidad y secuelas a los 18-24 meses.
• Glucemia en rango (la hipo y la hiper empeoran la encefalopatía). Corregir la hipocalcemia (convulsiones y depresión miocárdica). No bloqueantes cálcicos.
• Expansiones con cautela: el hiperflujo en zonas isquémicas favorece la hemorragia intraventricular en el prematuro.
• Vigilar edema cerebral y tratar las convulsiones. Las fuentes no dan la dosis del fenobarbital.
• Prematuro asfixiado: no se enfría. Al revés, hay que evitar la hipotermia.

Infecciones congénitas (TORCH)

• Herpes neonatal: aciclovir endovenoso (la fuente no da dosis ni duración).
• Hepatitis B: vacuna + gammaglobulina específica (ver sección 6).
• Rubéola: no se vacuna en el embarazo; puérpera no inmune → triple viral después del parto.
• Sin datos en las fuentes del tratamiento de sífilis, toxoplasmosis, citomegalovirus ni Chagas congénito.

Ductus y cardiopatías

Cierre del ductus (siempre con ecocardiograma previo)

Sospecha de cardiopatía ducto-dependiente 1. Ecocardiograma urgente. 2. Prostaglandina E₁ endovenosa en infusión continua 0,05-0,1 µg/kg/min hasta la cirugía. 3. Soporte ventilatorio y hemodinámico. 4. Derivar a cirugía cardíaca pediátrica. 5. Nunca indometacina ni ibuprofeno sin descartarla. - Transposición: prostaglandina E₁ + atrioseptostomía de Rashkind + corrección arterial precoz. Hipoplasia de ventrículo izquierdo: cirugía de Norwood en 3 etapas o trasplante (si no, 100 % de mortalidad).

Internación y familia

• Cuidado centrado en la familia: padres presentes, en forma íntima, desde la primera hora y toda la internación.
• Contacto piel a piel cuando está estable: regula temperatura y glucemia, llora menos.
• Extracción de leche: fresca mejor que congelada; en el prematuro, la del final de la mamada (más grasa).
• Habitación conjunta o cercanía: más lactancia, madres más seguras. Abandonos de 33 a 1 por 10.000 (Tailandia).

4. Signos de alarma · internar · derivar

Prematurez y retardo de crecimiento intrauterino

• Internación en terapia intensiva neonatal: muy bajo peso, dificultad respiratoria, temblores o convulsiones. Olivia se interna (30 semanas, 1.400 g, quejido).
• Hemorragia intraventricular grave (días 3-5): bebé estable que se cae de golpe, ↓ hematocrito, fontanela tensa, convulsiones sutiles (chupeteo, pedaleo) → ecografía transfontanelar urgente.
• Enterocolitis: bebé estable que rechaza tomas, distendido, con residuos biliosos → nada por boca + antibióticos + radiografía + avisar al cirujano (puede volverse quirúrgica en 6-12 horas).
• Hipotermia en un prematuro: pensar también en hipoglucemia y sepsis.
• Derivar el embarazo, no al bebé: parto pretérmino en centro de alta complejidad. Si hay que trasladar al recién nacido, estabilizado y dentro de una red regionalizada.

Dificultad respiratoria

• Neumotórax a tensión: deterioro súbito, cianosis, bradicardia, hipotensión, hipoventilación de un lado, choque de punta desplazado → punción inmediata.
• Extremo bajo peso: menos retracciones (músculos débiles) → pasa directo a hipoventilación y apnea.
• Cianosis desproporcionada a la radiografía, lábil, con diferencia pre-posductal → hipertensión pulmonar.
• Membrana hialina que empeora después de haberse estabilizado → infección o ductus.

Sepsis

• Tríada: hipotermia + letargia + rechazo del alimento.
• Hipotermia más frecuente que fiebre.
• Apnea súbita en un pretérmino estable = sepsis tardía hasta demostrar lo contrario.
• Otros: relleno capilar > 3 segundos, hipotensión, oliguria, residuos biliosos, petequias, ictericia ≥ 24 horas, escleredema (grave), ectima gangrenoso (Pseudomonas).
• Meningitis: rigidez de nuca y fontanela abombada son la excepción; predominan inestabilidad térmica, letargia, rechazo.
• Meconio en un pretérmino < 32 semanas con sepsis, pústulas y hepatomegalia → Listeria (granulomatosis infantiséptica).

Asfixia

• Convulsiones en las primeras 24 horas → encefalopatía, pero antes medir glucemia y calcemia.
• Candidato a hipotermia (≥ 35-36 semanas, encefalopatía moderada o grave) → derivar a un centro que enfríe antes de las 6 horas.
• Oliguria < 1 mL/kg/h o hiponatremia → riñón o secreción inadecuada de hormona antidiurética.

Infecciones congénitas (TORCH)

• Recién nacido con retardo simétrico + microcefalia + hepatoesplenomegalia + petequias + calcificaciones → estudiar infecciones congénitas.
• Vesículas en un recién nacido con sepsis o convulsiones → herpes → aciclovir endovenoso ya.

Ductus y cardiopatías

• Cianosis con radiografía limpia y presión arterial de oxígeno < 100 tras oxígeno al 100 % → prostaglandina E₁ + ecocardiograma urgente + derivar a cirugía cardíaca.
• Pulsos femorales débiles o acidosis con buena ventilación → cardiopatía con flujo sistémico ducto-dependiente (hipoplasia izquierda, coartación crítica).

Internación y familia

• Responder la pregunta con la verdad: "Sí, va a ir a Neonatología", con palabras simples y el porqué.
• No adelantar pronósticos sin datos (no decir "asfixia" ni "daño cerebral" sin gases, evolución ni ecografía).
• Malas noticias: lugar privado, ambos padres, sin tecnicismos, verdad gradual, sin falsas certezas, chequear qué entendieron, dejar abierta la puerta.
• Fallecimiento: tiempo a solas con el hijo en un lugar acogedor, reunión posterior. Acompañar también al equipo.
• Normalizar: el amor no siempre es instantáneo; es esperable sentir miedo, culpa o extrañeza ante la incubadora.

5. Comparaciones

Prematurez y retardo de crecimiento intrauterino

• Feto que va por el percentil 70 y cae al 20 → adecuado para la edad gestacional con retardo.

Dificultad respiratoria

Sepsis

Asfixia

Infecciones congénitas (TORCH)

• Tríadas: Sabin = toxoplasmosis · Gregg = rubéola · Hutchinson = sífilis tardía.

Ductus y cardiopatías

El círculo vicioso membrana hialina-ductus

Días 3-5 con apneas y deterioro: ¿qué es?

6. Vacunas y fármacos de la unidad

Prematurez y retardo de crecimiento intrauterino

Vacunas del prematuro

• Vacuna + gammaglobulina previenen la transmisión de hepatitis B en ~95 %; vacuna sola 75 %; gammaglobulina sola 71 %.

Anticuerpo contra el virus sincicial respiratorio - Palivizumab 15 mg/kg intramuscular, una vez por mes, durante la temporada (otoño-invierno). Nirsevimab: dosis única por temporada, incorporación progresiva.

• ⚠️ El resumen de la unidad da otro esquema: < 28 semanas hasta 12 meses · 29-32 semanas hasta 6 meses · displasia hasta los 2 años. Para el choice, la tabla de arriba.
• Prematuro de 35 semanas, 2.400 g, sano → sin indicación.

Embarazo y puerperio

• Embarazada a las 37 semanas sin vacuna contra el virus sincicial → ya no se aplica; se protege al bebé con el anticuerpo según criterios.
• Estrategia capullo: vacunar a convivientes y cuidadores del lactante < 6 meses, donde ocurren casi todas las muertes por tos convulsa.
• Personal de salud que atiende menores de 12 meses: triple bacteriana acelular cada 5 años.

Sepsis

• Las dosis completas están en la sección 3. Acá, lo que se pregunta del fármaco.
• Ampicilina + gentamicina: cubren estreptococo del grupo B, Listeria, enterococo y enterobacterias. ⚠️ Ampicilina de la cátedra 150 mg/kg cada 12 horas (Sociedad Argentina de Pediatría: 50 mg/kg cada 6-8 horas).
• Cefotaxima, nunca ceftriaxona en el recién nacido: la ceftriaxona desplaza la bilirrubina de la albúmina (kernicterus). Lo mismo sulfas y salicilatos.
• Las cefalosporinas no cubren Listeria ni enterococo y seleccionan resistencia y candidiasis.
• Aminoglucósidos: una dosis diaria (dependen de la concentración); no llegan bien al sistema nervioso; con vancomicina se suma la nefrotoxicidad.
• Penicilina G es la primera elección de la profilaxis intraparto; ampicilina la alternativa.

Dificultad respiratoria

• Betametasona primera elección; la dexametasona es la alternativa. Máximo 2 cursos.
• Sulfato de magnesio = neuroprotección; la betametasona = maduración pulmonar. La fuente no da dosis del magnesio.
• Surfactante natural (poractant 200 mg/kg, beractant 100 mg/kg) > sintético.
• Cafeína > teofilina. Óxido nítrico = vasodilatador pulmonar selectivo.

Ductus y cardiopatías

• Indometacina e ibuprofeno inhiben la ciclooxigenasa (↓ prostaglandina E₂). El ibuprofeno tiene menos toxicidad renal y mesentérica. Contraindicados en la cardiopatía ducto-dependiente.
• Prostaglandina E₁ hace lo contrario: mantiene abierto el ductus.

7. Trampas de choice

1. ⚠️ Choice real (clave Moodle): término por cesárea que mejora con oxígeno en 24 horas → la clave marcó hipertensión pulmonar persistente (la taquipnea transitoria no estaba entre las opciones; si aparece, es la mejor).
2. Choice real: 36 semanas, taquipnea con líquido en cisuras → taquipnea transitoria → oxígeno + laboratorio y cultivos + observación. No van surfactante ni antibiótico directo.
3. Choice real: membrana hialina = anormalidad del surfactante; la tensión superficial colapsa los alvéolos.
4. Pequeño para la edad gestacional ≠ retardo. Un feto que cae del percentil 70 al 20 es adecuado con retardo. "Todo pequeño tiene retardo" es falso.
5. Capurro no sirve en pretérminos ni con desnutrición fetal → Ballard (antes de las 12 horas si < 26 semanas).
6. La postura en flexión de los 4 miembros es del término, no del pretérmino.
7. Las bacterias no causan retardo; las infecciones congénitas sí (precoz y simétrico).
8. El Apgar solo no diagnostica asfixia. Lo deprimen la prematurez y los narcóticos maternos. El líquido meconial no es criterio de asfixia.
9. Silverman: más puntaje = peor, al revés que el Apgar. No incluye la frecuencia respiratoria.
10. Hipotermia terapéutica solo ≥ 35-36 semanas y encefalopatía moderada o grave. Un prematuro de 30 semanas no es candidato.
11. Sarnat I = "todo aumentado" (hiperalerta, midriasis, < 24 horas, pronóstico normal). II = letargia, miosis, convulsiones. III = todo apagado.
12. Hemograma normal no descarta sepsis. Cultivos de piel o faringe = colonización.
13. Hipotermia > fiebre en la sepsis neonatal.
14. Meconio en un pretérmino con pústulas y hepatomegalia → Listeria → ampicilina sí o sí.
15. Cesárea programada sin trabajo de parto y con membranas íntegras → sin profilaxis, aunque la madre sea positiva.
16. Cultivo desconocido + parto a las 35 semanas → sí profilaxis (parto pretérmino).
17. Los corticoides prenatales no reducen la sepsis; sí membrana hialina, hemorragia, enterocolitis y mortalidad. No se repiten semanalmente.
18. Bebé asintomático de madre positiva con profilaxis adecuada → observar 36-48 horas, sin antibiótico.
19. Ecocardiograma antes de dar indometacina o ibuprofeno: si es ducto-dependiente, cerrarlo mata.
20. El ductus se cierra primero con fármacos, no con cirugía.
21. BCG a un prematuro de 1.600 g al alta → no (≥ 2.000 g). El resto del calendario no se difiere ni se corrige.
22. Retinopatía: no es "solo exceso de oxígeno"; son las fluctuaciones + inmadurez. Primer fondo de ojo a las 4-6 semanas de vida.
23. No se exigen 40 semanas para el alta: alcanza con 34-35 y 1.800-2.000 g.
24. La anemia del prematuro no es hemolítica (fisiológica exagerada + extracciones).
25. Calcificaciones periventriculares = citomegalovirus; dispersas = toxoplasmosis. Triple viral contraindicada en el embarazo pero sí en la puérpera que amamanta. Triple bacteriana acelular en cada embarazo, aunque la última haya sido hace 14 meses.